Тактику определяют тип опухоли, стадия и молекулярный профиль. План может начинаться с операции, с лекарственной терапии перед операцией или с химиолучевого лечения без хирургического этапа. За последние два года иммунотерапия и таргетные препараты, применявшиеся при IV стадии, вошли в схемы лечения операбельных и местнораспространённых опухолей, а при мелкоклеточном раке появились новые варианты второй линии.
Содержание
Проявления и диагностика · Немелкоклеточный рак · Мелкоклеточный рак · Что изменилось · Хадасса
Проявления и диагностика
Симптомы
На ранних стадиях жалобы часто отсутствуют. Когда они появляются, они неспецифичны: новый или затянувшийся кашель, кровь в мокроте, одышка, боль в грудной клетке, охриплость, потеря веса. Каждый из этих признаков по отдельности гораздо чаще вызван не опухолью. Заметная часть опухолей сегодня обнаруживается случайно — на компьютерной томографии, выполненной по другому поводу, поэтому существует отдельное направление наблюдения за лёгочными узелками: большинство узелков доброкачественные, и задача обследования — отделить требующие биопсии от тех, за которыми достаточно наблюдения по интервалам
Верификация
Ткань опухоли получают при бронхоскопии, биопсии под контролем КТ, пункции плевральной полости или при хирургическом вмешательстве; способ выбирается по расположению очага. Иммуногистохимия уточняет подтип. Объём материала имеет практическое значение: его должно хватить и на морфологию, и на молекулярное исследование, повторная биопсия отодвигает начало лечения на недели
Стадирование
Стадирование включает КТ грудной клетки и верхних отделов брюшной полости; при потенциально радикальном лечении широко используется ПЭТ-КТ. Необходимость МРТ головного мозга зависит от стадии и клинической ситуации: при местнораспространённой и метастатической болезни исследование имеет особенно важное значение. Отдельная задача — состояние лимфоузлов средостения: от него зависит, обсуждается ли операция. Эндобронхиальное ультразвуковое исследование (EBUS) позволяет взять материал из этих узлов иглой через бронхоскоп и во многих случаях избежать диагностического хирургического вмешательства
Молекулярный профиль
При распространённом неплоскоклеточном раке выполняется секвенирование по расширенной панели генов, а не проверка одной-двух мутаций по очереди. Отдельно определяется экспрессия PD-L1: это белковый маркёр, по которому отбирают кандидатов на иммунотерапию. При дефиците ткани используется анализ опухолевой ДНК в крови. Исследование занимает от нескольких дней до нескольких недель, и этот срок закладывается в план. Молекулярное исследование имеет значение и при резектабельной болезни: статус EGFR и ALK, а также PD-L1 учитываются при выборе между периоперационной иммунотерапией и последующей таргетной терапией. Драйверные мутации характерны прежде всего для аденокарциномы; при плоскоклеточном раке они редки, и там профилирование реже меняет тактику
Немелкоклеточный рак: лечение по стадиям
Ранние стадии
Основа — анатомическая резекция с удалением лимфоузлов. При небольших периферических опухолях до 2 см рандомизированные исследования показали, что сегментэктомия не уступает лобэктомии по отдалённым результатам, что позволяет сохранить больше лёгочной ткани. Если операция невозможна из-за дыхательной функции или сопутствующих болезней, альтернативой становится стереотаксическая лучевая терапия
Резектабельная II–III стадия
При части резектабельных опухолей II–III стадии системная терапия проводится до операции или в периоперационном режиме; выбор зависит в том числе от молекулярного профиля. В исследовании CheckMate 816 добавление ниволумаба к предоперационной химиотерапии дало полный патоморфологический ответ у 24% против 2,2% и увеличило медиану выживаемости без событий с 20,8 до 31,6 месяца; в KEYNOTE-671 полный ответ составил 18,1% против 4,0%. Для опухолей с делецией 19 экзона EGFR или L858R после резекции применяется адъювантный осимертиниб; для резецированного ALK-положительного немелкоклеточного рака соответствующего риска — адъювантный алектиниб. При наличии EGFR- или ALK-драйвера периоперационная иммунотерапия обычно не рассматривается как стандартный вариант
Нерезектабельная III стадия
Основа — одновременная химиолучевая терапия с последующим дурвалумабом. При мутации EGFR схема другая: в исследовании LAURA осимертиниб после химиолучевого этапа увеличил медиану выживаемости без прогрессирования с 5,6 до 39,1 месяца, и для этой подгруппы такой подход выделен отдельно
