Содержание
Что это за опухоль · Симптомы · Диагностика · Стадия и группы риска · Лечение · Что изменилось · Хадасса
Главное, что нужно понимать о лечении. Нейробластома может вести себя очень по-разному, поэтому единой программы лечения для всех детей не существует. У некоторых тщательно отобранных младенцев опухоль способна уменьшиться или исчезнуть самостоятельно — в таких случаях может быть достаточно регулярного наблюдения. Детям из группы высокого риска требуется многоэтапное интенсивное лечение, которое обычно занимает около полутора лет. Если после основной программы назначают длительную поддерживающую терапию, общий срок лечения увеличивается.
Поэтому перед выбором лечения необходимо точно установить стадию заболевания и определить группу риска. Врачи учитывают возраст ребёнка, распространённость и строение опухоли, наличие амплификации гена MYCN, плоидность ДНК и хромосомные изменения. Конкретные критерии могут немного различаться в разных международных протоколах. Неправильное определение группы риска может привести либо к избыточному лечению ребёнка, которому достаточно менее интенсивной тактики, либо к недостаточному лечению заболевания высокого риска.
▸ Что это за опухоль
Нейробласты — клетки-предшественники нервного гребня, из которых в норме формируются симпатические нервные узлы и мозговое вещество надпочечников. Если их созревание нарушается, клетки продолжают делиться, образуя опухоль. Именно с незрелостью связана главная особенность нейробластомы: она может как агрессивно метастазировать, так и самостоятельно дозревать до доброкачественной ганглионевромы или полностью исчезать.
Амплификация MYCN
Множественные копии гена MYCN обнаруживают примерно у каждого пятого пациента. Это один из самых сильных неблагоприятных биологических факторов: в большинстве клинических ситуаций он приводит к отнесению опухоли к высокому риску, но окончательная группа определяется по совокупности признаков, включая стадию, возраст и полноту удаления опухоли
Изменения ALK
Встречаются примерно в 6–10% первичных опухолей и чаще выявляются при рецидиве. Значение прежде всего терапевтическое: это потенциальная мишень для ALK-ингибиторов
Наследственные формы
Около 1–2% случаев семейные, чаще связаны с герминальными мутациями ALK или PHOX2B. Остальные возникают спорадически — родители ничего не могли сделать или не сделать, чтобы её предотвратить
Спонтанная регрессия
У младенцев первого года жизни, особенно при особой форме распространения (стадия MS, ранее 4S — с поражением печени, кожи и минимально костного мозга), опухоль часто регрессирует без противоопухолевого лечения. Это признанный сценарий, а не исключение
▸ Симптомы
Проявления зависят от того, где растёт опухоль и есть ли метастазы. Ранние стадии часто бессимптомны — опухоль находят случайно при УЗИ по другому поводу.
Живот
самая частая локализация
Плотное образование, которое родители иногда нащупывают сами; увеличение живота, боль, запоры, нарушение мочеиспускания при сдавлении
Грудная клетка и шея
Кашель, затруднённое дыхание, реже — синдром Горнера: опущение века, сужение зрачка и отсутствие потоотделения на одной половине лица
Рост в позвоночный канал
Опухоль может расти через межпозвонковые отверстия и сдавливать спинной мозг: слабость в ногах, нарушение походки, задержка мочи, отказ ходить у ребёнка, который уже ходил
Метастазы
Кости и костный мозг: боли, хромота, бледность, длительная лихорадка, снижение показателей крови. Характерный признак — кровоподтёки вокруг глаз и выпячивание глазного яблока при поражении костей орбиты
Паранеопластические синдромы
Реже: синдром опсоклонус-миоклонус (хаотичные движения глаз, подёргивания, нарушение равновесия) или упорная водянистая диарея из-за выработки опухолью вазоактивного интестинального пептида. Оба требуют целенаправленного поиска опухоли
Неотложная ситуация. Нарастающая слабость в ногах, нарушение походки или задержка мочеиспускания у ребёнка с установленной или подозреваемой опухолью — повод для немедленного обращения, а не для планового приёма. Сдавление спинного мозга требует немедленной оценки в стационаре и срочного начала лечения: промедление повышает риск стойких неврологических нарушений.
