Классификация нейроэндокринных новообразований зависит от органа происхождения. Для гастроэнтеропанкреатических высокодифференцированных НЭО выделяют степени G1, G2 и G3 на основании пролиферативной активности, включая индекс Ki-67 и число митозов; нейроэндокринные карциномы (НЭК) представляют отдельную группу низкодифференцированных высокозлокачественных опухолей; для нейроэндокринных опухолей лёгких применяются иные морфологические критерии классификации. Значение имеет и гормональная активность опухоли. В последние годы расширились возможности лекарственного лечения — от радиолигандной терапии, сместившейся в более ранние линии, до новых таргетных одобрений 2025 года.
Содержание
Классификация и проявления · Диагностика · Лечение · Хадасса
Классификация и проявления
Классификация: НЭО и НЭК
Для гастроэнтеропанкреатических НЭО степень злокачественности (G1–G3) определяется по пролиферативной активности — индексу Ki-67 и числу митозов: G1 и G2 растут медленно, G3 — быстрее. Отдельно от них стоят нейроэндокринные карциномы (НЭК) — низкодифференцированные агрессивные опухоли, которые лечатся по другим принципам, ближе к мелкоклеточному раку лёгкого. Для нейроэндокринных опухолей лёгких (типичный и атипичный карциноид) применяются иные критерии — морфология, число митозов и наличие некрозов. Заключение «нейроэндокринная опухоль» без указания дифференцировки и пролиферативных показателей — неполный диагноз, по которому невозможно выбрать лечение
Функционирующие опухоли
Часть НЭО выделяет гормоны, и тогда болезнь проявляется характерными синдромами. Карциноидный синдром (чаще при опухолях тонкой кишки с метастазами в печень) — приливы с покраснением лица, водянистая диарея, со временем — поражение клапанов правых отделов сердца. Функционирующие опухоли поджелудочной железы проявляются специфическими синдромами: инсулинома — приступами гипогликемии, гастринома — упорными множественными язвами, ВИПома — профузной диареей, глюкагонома — характерной сыпью в сочетании с диабетом. До установления диагноза такие пациенты нередко длительно наблюдаются у гастроэнтерологов, эндокринологов и дерматологов
Нефункционирующие опухоли
Большинство НЭО гормонально неактивны и обнаруживаются либо случайно при обследовании по другому поводу, либо по симптомам растущего образования. Из-за медленного роста нефункционирующие НЭО могут длительно протекать без выраженных симптомов и выявляться уже при распространённом процессе. Важно при этом, что и метастатическая стадия при высокодифференцированных НЭО часто совместима с годами активной жизни на лечении
Наследственные синдромы
Часть НЭО развивается в рамках наследственных синдромов — прежде всего МЭН-1 (множественная эндокринная неоплазия) и болезни фон Гиппеля–Линдау (VHL). Молодой возраст, множественные опухоли, сочетание НЭО с опухолями паращитовидных желёз, гипофиза, почек или семейное накопление — поводы для генетической консультации: подтверждённый синдром меняет и объём наблюдения, и лечение, и тактику в отношении родственников
Диагностика
Рецепторная ПЭТ
Большинство высокодифференцированных НЭО несут на поверхности рецепторы соматостатина, и это используется в диагностике: ПЭТ-КТ с мечеными аналогами соматостатина (Ga-68/Cu-64-DOTATATE и аналоги) стала стандартом визуализации, практически вытеснив сцинтиграфию прежних лет (октреоскан) за счёт заметно большей чувствительности. Исследование решает сразу три задачи: находит первичную опухоль и метастазы, оценивает рецепторный статус: SSTR-визуализация имеет ключевое значение для отбора пациентов на радиолигандную терапию и используется при планировании терапии аналогами соматостатина. При агрессивных опухолях дополнительную информацию даёт ФДГ-ПЭТ; КТ, МРТ и эндоскопическое УЗИ (для поджелудочной железы) сохраняют свои роли
Биомаркеры
Хромогранин А используется в наблюдении, но интерпретируется с оговорками — его повышают, среди прочего, обычные препараты от изжоги (ингибиторы протонной помпы). При подозрении на карциноидный синдром исследуется суточная моча на 5-ГИУК (метаболит серотонина) с ограничениями в диете перед сбором. Специфические гормоны (гастрин, инсулин с С-пептидом, ВИП, глюкагон) проверяются прицельно по клинической картине
Биопсия
Окончательный диагноз ставится по ткани: гистология с иммуногистохимией (хромогранин, синаптофизин) и определением пролиферативных показателей, включая Ki-67. Поскольку от дифференцировки и пролиферативных показателей зависит выбор между принципиально разными стратегиями, пересмотр гистологии в центре с опытом НЭО может иметь существенное значение для уточнения диагноза и выбора лечения
Лечение
Принцип
Тактика определяется сочетанием grade, локализации, распространённости, рецепторного статуса и гормональной активности. Диапазон широк: для отдельных небольших опухолей низкого риска определённых локализаций возможна стратегия наблюдения — решение зависит от органа происхождения, размера, grade, темпа роста и клинических проявлений; при распространённой болезни лечение строится как последовательность методов на годы — с сохранением качества жизни как самостоятельной целью