IV стадия без драйверной мутации
Основой становится иммунотерапия — в монорежиме при высокой экспрессии PD-L1 или в сочетании с химиотерапией. Маркёр PD-L1 несовершенен: часть пациентов с высокой экспрессией не отвечает на лечение, часть с низкой — отвечает. При ограниченном числе очагов отдельно рассматривается олигометастатическая болезнь, когда к системной терапии добавляют локальное воздействие на каждый очаг
Таргетная терапия по профилю
При обнаружении драйверной мишени выбор терапии зависит как от конкретного молекулярного изменения, так и от линии лечения. При EGFR с делецией 19 экзона или мутацией L858R в первой линии применяются осимертиниб, осимертиниб с химиотерапией и комбинация амивантамаба с лазертинибом. Вставки в 20 экзоне EGFR на обычные ингибиторы не отвечают: первая линия здесь — амивантамаб с карбоплатином и пеметрекседом, а сунвозертиниб зарегистрирован после прогрессирования на платиносодержащей терапии. При перестройках ALK в первой линии используются алектиниб, бригатиниб и лорлатиниб, хорошо проникающие в центральную нервную систему. При ROS1 применяются кризотиниб, энтректиниб, репотректиниб и талетректиниб, а зидесамтиниб зарегистрирован в июле 2026 года для пациентов, получивших как минимум один ROS1-ингибитор. Соторасиб и адаграсиб при KRAS G12C назначаются после предшествующей системной терапии, а не в первой линии. При MET с пропуском 14 экзона применяются капматиниб и тепотиниб, при перестройках RET — селперкатиниб и пралсетиниб, при BRAF V600E — дабрафениб с траметинибом или энкорафениб с биниметинибом, при слияниях NTRK — ларотректиниб и энтректиниб. При мутациях HER2 зонгертиниб с февраля 2026 года применяется без требования предшествующей системной терапии, тогда как севабертиниб и трастузумаб дерукстекан зарегистрированы после предшествующей системной терапии. Устойчивость к таргетной терапии развивается со временем, и повторная биопсия при прогрессировании в части случаев выявляет новую мишень
Как принимается решение
Последовательность этапов определяет мультидисциплинарный консилиум с участием торакального хирурга, онколога, радиотерапевта, пульмонолога и рентгенолога. Тактика при одной и той же стадии различается: на план влияют резектабельность, функциональные резервы лёгких и молекулярный профиль. Перечисленные препараты отражают регистрационные решения FDA; доступность конкретного средства в Израиле определяется израильской регистрацией и условиями финансирования и уточняется индивидуально
Мелкоклеточный рак
Локализованная форма
Локализованная стадия — заболевание, ограниченное одной половиной грудной клетки и регионарными лимфоузлами в объёме, который может быть безопасно охвачен лучевой терапией; остальные случаи относят к распространённой стадии. Основа лечения — одновременная химиолучевая терапия, к которой с 2024 года добавилась консолидация дурвалумабом при отсутствии прогрессирования после её завершения: в исследовании ADRIATIC это увеличило общую выживаемость
Распространённая форма
Первая линия — платина с этопозидом в сочетании с атезолизумабом или дурвалумабом. У пациентов без прогрессирования после индукции атезолизумабом с карбоплатином и этопозидом в качестве поддерживающей терапии зарегистрирована комбинация лурбинектедина с атезолизумабом. Опухоль отвечает на первую линию у большинства пациентов, но рецидивы наступают рано, поэтому существенная часть лечения приходится на вторую линию
Вторая линия: тарлатамаб
Биспецифическое антитело, соединяющее Т-лимфоцит с белком DLL3 на опухолевой клетке. В рандомизированном исследовании DeLLphi-304 медиана общей выживаемости составила 13,6 месяца против 8,3 при стандартной химиотерапии второй линии, после чего ускоренное одобрение FDA было заменено полным. Инструкция содержит предупреждение в чёрной рамке о синдроме высвобождения цитокинов и неврологической токсичности: первые введения проводятся в условиях наблюдения, и это влияет на логистику лечения приезжего пациента
Головной мозг
Метастазы в головной мозг при мелкоклеточном раке часты, поэтому МРТ входит и в первичное стадирование, и в дальнейшее наблюдение независимо от наличия неврологических жалоб
Что изменилось за последние два года
Лекарства сместились к ранним стадиям
Иммунотерапия и таргетные препараты, начинавшиеся как терапия распространённой болезни, вошли в периоперационные схемы и в лечение III стадии.