▸ Диагностика
Диагноз ставится не одним исследованием, а набором данных: изображение опухоли, её распространённость, гистология и молекулярный профиль. От полноты этого набора напрямую зависит группа риска, а значит и объём лечения.
Катехоламины мочи
Ванилилминдальная и гомованилиновая кислоты повышены у большинства пациентов. Простой неинвазивный тест, который также используют для последующего контроля
КТ и МРТ
Оценивают размер опухоли и, что принципиально важно, факторы хирургического риска: охват опухолью крупных сосудов, прорастание в позвоночный канал. Именно они определяют, оперировать сразу или после химиотерапии
Сцинтиграфия с MIBG
Ключевой метод оценки распространённости: меченый йодом-123 препарат избирательно накапливается в клетках нейробластомы. Примерно у 10% опухолей накопления нет — тогда используют ПЭТ-КТ
Биопсия и гистология
Материала должно хватить не только на морфологию, но и на весь молекулярный анализ. Гистологический вариант и степень дифференцировки входят в определение группы риска
Исследования для определения группы риска
Ключевое значение имеют амплификация MYCN, плоидность ДНК и сегментные хромосомные нарушения — прежде всего 11q. В зависимости от используемого протокола могут оцениваться также 1p, 17q и другие изменения. Точный набор исследований определяется системой стратификации и клинической ситуацией
Дополнительное молекулярное профилирование
Исследование ALK помогает выявить пациентов, для которых могут рассматриваться ALK-ингибиторы. Особенно важно при высоком риске и рецидиве, но само по себе не является обязательным условием определения стандартной группы риска
Костный мозг
При подозрении на распространённое заболевание выполняют двусторонние аспираты и трепанобиопсии подвздошных костей. При небольшой явно локализованной опухоли такое исследование может не потребоваться — решение зависит от стадии и протокола
▸ Стадия и группы риска
Для стадирования используют систему INRGSS: L1 — локализованная опухоль без факторов хирургического риска, L2 — локализованная с такими факторами, M — метастатическая, MS — особая форма распространения у детей до 18 месяцев. Затем по стадии, возрасту, гистологии, состоянию MYCN, плоидности и хромосомным изменениям ребёнка относят к лечебной группе риска. Точные алгоритмы немного различаются между международными протоколами (COG в США, SIOPEN в Европе), поэтому группу риска желательно указывать вместе с названием использованной системы: без этого назначения разных клиник можно сопоставить неправильно.
Низкий риск
Локализованные опухоли с благоприятной биологией и большинство случаев стадии MS у младенцев. Лечение — операция, а у части детей наблюдение. Долгосрочная выживаемость превышает 95%
Промежуточный риск
Требуется умеренная химиотерапия и операция; современная тенденция — сокращать объём лечения при благоприятной биологии. Прогноз остаётся хорошим
Высокий риск
Обычно сюда относят метастатическую болезнь у детей старше 18 месяцев, а также большинство опухолей с амплификацией MYCN; точное отнесение зависит от стадии, возраста, биологии, полноты удаления и протокола. Современная многоэтапная терапия повысила пятилетнюю общую выживаемость примерно до 60%, но показатели заметно различаются между биологическими подгруппами, а риск рецидива остаётся высоким
Именно в пограничных случаях — «промежуточный или высокий?», «нужна ли высокодозная химиотерапия?» — второе мнение с пересмотром гистологии и молекулярных данных меняет тактику чаще всего.
▸ Лечение
Ниже — компоненты, из которых собирают программу. Ребёнок получает не всё перечисленное, а только то, что предусмотрено его группой риска и протоколом.
