Известные факторы риска — первичный склерозирующий холангит, врождённые кисты желчных протоков (включая болезнь Кароли), хронические паразитарные инфекции протоков, сахарный диабет и ожирение, — однако у большинства заболевших ни одного из них нет. Лечение распространённой болезни за несколько лет изменилось принципиально: в первую линию вошла иммунотерапия, а для нескольких молекулярных подгрупп появились таргетные препараты.
Содержание
Проявления и диагностика · Лечение операбельной болезни · Распространённая болезнь · Хадасса
Проявления и диагностика
Симптомы
Опухоли, перекрывающие проток, проявляются механической желтухой: пожелтение кожи и склер без боли, кожный зуд, потемнение мочи и осветление стула; возможны похудание, слабость, дискомфорт в правом подреберье, при присоединении инфекции — лихорадка. Внутрипечёночная холангиокарцинома долго не перекрывает магистральные протоки и нередко обнаруживается как образование в печени при обследовании по другому поводу
Верификация
Картину протоков и распространённость дают МРТ с холангиографией (МРХПГ) и КТ; ЭРХПГ совмещает диагностику с лечением желтухи (стентирование). Получение опухолевой ткани при этой локализации — известная сложность: браш-цитология из протока нередко даёт ложноотрицательный результат. Способ морфологической верификации зависит от локализации и лечебного плана: при опухолях протоков используются материал, полученный при ЭРХПГ, и холангиоскопическая биопсия под контролем зрения; при резектабельной перихилярной или дистальной холангиокарциноме чрескожную пункцию первичной опухоли обычно избегают, а при возможной трансплантации особенно важно не выполнять трансперитонеальную пункцию перихилярного образования. ЭндоУЗИ может использоваться для оценки регионарных и отдалённых лимфоузлов. Онкомаркер CA 19-9 интерпретируется с оговорками — его повышает и сама желтуха
Молекулярный профиль
При распространённой болезни молекулярное профилирование стало обязательной частью диагностики: слияния гена FGFR2 (у 9–15% внутрипечёночных форм), мутации IDH1, HER2 (чаще при внепечёночных опухолях и раке желчного пузыря), BRAF V600E, MSI, слияния NTRK и RET, а также BRCA1/2. Профиль выполняется по опухолевой ткани расширенной панелью; при дефиците материала — нередкой ситуации именно при холангиокарциноме — используется анализ опухолевой ДНК в крови (жидкостная биопсия)
Лечение операбельной болезни
Хирургия
Хирургическая резекция — основной потенциально излечивающий метод при резектабельной холангиокарциноме; объём операции определяется локализацией: резекции печени при внутрипечёночных формах, вмешательства с резекцией протоков и желчеотводящей реконструкцией при опухолях ворот печени, панкреатодуоденальная резекция при дистальных. Перед крупными резекциями оцениваются функция и будущий остаточный объём печени; при необходимости применяется эмболизация воротной вены. Необходимость предоперационного билиарного дренирования определяется индивидуально — с учётом уровня обструкции, холангита, уровня билирубина и планируемого объёма операции
После операции и трансплантация
После резекции стандартом является адъювантная химиотерапия капецитабином в течение полугода, снижающая риск рецидива. Трансплантация печени при холангиокарциноме — не общий метод, а строго протокольная опция: она обсуждается при нерезектабельных опухолях ворот печени без отдалённого распространения у тщательно отобранных пациентов, после неоадъювантного химиолучевого этапа, в центрах, работающих по таким протоколам
Распространённая болезнь
Первая линия
Стандартом первой линии стала химиоиммунотерапия: гемцитабин и цисплатин в сочетании с дурвалумабом (исследование TOPAZ-1) или пембролизумабом (KEYNOTE-966) — обе комбинации улучшили выживаемость по сравнению с одной химиотерапией. При выраженной билиарной обструкции или холангите перед системной терапией может потребоваться восстановление оттока желчи; необходимость и способ дренирования определяются клинической ситуацией
Таргетная терапия по профилю
После первой линии выбор может определяться молекулярным профилем. При ранее леченной внутрипечёночной холангиокарциноме со слиянием или перестройкой FGFR2 одобрены пемигатиниб и футибатиниб; при мутации IDH1 — ивосидениб (рандомизированное исследование III фазы). Для ранее леченного нерезектабельного или метастатического HER2-положительного (IHC 3+) рака желчных путей FDA одобрила занидатамаб; трастузумаб дерукстекан может применяться в рамках опухоль-независимого показания при HER2 IHC 3+ солидных опухолях. При BRAF V600E, MSI-H/dMMR, слияниях NTRK и RET существуют соответствующие биомаркер-направленные варианты. Поэтому молекулярное профилирование имеет значение для выбора последующих линий терапии
Локальные методы
При ограниченной или преимущественно внутрипечёночной болезни у отдельных пациентов могут рассматриваться локорегионарные методы — термические абляции, радиоэмболизация микросферами с иттрием-90, химиоэмболизация, стереотаксическая лучевая терапия, при опухолях протоков — внутрипросветные методики. Их место определяется распространённостью заболевания, ответом на системную терапию, анатомией очагов и возможностью хирургического лечения. Стентирование желчных протоков и лечение холангита сопровождают противоопухолевую терапию на всех этапах — качество билиарного дренирования напрямую влияет на переносимость лечения
Лечение в «Хадассе»
Холангиокарцинома — болезнь мультидисциплинарной команды, и в «Хадассе» её ведут совместно гепатобилиарные хирурги (в том числе д-р Абед Халайле, руководитель трансплантационного подразделения), онкологи подразделения опухолей ЖКТ во главе с проф. Аялой Хуберт, проф. Наум Гольдберг, возглавляющий направление вмешательств под визуализационным контролем (абляции, эмболизации), и д-р Гарольд Джейкоб, руководитель инвазивной эндоскопии (ЭРХПГ, холангиоскопия, стентирование). Типичные задачи заочного разбора при этом диагнозе: оценка резектабельности по снимкам (включая опухоли ворот печени), полнота молекулярного профиля и организация недостающих исследований по имеющемуся материалу, выстраивание последовательности «дренирование — системная терапия — локальные методы» при нерезектабельной болезни.
Консультация по вашему случаю
Что полезно прислать:
- диски МРТ/МРХПГ и КТ; ПЭТ-КТ, если выполнялась
- заключения гистологии или цитологии
- результаты молекулярного профилирования (FGFR2, IDH1, HER2, BRAF, MSI) — что выполнялось
- билирубин и печёночные показатели в динамике; сведения об установленных дренажах и стентах
- протоколы операций и схемы проведённого лечения с ответом
- текущее состояние, вес, сопутствующие заболевания
По этим материалам врачи оценивают резектабельность, полноту профиля и целесообразную последовательность лечения; при активной желтухе вопросы дренирования разбираются в приоритетном порядке.
Написать в WhatsApp Telegram info@hds.org.il
Страница носит справочный характер, помогает подготовить вопросы к лечащему врачу и не содержит указаний по лечению. Резектабельность и выбор терапии определяются лечащими врачами индивидуально; результаты различаются у разных пациентов.