Конъюгаты антител
Препараты, доставляющие цитостатик прицельно к опухолевой клетке, стали самостоятельным направлением: датопотамаб дерукстекан при EGFR-мутированном раке после исчерпания таргетной терапии и платины, трастузумаб дерукстекан при мутациях HER2, телисотузумаб ведотин при гиперэкспрессии c-MET
Новые мишени
Для мутаций HER2 и KRAS G12C, долго остававшихся без лекарственных вариантов, зарегистрированы отдельные препараты. Для ROS1 зарегистрировано пять ингибиторов, последний из которых рассчитан на устойчивость к предыдущим
Ограничения
Мишень обнаруживается не у всех пациентов; при отрицательном результате панели лечение строится на иммунотерапии и химиотерапии. Часть перечисленных препаратов зарегистрирована по ускоренной процедуре, на основании частоты ответов опухоли, а подтверждающие исследования с оценкой выживаемости продолжаются — этим объясняется более осторожная формулировка рекомендаций по ним по сравнению с препаратами с завершёнными исследованиями III фазы
Лечение в «Хадассе»
Пациентами с опухолями лёгкого в «Хадассе» занимается мультидисциплинарный центр, работающий в структуре института лёгких, который возглавляет проф. Невилл Беркман, специалист по заболеваниям лёгких и инвазивной пульмонологии. Бронхоскопию и EBUS выполняет отделение инвазивной пульмонологии, биопсии очагов под контролем КТ — рентгенологи отделения визуализации, ПЭТ-КТ делают в институте ядерной медицины; отдельно работают клиника лёгочных узелков и направление раннего выявления. По описанию клиники, для этих пациентов предусмотрен ускоренный маршрут: обследование, стадирование, молекулярная характеристика опухоли и начало лечения укладываются в три недели. Хирургический этап ведут специалисты торакальной хирургии, включая проф. Узи Изхара, руководителя подразделения торакальных операций, и проф. Ори Вальда, руководителя подразделения малоинвазивной торакальной хирургии; лекарственную терапию назначает проф. Ховав Нехуштан, руководитель подразделения онкологии лёгкого Института онкологии им. Шаретта. Типичные задачи заочного разбора при этом диагнозе: пересмотр гистологии при расхождении между заключением и клинической картиной, оценка операбельности по снимкам с учётом состояния лимфоузлов средостения, проверка полноты молекулярного профиля и организация недостающих исследований по уже имеющемуся материалу, выбор между хирургическим и химиолучевым маршрутом при III стадии.
Консультация по вашему случаю
Что полезно прислать:
- диски КТ грудной клетки и ПЭТ-КТ, а не только текстовые описания; МРТ головного мозга, если выполнялась
- гистологическое заключение с иммуногистохимией
- результат молекулярного исследования и PD-L1 — что именно выполнялось и каким методом
- выписки о проведённом лечении: препараты, даты, число курсов, ответ на терапию
- исследование функции внешнего дыхания, если оно есть, и последние анализы крови
- текущее состояние, вес, сопутствующие заболевания, курение в анамнезе
Написать в WhatsApp Telegram info@hds.org.il
Страница носит справочный характер, помогает подготовить вопросы к лечащему врачу и не содержит указаний по лечению. Стадия, операбельность и выбор терапии определяются лечащими врачами индивидуально; результаты различаются у разных пациентов.