Наблюдение
низкий риск
У отобранных младенцев с небольшой опухолью надпочечника и благоприятной биологией допустима выжидательная тактика с частым контролем: значительная часть таких опухолей регрессирует сама. Это не отказ от лечения, а протокол с чёткими критериями вмешательства
Операция
При локализованных формах часто единственное необходимое лечение. При опухолях, охватывающих сосуды, операцию обычно откладывают до уменьшения объёма на фоне химиотерапии — так снижается риск повреждения почки и крупных сосудов
Индукционная химиотерапия
высокий риск
Несколько курсов комбинированной химиотерапии, задача которых — максимально сократить опухоль и метастазы перед операцией. В этот же период заготавливают собственные стволовые клетки крови
Консолидация
высокодозная химиотерапия
Высокодозная химиотерапия с возвратом собственных стволовых клеток. В рандомизированном исследовании тандемная (двойная) трансплантация дала лучшие результаты по выживаемости без событий, чем одиночная, и применяется в ряде протоколов высокого риска
Лучевая терапия
Облучение ложа первичной опухоли для локального контроля, при необходимости — отдельных очагов. Планируется с учётом растущего организма и отдалённых последствий
Иммунотерапия анти-GD2
постконсолидационный этап
Антитела к ганглиозиду GD2 на поверхности клеток нейробластомы — стандартный компонент постконсолидационного лечения при высоком риске у пациентов, которые дошли до этого этапа и подходят для него по ответу и состоянию. Используют динутуксимаб или динутуксимаб бета в сочетании с изотретиноином; применение цитокинов зависит от протокола. Основной побочный эффект — выраженная боль во время инфузий, требующая планового обезболивания
Продолженная терапия
Изотретиноин (ретиноид), способствующий дозреванию оставшихся клеток. После завершения основной программы отдельным пациентам может назначаться продолженная терапия эфлорнитином — пероральным препаратом, который принимают длительно, до двух лет
▸ Что изменилось за последние годы
Нейробластома — одна из самых быстро меняющихся областей детской онкологии. Ниже то, что уже вошло в практику или проходит финальные этапы проверки. Регистрационный статус препаратов различается между странами, а часть подходов остаётся исследовательской — применимость к конкретному ребёнку определяется отдельно.
Эфлорнитин
DFMO
В декабре 2023 года FDA одобрило пероральный эфлорнитин для снижения риска рецидива у пациентов высокого риска, достигших как минимум частичного ответа на предшествующую многоэтапную терапию, включавшую анти-GD2. В сопоставленном анализе четырёхлетняя выживаемость без событий составила 84% против 73% во внешней контрольной группе; исследование не было рандомизированным, поэтому влияние неучтённых различий между группами исключить нельзя
Где эфлорнитин зарегистрирован
США — с декабря 2023 года. В Австралии препарат зарегистрирован с апреля 2025 года, в Швейцарии разрешение выдал Swissmedic в июле 2025 года. По сообщению компании Norgine, регистрирующей препарат в этих странах, он одобрен также в Израиле. Европейская заявка была отозвана заявителем 18 июля 2025 года, поэтому в ЕС препарат для нейробластомы не зарегистрирован. Условия фактического получения и оплаты в каждой стране уточняются отдельно
Анти-GD2 в индукции
Антитела пробуют перенести с постконсолидационного этапа в самое начало лечения, добавляя к индукционной химиотерапии. Идут крупные рандомизированные исследования III фазы; ранние работы показали улучшение ответа к концу индукции
Накситамаб
Ещё одно анти-GD2-антитело. В США получило ускоренное одобрение в сочетании с GM-CSF для отдельных пациентов от одного года с рецидивирующей или рефрактерной нейробластомой высокого риска с поражением костей или костного мозга, если после предыдущего лечения достигнут частичный или минимальный ответ либо стабилизация заболевания. Регистрационный статус и доступность в других странах различаются
Лорлатиниб при ALK
