Амилоидоз - это редкое многосистемное заболевание (около 2500 новых случаев в год в США), характеризующееся внеклеточными отложениями нерастворимых белков в некоторых органах, что со временем приводит к нарушению их функции.
Почки являются органом, наиболее часто вовлекаемым при первичном и вторичном амилоидозе, но редко поражаются при различных формах семейного амилоидоза. Белок в моче является частым проявлением поражения почек и приводит к нефротическому синдрому (высокий уровень белка в моче, низкий уровень белка в крови, задержка жидкости, проявляющаяся в основном отеками и повышением уровня холестерина в крови). Реже встречаются отложения амилоида, связанные с нарушением функции почек как начальным проявлением заболевания.
Отеки при отсутствии сердечной недостаточности характерны для нефротического синдрома. Внезапные отеки или внезапное необъяснимое повышение уровня холестерина в сыворотке крови указывают на необходимость оценки наличия белка в моче и поиска амилоидоза.
Инфильтрация амилоидом сердца вызывает утолщение межжелудочковой перегородки и развитие сердечной недостаточности. Быстрое развитие сердечной недостаточности с утолщением межжелудочковой перегородки без расширения желудочков и с относительно сохраненной функцией сердца является классическим проявлением первичного сердечного амилоидоза.
При гипертонии наблюдается аналогичная картина в отношении сердца, но характерно, что, в отличие от амилоидоза, левый желудочек сердца увеличен. Кроме того, при ЭКГ (электрическом исследовании сердца) при гипертонии наблюдаются большие электрические комплексы, а при амилоидозе они очень малы. Врач, который видит пациента с утолщением перегородки при нормальном размере желудочка и малыми комплексами на ЭКГ, должен заподозрить амилоидоз.
Хотя поражение почек или сердца встречается реже, поражение мелких периферических нервов (нейропатия) может быть первым значимым признаком и указывает на первичный амилоидоз. В некоторых случаях семейного амилоидоза нейропатия является основным проявлением заболевания. Начальным неврологическим расстройством является покалывание и снижение чувствительности в верхних и нижних конечностях. Впоследствии у пациента могут также развиться подергивания или двигательные расстройства, в основном в области ладони, обычно называемые "синдромом запястного канала". По мере прогрессирования заболевания появляется повреждение вегетативной нервной системы (не чувствует, но контролирует различные части тела). Такое повреждение характеризуется диареей и снижением артериального давления в положении стоя, что может быть тяжелым и вызывать повторные эпизоды обмороков. Кроме того, у мужчин может наблюдаться эректильная дисфункция. Центральная нервная система при системном амилоидозе не поражается.
- Печень и пищеварительный тракт
Специфическое поражение печени характерно для первичного и вторичного амилоидоза, но не выражено при семейном амилоидозе. Поражение печени обычно протекает бессимптомно, несмотря на увеличение (иногда значительное) печени. В целом, пальпация печени, в которой отфильтровался амилоид, очень затруднена. При лабораторных исследованиях наблюдается повышение уровня печеночных ферментов, иногда до печеночной недостаточности. Амилоидоз печени редко встречается изолированно и обычно сочетается с поражением других органов.
Диарея, связанная с амилоидозом, обычно связана с нарушением функции вегетативной нервной системы. Иногда она является результатом отложения амилоида в любом отделе пищеварительного тракта. Могут наблюдаться кровотечения и нарушение всасывания пищевых продуктов. Потеря вкуса и затруднение приема твердой пищи из-за увеличения языка могут способствовать снижению веса, что может быть проявлением специфического системного заболевания. Пациенты с повреждением нервов, иннервирующих толстую кишку, могут страдать от нарушений глотания с болью в груди из-за вовлечения пищевода, а также от очень тяжелых запоров.
Кожные проявления первичного амилоидоза могут давать важные подсказки для диагностики, особенно когда вовлечение других органов указывает на системное заболевание. Поражение кожи практически полностью ограничено первичным амилоидозом. Его проявлением отчасти может быть появление кожных узелков, называемых амилоидомами. Пурпура (синие кровоподтеки, как после травмы) вокруг глаз является результатом хрупкости капилляров и на самом деле почти исключительно выражена при первичном амилоидозе. Кровоизлияния могут возникать в результате кашля, чихания или натуживания при дефекации. Проникновение в мягкие ткани может вызвать увеличение языка и охриплость голоса, несмотря на то, что при осмотре голосовые связки могут выглядеть нормально.
Отложения амилоида в легких часто обнаруживаются при вскрытии пациентов с первичным амилоидозом или сенильным амилоидозом, но редко вызывают проблемы в повседневной жизни человека. При первичном амилоидозе иногда может наблюдаться значительное поражение легких, вызывающее резкое снижение способности к газообмену. Это осложнение чаще всего возникает у пациентов со значительным поражением сердца. Выпот жидкости в легочную мембрану, хотя и довольно распространен у пациентов с сердечной недостаточностью в результате амилоидоза, может указывать на амилоидоз самой легочной мембраны, если повторяется в непропорциональном количестве к тяжести сердечной недостаточности.
При амилоидозе могут поражаться и эндокринные железы, особенно щитовидная и надпочечники.
Лечение амилоидоза включает в себя несколько подходов в зависимости от типа амилоидоза и затронутых органов. Основные методы лечения:
- Химиотерапия: Используются препараты, такие как мелфалан, циклофосфамид, бортезомиб (Велкейд), леналидомид (Ревлимид) и дексаметазон, чтобы уменьшить производство аномальных легких цепей иммуноглобулинов плазматическими клетками при AL-амилоидозе.
- Трансплантация стволовых клеток: Высокодозная химиотерапия с последующей трансплантацией стволовых клеток может быть эффективной у отдельных пациентов с AL-амилоидозом.
- Иммуномодулирующие препараты: Талидомид и его аналоги, такие как леналидомид и помалидомид, могут быть использованы для модуляции иммунной системы и подавления производства аномальных белков.
- Терапия моноклональными антителами: Даратумумаб, моноклональное антитело против CD38, показал эффективность при AL-амилоидозе в сочетании с другими препаратами.
- CAR-T-клеточная терапия: Клеточная терапия с использованием генетически модифицированных Т-лимфоцитов, экспрессирующих химерные антигенные рецепторы (CAR) против BCMA, является многообещающим новым подходом. CAR-T-клетки могут специфически нацеливаться на аномальные плазматические клетки, экспрессирующие BCMA, при AL-амилоидозе. Несколько CAR-T-продуктов находятся в стадии клинических испытаний.
- Поддерживающая терапия: Лечение направлено на поддержку функций пораженных органов, таких как сердце, почки и нервная система. Это может включать диуретики, антиаритмические средства, нефропротективные стратегии и обезболивающие средства.
Диагностика и лечение в Израиле – почему в клинике “Хадасса”?
- Более 100 лет организация “Хадасса” и основанные ею медицинские центры являются лидерами в области оказания медицинских услуг в Израиле.
- Более 50% исследований в области новейших медицинских технологий и методов лечения в Израиле проводятся врачами “Хадассы”.
Лечение амилоидоза проводится мультидисциплинарной командой врачей-специалистов.
Руководитель центра лечения амилоидоза университетской клиники “Хадасса”: профессор Моше Гат.
