Протоковая аденокарцинома растёт вплотную к крупным сосудам — верхней брыжеечной артерии, чревному стволу, воротной и верхней брыжеечной венам, — и от того, как она с ними соотносится, зависит, возможна ли операция; размер опухоли сам по себе этот вопрос не решает. Поэтому болезнь с самого начала относят к одной из четырёх категорий: резектабельной, погранично-резектабельной, местнораспространённой или метастатической. Ответ даёт специально выполненное исследование — компьютерная томография по панкреатическому протоколу, с тонкими срезами и съёмкой в артериальную и венозную фазы. Обычная томография брюшной полости для оценки резектабельности не подходит, и при её отсутствии заочный разбор нередко начинается с пересъёмки.
Содержание
Диагностика и резектабельность · Операбельная болезнь · Распространённая болезнь · Локальные методы при неоперабельной опухоли · Сопроводительное лечение · Хадасса
Диагностика и резектабельность
Симптомы
Опухоль головки железы чаще проявляется механической желтухой без боли: пожелтение кожи и склер, кожный зуд, тёмная моча и светлый стул. Опухоли тела и хвоста долго растут бессимптомно и дают о себе знать болью в верхних отделах живота с иррадиацией в спину. Общие признаки — потеря веса, снижение аппетита, впервые выявленный сахарный диабет у человека без предрасположенности или внезапное ухудшение течения имевшегося диабета. Факторы риска включают курение, ожирение, хронический панкреатит и наследственную предрасположенность
Оценка резектабельности
Анатомическая резектабельность определяется характером контакта опухоли с верхней брыжеечной и воротной венами, верхней брыжеечной артерией, чревным стволом и общей печёночной артерией. При резектабельной опухоли контакт с основными артериями отсутствует, а контакт с воротной или верхней брыжеечной веной до 180 градусов без деформации её контура допустим. К погранично-резектабельным относят опухоли с ограниченным артериальным контактом или с поражением вен, допускающим безопасную резекцию и реконструкцию. Более выраженное артериальное вовлечение либо нереконструируемая венозная окклюзия соответствуют местнораспространённой болезни. Метастатическая болезнь означает распространение за пределы железы. Разграничение ведётся по протяжённости контакта в градусах окружности сосуда, поэтому качество томографии определяет корректность вывода, а спорные случаи выносятся на мультидисциплинарный консилиум с участием хирурга
Верификация
Морфологическое подтверждение обычно получают под контролем эндоскопического ультразвука: метод даёт материал из опухоли и одновременно оценивает регионарные лимфоузлы. До начала системной или неоадъювантной терапии подтверждение обязательно, тогда как при типичной резектабельной опухоли перед непосредственной операцией оно требуется не всегда. При билиарной обструкции необходимость эндоскопического стентирования зависит от выраженности холестаза, наличия холангита и планируемой последовательности лечения. Онкомаркер CA 19-9 используется для оценки динамики, но интерпретируется с оговорками: его повышает сама желтуха, а примерно у десятой части людей он не вырабатывается вовсе и остаётся нормальным даже при распространённой опухоли
Генетика и молекулярный профиль
Всем пациентам с протоковой аденокарциномой рекомендуется наследственное тестирование по мультигенной панели независимо от семейного анамнеза; она включает BRCA1 и BRCA2, PALB2, ATM, CDKN2A, STK11, TP53 и гены системы репарации несоответствий. Результат может влиять на лечение — прежде всего при изменениях BRCA1, BRCA2 и PALB2 — и имеет значение для оценки наследственного риска у родственников. Отдельно исследуется сама опухоль: микросателлитная нестабильность, слияния NTRK, NRG1 и RET, изменения BRAF и HER2, а также вариант мутации KRAS, присутствующей примерно в 90% случаев
Операбельная и погранично-резектабельная болезнь
Объём операции
При опухоли головки выполняется панкреатодуоденальная резекция — операция Уиппла, при которой удаляются головка железы, двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь с частью протока, регионарные лимфоузлы и иногда часть желудка, после чего восстанавливается проходимость пищеварительного тракта. При опухолях тела и хвоста выполняется дистальная резекция, обычно с удалением селезёнки. Часть вмешательств проводится малоинвазивно. Для этой операции хорошо документирована связь между числом подобных вмешательств в центре и частотой осложнений