ALK-ингибитор третьего поколения показал активность при рецидивирующей и рефрактерной ALK-зависимой нейробластоме: в исследовании ранней фазы ответ при монотерапии отмечен примерно у 30% детей, а в сочетании с химиотерапией — чаще. Сейчас препарат изучается в исследовании III фазы в составе первой линии при ALK-позитивных опухолях высокого риска
CAR-T против GD2
Клеточная терапия при солидной опухоли перестала быть чисто теоретической. В исследовании I/II фазы римского госпиталя Bambino Gesù (итоги опубликованы в Nature Medicine в августе 2025 года) объективный ответ достигнут у 66% включённых пациентов; пятилетняя общая выживаемость по когорте исследования составила около 43%, а в подгруппе детей с малым объёмом опухоли, получивших целевую дозу, — 68% при выживаемости без событий 53%. Результаты были заметно лучше у тех, кого лечили после одной-двух линий терапии, а не после трёх и более. Метод остаётся исследовательским и не является стандартом лечения
Терапия 131I-MIBG
Использование того же механизма накопления, что и в диагностике, но с лечебной дозой радиоактивного йода. Применяется преимущественно при MIBG-накапливающих рецидивирующих и рефрактерных формах; изучается и в первой линии
Лечение нейробластомы в «Хадассе»
Нейробластома — тот случай, когда результат зависит не от одного специалиста, а от связки служб: детской гемато-онкологии, детской хирургии, патоморфологии с молекулярной лабораторией, ядерной медицины, радиотерапии и детской интенсивной терапии. Основные этапы диагностики и лечения доступны в рамках одного университетского медицинского центра, что упрощает координацию между специалистами и сокращает потери времени между этапами.
Лечением детских опухолей занимается отделение детской гематологии-онкологии и трансплантации костного мозга в Эйн-Кереме; нейробластома входит в перечень его основных направлений наряду с лейкозами, лимфомами, саркомами и опухолями головного мозга. Диагностическую сцинтиграфию с MIBG и ПЭТ-КТ выполняет отделение ядерной медицины, лучевой этап — отделение радиотерапии. Общие вопросы онкологической помощи — в разделе онкологии.
Состав программы для конкретного ребёнка — включая высокодозную химиотерапию с трансплантацией собственных стволовых клеток, иммунотерапию анти-GD2, продолженную терапию и возможность участия в клиническом исследовании — определяется после разбора документов. Доступность отдельных этапов и препаратов уточняется индивидуально при обращении: обещать их заранее, не видя случая, было бы некорректно.
Д-р Галь Гольдштейн
Заведующий отделением детской гематологии-онкологии «Хадасса Эйн-Керем»
Детский онколог отделения детской гематологии-онкологии
Проф. Симона Бен-Хаим
Заведующая отделением ядерной медицины: сцинтиграфия с MIBG, ПЭТ-КТ, лечение радиофармпрепаратами
Консультация по случаю ребёнка
Что полезно прислать:
— возраст ребёнка и дату установления диагноза
— гистологическое заключение и результаты молекулярного исследования: MYCN, плоидность, хромосомные нарушения, при наличии — ALK
— диски КТ, МРТ и сцинтиграфии с MIBG (файлы, а не только описания)
— заключение по костному мозгу, если исследование проводилось
— подробный протокол уже проведённого лечения: препараты, дозы, даты, ответ
— установленную стадию и группу риска с указанием протокола, по которому она определена
По этим документам оценивают, подтверждается ли группа риска, соответствует ли план современным протоколам и есть ли основания для пересмотра тактики. Ответ координатора — в течение одного рабочего дня. Общение возможно на русском языке.
Написать в WhatsApp Telegram info@hds.org.il
Информация на странице носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Тактика лечения нейробластомы определяется индивидуально после подтверждения диагноза, стадирования и установления группы риска; критерии отнесения к группам риска различаются между международными протоколами. Доступность отдельных препаратов и клинических исследований различается по странам и меняется со временем; конкретные возможности уточняются у координатора.
