Ещё недавно лечение всей группы было только поддерживающим — сегодня это не так. С 2022 года для ASMD одобрена ферментозаместительная терапия олипудазой альфа, а в сентябре 2024-го FDA одобрила сразу два препарата для неврологических проявлений типа C. Ни один из них не решает всех проблем, и тем важнее точность: какой именно тип у пациента, какие проявления ведущие и что из нового арсенала к ним применимо.
Содержание
Типы и проявления · Диагностика · Лечение · Хадасса
Типы и проявления
ASMD: младенческая нейровисцеральная форма (тип A)
Самая тяжёлая форма дефицита сфингомиелиназы: с первых месяцев жизни — выраженное увеличение печени и селезёнки, отставание в развитии с последующей утратой навыков, быстрое неврологическое прогрессирование; при осмотре глазного дна часто выявляется характерное «вишнёвое пятно». Прогноз при этой форме остаётся тяжёлым, и помощь семье строится совместно со службой паллиативной поддержки
ASMD: хроническая висцеральная форма (тип B)
Нервная система, как правило, не вовлечена; болезнь проявляется увеличением печени и селезёнки, изменениями в лёгких (снижение переносимости нагрузок, характерная картина на КТ), нарушениями липидного профиля, снижением тромбоцитов, у детей — отставанием в росте. Диагноз нередко ставится лишь во взрослом возрасте, после лет наблюдения по поводу «увеличенной селезёнки неясного генеза». Существуют и промежуточные формы (тип A/B) с более мягким неврологическим компонентом
Тип C (NPC)
Болезнь нарушенного транспорта холестерина с преимущественно неврологической картиной, которая может дебютировать в любом возрасте — от затяжной желтухи новорождённого с увеличением печени и селезёнки до психиатрических расстройств у взрослого. Характерны прогрессирующие неустойчивость и нарушение координации, смазанная речь, расстройства глотания, снижение успеваемости и когнитивных функций, эпизоды внезапной потери мышечного тонуса при смехе (геластическая катаплексия). Визитная карточка болезни — вертикальный надъядерный парез взора: трудность произвольного взгляда вверх и особенно вниз, которую можно заметить при простом осмотре. Чем позже дебют, тем медленнее прогрессирование
Диагностика
При подозрении на ASMD
Подтверждение строится на измерении активности кислой сфингомиелиназы в крови (при болезни она резко снижена) и секвенировании гена SMPD1. Оба исследования выполняются из обычного образца крови, поэтому путь от обоснованного подозрения до диагноза может быть коротким
При подозрении на тип C
Здесь дефектен не фермент, а транспортный белок, поэтому «ферментного анализа на тип C» не существует — вопреки встречающимся в старых источниках упоминаниям. Современный путь: биомаркеры плазмы (оксистеролы, лизосфинголипиды), указывающие на накопление холестерина, плюс секвенирование генов NPC1 и NPC2. Гистохимическое окрашивание фибробластов (филипин-тест), бывшее основой диагностики, сегодня применяется лишь в неоднозначных случаях. «Пенистые клетки» в костном мозге — возможная находка, но не основа диагноза
Семья
Найденные мутации открывают обследование братьев и сестёр — в том числе пока бессимптомных, что при появлении терапии приобрело практический смысл, — определение носительства у родителей и планирование следующих беременностей, включая преимплантационное генетическое тестирование. В диагностически неясных случаях применяется полное экзомное секвенирование «трио» (ребёнок и оба родителя)
Лечение
ASMD: ферментозаместительная терапия
Олипудаза альфа — рекомбинантная кислая сфингомиелиназа, одобренная в 2022 году; вводится внутривенно каждые две недели. В исследованиях терапия уменьшала размеры печени и селезёнки и улучшала лёгочную функцию — то есть работала именно с висцеральными проявлениями. Принципиальное ограничение: препарат не проникает в центральную нервную систему и не предназначен для лечения неврологических проявлений — на течение младенческой нейровисцеральной формы в её неврологической части он не влияет
Тип C: болезнь-модифицирующая терапия
Миглустат — ингибитор синтеза гликосфинголипидов (не «снижающий холестерин» препарат, как иногда пишут) — много лет применяется для лечения неврологических проявлений NPC и одобрен для этого в ряде стран. В сентябре 2024 года FDA впервые одобрила препараты непосредственно для NPC: аримокломол в комбинации с миглустатом для взрослых и детей от 2 лет — в рандомизированном исследовании он замедлял прогрессирование заболевания по сравнению с плацебо — и левацетиллейцин для пациентов массой не менее 15 кг. Вопросы длительного эффекта и оптимальных комбинаций этих препаратов продолжают изучаться
Поддерживающее лечение
Остаётся основой при любом типе: помощь при нарушениях глотания и питания (вплоть до гастростомы), противосудорожная терапия, физическая и речевая реабилитация, контроль липидов и состояния лёгких при ASMD, психиатрическая помощь при взрослых формах NPC. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток стандартом лечения не является: описаны отдельные случаи при висцеральных формах ASMD, но неврологическое прогрессирование она не останавливает
Лечение в «Хадассе»
Болезнь Ниманна–Пика — диагноз на стыке генетики, педиатрии и неврологии. Диагностический разбор в «Хадассе» координируют специалисты отделения генетики, которое возглавляет проф. Тамар Харэль, и клиники наследственных метаболических заболеваний. В зависимости от предполагаемого типа он включает оценку результатов ферментных или биомаркерных исследований и молекулярно-генетическое подтверждение; в «Хадассе» доступны современные генетические исследования, включая экзомное секвенирование «трио» и полногеномное секвенирование, а также обследование семьи. Ведение проявлений строится мультидисциплинарно — с участием педиатров, неврологов, пульмонологов и гастроэнтерологов по доминирующим проблемам конкретного пациента. Частая задача заочного разбора при этом диагнозе — сверка с новыми терапевтическими возможностями: появление одобренных препаратов для ASMD и типа C изменило смысл точного типирования, и пациентам, обследованным несколько лет назад, бывает полезно заново оценить, что из современного арсенала применимо к их ситуации.
Консультация по вашему случаю
Что полезно прислать:
- заключения генетических и ферментных исследований с указанием найденных вариантов
- УЗИ или МРТ с размерами печени и селезёнки в динамике
- при лёгочных проявлениях — КТ грудной клетки и функциональные лёгочные тесты
- заключения невролога и окулиста; при возможности — видеозаписи походки, речи и движений глаз
- анализы крови: общий, печёночные показатели, липидный профиль
- сведения о текущей терапии и о братьях и сёстрах: возраст, состояние здоровья, проводилось ли тестирование
По этим материалам врачи уточняют тип болезни, полноту диагностики и применимость современной терапии. Координатор отвечает в течение одного рабочего дня. Общение возможно на русском языке.
Написать в WhatsApp Telegram info@hds.org.il
Страница носит справочный характер, помогает подготовить вопросы к лечащему врачу и не содержит указаний по лечению. Тактика диагностики и лечения определяется лечащими врачами индивидуально; результаты различаются у разных пациентов.