Хирургия и локальные методы
Полное удаление опухоли — единственный излечивающий метод и основа лечения локализованных форм; объём операции зависит от органа и размеров, от эндоскопического удаления небольших опухолей желудка и прямой кишки до резекций поджелудочной железы и кишечника. Отдельное направление — работа с метастазами в печени: резекция, абляции, эмболизации печёночной артерии применяются и с противоопухолевой целью, и для контроля гормонального синдрома при функционирующих опухолях
Аналоги соматостатина
Октреотид и ланреотид — базовая терапия рецептор-положительных НЭО с двойным действием: они контролируют гормональные синдромы и, по данным рандомизированных исследований, замедляют рост самой опухоли, поэтому применяются и при нефункционирующих формах. Вводятся в виде инъекций длительного действия раз в месяц
Радиолигандная терапия (ПРРТ)
Пептид-рецепторная радионуклидная терапия использует тот же принцип, что и рецепторная ПЭТ: аналог соматостатина доставляет радиоактивный лютеций-177 прямо к опухолевым клеткам. Лютеций-177-DOTATATE одобрен для SSTR-положительных гастроэнтеропанкреатических НЭО (с 2024 года — начиная с 12 лет). Исторически ПРРТ чаще применялась после прогрессирования на аналогах соматостатина, однако исследование NETTER-2 показало значимое преимущество метода и в первой линии у пациентов с распространёнными высокодифференцированными G2–G3 опухолями с Ki-67 10–55%; оптимальное место ПРРТ среди других вариантов первой линии продолжает уточняться. Обязательное условие — подтверждённая рецепторная позитивность по ПЭТ
Таргетная терапия
Эверолимус применяется при НЭО разных локализаций, сунитиниб — при панкреатических. В марте 2025 года FDA одобрила кабозантиниб для ранее леченных высокодифференцированных НЭО — впервые единым показанием и для панкреатических, и для внепанкреатических опухолей; свежие данные показывают его активность и при НЭО лёгких и тимуса. При НЭО поджелудочной железы, ассоциированных с болезнью фон Гиппеля–Линдау, применяется белзутифан — пример биомаркер-направленного лечения. Химиотерапия (включая комбинацию темозоломида с капецитабином) сохраняет место при панкреатических и агрессивно текущих опухолях
Нейроэндокринные карциномы
НЭК лечатся по другим правилам: основой служит химиотерапия препаратами платины с этопозидом, сходная с лечением мелкоклеточного рака лёгкого. При неотобранных НЭК иммунотерапия не является универсальным стандартом; она может применяться при отдельных молекулярных показаниях (например, MSI-H/dMMR или высокая мутационная нагрузка) или в соответствии с рекомендациями для конкретной первичной локализации. Именно поэтому различие «НЭО или НЭК» устанавливается до начала лечения, а не по его результатам
Карциноидная болезнь сердца
У части пациентов с карциноидным синдромом гормоны опухоли повреждают клапаны правых отделов сердца — развивается карциноидная болезнь сердца. Пациентам с синдромом выполняется регулярная эхокардиография; при значимом поражении клапанов обсуждается кардиохирургическое лечение, и его своевременность влияет на переносимость всей остальной терапии
Лечение в «Хадассе»
НЭО в «Хадассе» ведёт специализированный центр лечения нейроэндокринных опухолей, аккредитованный Европейским обществом нейроэндокринных опухолей (ENETS) как центр компетенции (Center of Excellence) с 2018 года; руководит центром проф. Симона Гласберг. Случаи разбираются мультидисциплинарно: рецепторную ПЭТ-диагностику и радиолигандную терапию обеспечивают врачи института ядерной медицины, включая проф. Симону Бен-Хаим; кардиологическое сопровождение при карциноидном синдроме — проф. Дан Гилон; хирургическое звено определяется локализацией — от эндоскопических вмешательств (д-р Гарольд Джейкоб) до гепатобилиарной (д-р Абед Халайле) и торакальной хирургии (проф. Ори Вальд). Типичные задачи заочного разбора при НЭО: пересмотр гистологии с уточнением дифференцировки, пролиферативных показателей и, где применимо, grade, оценка полноты рецепторной визуализации и выстраивание последовательности методов — от аналогов соматостатина до ПРРТ и новых таргетных опций.
Консультация по вашему случаю
Что полезно прислать:
- гистологическое заключение с иммуногистохимией и значением Ki-67
- диски DOTATATE-ПЭТ, КТ, МРТ — что выполнялось; заключение эндоУЗИ при опухолях поджелудочной железы
- биомаркеры: хромогранин А, 5-ГИУК, специфические гормоны — что исследовалось
- при синдроме — описание приливов, частоты стула, эпизодов гипогликемии; заключение эхокардиографии, если выполнялась
- схемы и сроки проведённого лечения с ответом на него
- сведения о родственниках с эндокринными опухолями и результат генетического тестирования, если выполнялось
По этим материалам врачи уточняют тип опухоли, полноту обследования и целесообразную последовательность лечения.
Написать в WhatsApp Telegram info@hds.org.il
Страница носит справочный характер, помогает подготовить вопросы к лечащему врачу и не содержит указаний по лечению. Тактика лечения определяется лечащими врачами индивидуально; результаты различаются у разных пациентов.