Резектабельная опухоль
Классический маршрут — операция, а затем полгода послеоперационной химиотерапии по схеме модифицированного FOLFIRINOX у пациентов в хорошем состоянии либо гемцитабином с капецитабином при более низкой переносимости. Послеоперационная химиотерапия здесь входит в само лечение и имеет доказанное влияние на выживаемость, поэтому восстановление после операции планируется с расчётом успеть её начать. Вопрос о переносе химиотерапии на дооперационный этап и при исходно резектабельных опухолях остаётся предметом обсуждения
Погранично-резектабельная опухоль
Лечение начинается с химиотерапии, иногда с добавлением лучевой терапии, после чего исследование повторяется и вопрос об операции решается заново. Цель дооперационного этапа — удаление опухоли в пределах здоровых тканей, вероятность которого при немедленной операции в этой ситуации ниже. Оценка ответа по томографии затруднена: после химиотерапии на месте опухоли часто остаётся фиброзная ткань, неотличимая от опухолевой, поэтому решение принимается по совокупности снимков, динамики CA 19-9 и состояния пациента
Местнораспространённая опухоль
При охвате артерий операция изначально невозможна, и лечение строится на химиотерапии с последующей повторной оценкой. У части пациентов после нескольких месяцев терапии опухоль отходит от сосудов настолько, что вмешательство становится обсуждаемым; у остальных лечение продолжается как при распространённой болезни, с возможным добавлением локальных методов
Распространённая болезнь
Первая линия
Выбор определяется общим состоянием пациента. У сохранных пациентов применяются многокомпонентные платиносодержащие режимы — FOLFIRINOX в модифицированном варианте или NALIRIFOX с липосомальным иринотеканом; при более низком функциональном статусе — гемцитабин с наб-паклитакселом или монотерапия гемцитабином. Наличие наследственной мутации BRCA или PALB2 — довод в пользу платиносодержащей схемы, поскольку такие опухоли к платине чувствительнее
Поддерживающая терапия
При наследственной мутации BRCA1 или BRCA2 у пациентов, у которых болезнь не прогрессировала на протяжении не менее шестнадцати недель платиносодержащей химиотерапии, применяется поддерживающая терапия олапарибом. Это единственная ситуация при раке поджелудочной железы, где показанием служит именно наследственная, а не соматическая мутация, — ещё один довод в пользу того, чтобы тестирование выполнялось не в конце пути, а в начале
Дараксонрасиб и последующие линии
Долгое время во второй линии применялись липосомальный иринотекан с фторурацилом либо смена платиносодержащей схемы на гемцитабиновую. 26 августа 2026 года FDA одобрило дараксонрасиб — пероральный ингибитор активной формы белков RAS — для взрослых с метастатической аденокарциномой поджелудочной железы после как минимум одной линии системной терапии либо для тех, кому многокомпонентная терапия не подходит. Наличия конкретной мутации RAS показание не требует. В исследовании RASolute 302 с участием 500 пациентов медиана общей выживаемости составила 13,2 месяца против 6,7 месяца на химиотерапии, медиана выживаемости без прогрессирования — 7,2 против 3,6 месяца. Препарат имеет собственный профиль токсичности, требующий активного ведения. Применение дараксонрасиба в первой линии у пациентов, которым подходит стандартная многокомпонентная химиотерапия, продолжает изучаться
Редкие мишени
Для редких молекулярных подгрупп существуют варианты лечения, направленные на биомаркер. При аденокарциноме со слиянием NRG1, ранее леченной, нерезектабельной или метастатической, FDA одобрило зенокутузумаб. При микросателлитной нестабильности и при слияниях NTRK применимы показания, не зависящие от органа: иммунотерапия ингибитором контрольных точек в первом случае, ларотректиниб или энтректиниб во втором. При изменениях BRAF V600E, слияниях RET и некоторых других редких находках также есть направленные на биомаркер возможности. Ингибиторы KRAS G12C показали активность при этой опухоли, однако отдельного показания FDA для рака поджелудочной железы у соторасиба и адаграсиба нет. Совокупно такие случаи составляют единицы процентов и выявляются только расширенным молекулярным исследованием; иммунотерапия при опухолях без микросателлитной нестабильности эффективности не показала
Локальные методы при неоперабельной опухоли
Лучевая терапия
