Если опухоль уже возникла, выбор лечения зависит от того, насколько она распространилась. Ранние опухоли удаляют хирургически. При местнораспространённых основным лечением становится облучение вместе с химиотерапией. Где проходит граница между этими двумя ситуациями, показывает стадия по классификации FIGO 2018 года: в ней учитываются осмотр, данные томографии и состояние лимфоузлов. Рак тела матки — другое заболевание с иной причиной и иным лечением, ему посвящена отдельная страница.
Содержание
Профилактика и раннее выявление · Диагноз и стадирование · Ранние стадии · Местнораспространённая болезнь · Рецидив и метастазы · Хадасса
Профилактика и раннее выявление
Вакцинация
Современная девятивалентная вакцина защищает от семи онкогенных типов вируса, на которые приходится около 90% случаев рака шейки матки, и ещё от двух типов, вызывающих кондиломы. Прививают и девочек, и мальчиков — мужчины и переносят вирус, и сами болеют связанными с ним опухолями глотки, полового члена и анального канала. Максимальный эффект достигается до начала половой жизни, но вакцинация обсуждается и у взрослых до 45 лет. Вакцинация не отменяет скрининга: она не действует на уже приобретённую инфекцию
Скрининг
Основным методом стало тестирование на ДНК вируса папилломы человека: оно чувствительнее цитологии и при отрицательном результате позволяет увеличить интервал между обследованиями. Цитологическое исследование применяется самостоятельно или вместе с вирусным тестом. Во многих странах внедряется самозабор материала для вирусного теста — он повышает охват среди женщин, которые не приходят на осмотр
От изменённого мазка к диагнозу
При изменённом результате выполняется кольпоскопия — осмотр шейки под увеличением с обработкой растворами, выявляющими подозрительные участки, и прицельной биопсией. Тяжёлые предраковые изменения лечатся удалением конусовидного участка шейки: это одновременно лечение и полноценный материал для исследования. Такое вмешательство сохраняет возможность беременности, хотя несколько повышает риск преждевременных родов
Симптомы
Ранние изменения протекают бессимптомно. Появившиеся жалобы — кровянистые выделения после полового контакта, между менструациями или после менопаузы, водянистые или зловонные выделения, боль в тазу и пояснице — обычно означают уже сформировавшуюся опухоль
Диагноз и стадирование
Что даёт биопсия
Биопсия подтверждает диагноз и определяет гистологический тип: плоскоклеточный рак, аденокарцинома, реже другие варианты. Отдельно выделяют опухоли, не связанные с вирусом папилломы, — они встречаются редко и протекают агрессивнее. Стадию биопсия не устанавливает: для этого нужны визуализация и оценка лимфоузлов
Стадирование по FIGO 2018
Прежняя классификация опиралась почти исключительно на осмотр. Редакция 2018 года включила в стадию данные методов визуализации и морфологического исследования, а поражение лимфоузлов выделила в отдельную категорию независимо от размера опухоли. Практическое следствие: заключения, выданные по разным редакциям, напрямую не сопоставимы, и при заочном разборе стадию нередко приходится пересчитывать
Методы визуализации
Магнитно-резонансная томография малого таза показывает размер опухоли, распространение на параметрий, влагалище, мочевой пузырь и прямую кишку — от этого зависит выбор между операцией и химиолучевым лечением. Позитронно-эмиссионная томография оценивает лимфоузлы таза и парааортальной области и отдалённое распространение; выявленные там узлы меняют границы поля облучения
Ранние стадии
Объём операции
Объём операции зависит от стадии и факторов риска. При микроинвазивных опухолях возможны органосохраняющие или простые вмешательства. Когда требуется радикальный объём, выполняется радикальная гистерэктомия с удалением параметриев и верхней трети влагалища и с оценкой лимфоузлов. В исследовании SHAPE у отобранных пациенток с опухолью до 2 см и ограниченной инвазией в строму простая гистерэктомия не уступала радикальной по частоте тазовых рецидивов и сопровождалась меньшим числом урологических осложнений
Хирургический доступ
Рандомизированное исследование LACC сравнило лапароскопический и роботизированный доступ с открытым при радикальной гистерэктомии и показало худшую выживаемость без болезни и общую выживаемость в группе малоинвазивной хирургии. После этого открытый доступ остаётся стандартным для радикальной гистерэктомии. Малоинвазивный подход может рассматриваться у строго отобранных пациенток с опухолью менее 2 см и свободными краями после конизации, в специализированных центрах с соответствующим опытом
Сохранение фертильности
При очень ранних опухолях возможна конизация со свободным краем. У части молодых пациенток с опухолями до 2 см низкого риска применяется простая трахелэктомия или иной органосохраняющий объём с обязательной оценкой лимфоузлов; более радикальная трахелэктомия с удалением параметриев сохраняет место у отдельных пациенток с более крупными ранними опухолями. Тело матки при этом сохраняется, беременность остаётся возможной с родоразрешением кесаревым сечением. Пригодность такого лечения определяется размером опухоли, гистологическим типом, глубиной инвазии и состоянием лимфоузлов
Лимфоузлы и лечение после операции