При местнораспространённой болезни без отдалённых метастазов после нескольких месяцев химиотерапии может обсуждаться химиолучевая или стереотаксическая лучевая терапия. Задача такого этапа — локальный контроль и уменьшение боли; влияние на выживаемость остаётся предметом дискуссии, и подход применяется в отобранных случаях
OncoSil
Микрочастицы с радиоактивным фосфором-32, которые вводятся непосредственно в опухоль под контролем эндоскопического ультразвука и облучают её изнутри бета-излучением с коротким пробегом. Европейская маркировка CE относится к неоперабельной местнораспространённой опухоли в дополнение к химиотерапии на основе гемцитабина, а не к любому лекарственному лечению. Доказательная база пока основана на исследованиях без группы сравнения, и в международные рекомендации как стандарт метод не входит
Alpha DaRT
Источники с радием-224, имплантируемые в опухоль: дочерние изотопы расходятся в ткани на доли миллиметра и создают альфа-излучение внутри опухолевого узла. Метод разработан в Израиле и при опухолях поджелудочной железы остаётся исследуемым: регистрации для этого показания нет, набор 48 пациентов в пилотное исследование завершён в конце августа 2026 года, результаты ожидаются в 2027 году. Обсуждение такого варианта имеет смысл как обсуждение участия в исследовании
Сопроводительное лечение
Желтуха и проходимость
Перед системной терапией выраженная билиарная обструкция обычно требует восстановления оттока желчи; при непосредственно планируемой операции необходимость предварительного дренирования оценивается отдельно. При сдавлении двенадцатиперстной кишки выполняется её стентирование или обходной анастомоз. Эти вмешательства не воздействуют на опухоль, но без них противоопухолевое лечение либо невозможно, либо плохо переносится
Пищеварение и питание
Опухоль и операция нарушают выработку пищеварительных ферментов, что даёт вздутие, жирный стул и потерю веса даже при сохранном аппетите. Заместительная ферментная терапия и наблюдение диетолога влияют на переносимость химиотерапии и на возможность продолжать лечение. После обширных резекций может развиться диабет, требующий отдельного ведения
Боль и тромбозы
Боль в спине при этой опухоли связана с прорастанием нервного сплетения позади железы, и помимо лекарственного обезболивания существует блокада чревного сплетения, выполняемая под контролем эндоскопического ультразвука. Риск венозных тромбозов при раке поджелудочной железы один из самых высоких среди опухолей, поэтому профилактика тромбозов обсуждается отдельно
Лечение в «Хадассе»
Рак поджелудочной железы в «Хадассе» ведут совместно три подразделения. Хирургический этап выполняет отделение гепатобилиарной хирургии под руководством проф. Гидеона Замира, где проводятся операция Уиппла и дистальная резекция железы, часть вмешательств — малоинвазивно. Системную терапию назначают онкологи подразделения опухолей желудочно-кишечного тракта во главе с проф. Аялой Хуберт. Эндоскопический этап — биопсию под контролем ультразвука, стентирование желчных протоков, блокаду чревного сплетения — ведёт служба инвазивной эндоскопии, которой руководит д-р Гарольд Джейкоб. Типичные задачи заочного разбора при этом диагнозе: пригодность имеющейся томографии для суждения о резектабельности и необходимость пересъёмки по панкреатическому протоколу; пересмотр вывода о неоперабельности, поскольку разница между погранично-резектабельной и местнораспространённой опухолью решает вопрос о хирургии; проверка того, выполнено ли наследственное тестирование и молекулярный профиль; определение места дараксонрасиба и локальных методов после первой линии.
Консультация по вашему случаю
Что полезно прислать:
- диски КТ, желательно выполненной по панкреатическому протоколу, и ПЭТ-КТ, если проводилась
- гистологическое или цитологическое заключение
- результаты генетического тестирования и молекулярного профиля опухоли, если они выполнялись
- CA 19-9 и билирубин в динамике; сведения об установленных стентах и о желтухе
- протокол операции, если она была, и схемы проведённого лечения с датами и ответом
- текущий вес и его динамика, аппетит, характер стула, сопутствующие заболевания
Написать в WhatsApp Telegram info@hds.org.il
Страница носит справочный характер, помогает подготовить вопросы к лечащему врачу и не содержит указаний по лечению. Резектабельность и выбор терапии определяются лечащими врачами индивидуально; результаты различаются у разных пациентов.