Состояние тазовых лимфоузлов оценивается при операции, в том числе методом биопсии сигнальных узлов. Если при гистологическом исследовании обнаружены поражённые узлы, прорастание в параметрий или опухоль в краю резекции, после операции добавляется химиолучевая терапия. Сочетание обширной операции с последующим облучением увеличивает частоту осложнений, поэтому при заранее известных факторах риска нередко предпочитают сразу химиолучевое лечение без операции
Местнораспространённая болезнь
Основа лечения
Дистанционное облучение таза с еженедельным введением цисплатина, а затем обязательный этап брахитерапии. Именно брахитерапия позволяет подвести к опухоли дозу, недостижимую снаружи. Она составляет обязательную часть радикального химиолучевого лечения, а замена её дополнительным дистанционным облучением ухудшает результаты. При заочном разборе присланных документов вопрос о том, проводилась ли брахитерапия и в каком объёме, относится к первым
Брахитерапия под контролем изображений
Современный вариант планируется по магнитно-резонансным изображениям с аппликатором на месте, а при распространении опухоли за пределы шейки к внутриполостному аппликатору добавляются иглы, вводимые в ткань. Такой подход повышает местный контроль и снижает дозу на мочевой пузырь и прямую кишку. Общая продолжительность всего курса тоже влияет на результат, поэтому перерывы в лечении нежелательны
Добавление иммунотерапии
В исследовании KEYNOTE-A18 с участием 1060 пациенток добавление пембролизумаба к химиолучевой терапии с последующей поддерживающей терапией увеличило выживаемость без прогрессирования и общую выживаемость при болезни высокого риска. На этом основании в январе 2024 года FDA одобрило такую схему для III–IVA стадий по редакции FIGO 2014 года
Химиотерапия перед химиолучевым этапом
В исследовании INTERLACE короткий курс карбоплатина с паклитакселом перед химиолучевой терапией повысил пятилетнюю выживаемость без прогрессирования с 64% до 72%, а общую выживаемость — с 72% до 80% при 500 включённых пациентках. Ограничение при трактовке: качество брахитерапии в исследованиях по усилению системной терапии различалось, поэтому оба подхода обсуждаются при условии полноценного лучевого этапа
Рецидив и метастазы
Первая линия
При персистирующей, рецидивной или метастатической болезни основой первой линии служит платиносодержащая химиотерапия с паклитакселом; бевацизумаб добавляется при подходящей клинической ситуации. При комбинированном показателе PD-L1 от 1 к химиотерапии с бевацизумабом или без него добавляется пембролизумаб. Статус PD-L1 определяется до начала лечения, поскольку от него зависит возможность добавления пембролизумаба
После прогрессирования
Тисотумаб ведотин — конъюгат антитела к тканевому фактору с цитостатиком — показал преимущество перед химиотерапией в рандомизированном исследовании и имеет зарегистрированное FDA показание после предшествующей химиотерапии; он требует отдельных мер профилактики и контроля глазной токсичности. Цемиплимаб зарегистрирован в Евросоюзе после прогрессирования на платиносодержащей терапии или после неё независимо от PD-L1; его доказательная база получена у пациенток, ранее не получавших ингибиторы PD-1 и PD-L1, поэтому после современной первой линии с пембролизумабом данных по нему меньше
Изолированный рецидив в тазу
Если рецидив ограничен центром таза, а облучение уже проводилось, обсуждается экзентерация — обширная операция с удалением поражённых тазовых органов и формированием отведений для мочи и кишечного содержимого. Это вмешательство с серьёзными последствиями для качества жизни, применимое у отобранных пациенток, у которых оно даёт шанс на излечение. При рецидиве после операции без облучения основным вариантом становится химиолучевое лечение
Лечение в «Хадассе»
Онкогинекология в «Хадассе» выделена в отдельное отделение в составе Центра женского здоровья; им заведует проф. Тамар Пери. Отделение объединяет хирургическое и системное лечение опухолей женской репродуктивной системы, включая редкие локализации — вульву и влагалище. Лучевой этап проводится в институте радиотерапии, который возглавляет д-р Марк Вигода; брахитерапия указана среди методов института с прямым упоминанием рака шейки матки. Типичные задачи заочного разбора при этом диагнозе: пересчёт стадии по редакции FIGO 2018 года, если заключение выдано по прежней; проверка того, была ли выполнена брахитерапия и с каким объёмом облучения, поскольку без этого этапа результат химиолучевого лечения снижается; оценка возможности сохранения фертильности у молодых пациенток; выбор между операцией и химиолучевым лечением при опухолях промежуточного риска, чтобы избежать сочетания обширной операции с последующим облучением; определение PD-L1 перед первой линией при распространённой болезни.
Консультация по вашему случаю
Что полезно прислать:
- гистологическое заключение с указанием типа опухоли
- диски МРТ малого таза и ПЭТ-КТ, а не только текстовые описания
- указание стадии с редакцией классификации и датой заключения
- протокол кольпоскопии и конизации, если они выполнялись
- при проведённом облучении — суммарные дозы, поля и сведения о том, проводилась ли брахитерапия
- протокол операции; результат PD-L1, если определялся; возраст и репродуктивные планы
Написать в WhatsApp Telegram info@hds.org.il
Страница носит справочный характер, помогает подготовить вопросы к лечащему врачу и не содержит указаний по лечению. Стадия, объём операции и выбор терапии определяются лечащими врачами индивидуально; результаты различаются у разных пациенток.
