Другие опухоли этой области разбираются отдельно. Холангиокарцинома растёт из эпителия желчных протоков, имеет собственную молекулярную биологию и собственные препараты. Метастазы в печень при раке толстой кишки и других опухолях представляют собой распространение другой болезни, и лечебные подходы при них отличаются от лечения гепатоцеллюлярной карциномы.
Содержание
Диагностика и оценка печени · Ранняя стадия · Промежуточная и распространённая стадия · Что изменилось · Хадасса
Диагностика и оценка печени
На каком фоне возникает
Основные причины — хронические вирусные гепатиты B и C, регулярное употребление алкоголя и метаболически ассоциированная жировая болезнь печени, доля которой растёт вместе с распространённостью ожирения и диабета. Большинство опухолей возникает на фоне цирроза, но при гепатите B и при метаболической болезни печени карцинома может развиться и без него. Симптомы на ранней стадии обычно отсутствуют либо неотличимы от проявлений самого цирроза: слабость, снижение веса, тяжесть в правом подреберье, нарастание асцита или желтухи
Наблюдение в группах риска
В группах высокого риска проводится регулярное наблюдение — обычно ультразвуковое исследование печени и альфа-фетопротеин каждые шесть месяцев. К этим группам относятся большинство пациентов с циррозом и отдельные категории пациентов с хроническим гепатитом B даже без цирроза; необходимость наблюдения зависит также от функции печени и от того, доступно ли пациенту противоопухолевое лечение или трансплантация. Смысл наблюдения в том, что опухоль, найденная при плановом обследовании, чаще оказывается в тех размерах, при которых возможны резекция, абляция или трансплантация, тогда как обнаруженная по симптомам — как правило, нет
Диагноз по изображениям
Гепатоцеллюлярная карцинома — редкий случай в онкологии, когда диагноз может быть поставлен без биопсии. В группах высокого риска, для которых применимы критерии LI-RADS — прежде всего при циррозе и у части пациентов с хроническим гепатитом B, — типичная картина на многофазной компьютерной или магнитно-резонансной томографии, то есть накопление контраста в артериальную фазу с последующим вымыванием, может быть достаточной для диагноза. При нетипичной визуализации или вне этих групп риска диагноз обычно требует морфологического подтверждения; биопсия выполняется также, когда морфология нужна для включения в исследование или для дифференциального диагноза с холангиокарциномой
Оценка функции печени
Параллельно с оценкой опухоли определяется, сколько ресурса осталось у печени: билирубин, альбумин, показатели свёртывания, наличие асцита и энцефалопатии складываются в класс по Чайлд-Пью, отдельно оценивается портальная гипертензия и варикозное расширение вен пищевода. Стадирующая система BCLC объединяет размер и число очагов, состояние сосудов, функцию печени и общее состояние пациента — именно она, а не только размер опухоли, определяет выбор между хирургией, локальными методами и системной терапией
Ранняя стадия: методы с радикальным намерением
Резекция
Резекция рассматривается при локализованной опухоли, достаточном функциональном резерве печени и приемлемом риске послеоперационной печёночной недостаточности. На решение влияют число и расположение очагов, планируемый объём вмешательства и выраженность портальной гипертензии: значимая портальная гипертензия ограничивает возможность крупных резекций, но в отобранных случаях не исключает небольшое малоинвазивное вмешательство. Перед крупной резекцией оценивается объём будущего остатка печени; при недостаточном объёме применяется эмболизация воротной вены для его увеличения. Ограничение метода определяется не столько опухолью, сколько переносимостью потери ткани цирротической печенью, поэтому часть технически выполнимых резекций не выполняется по функциональным причинам
Абляция
Разрушение опухоли иглой под контролем ультразвука или томографии — радиочастотная или микроволновая. При небольших очагах результаты сопоставимы с резекцией при меньшей нагрузке на печень, поэтому у пациентов с ограниченным функциональным резервом абляция нередко предпочтительнее операции. Эффективность зависит от размера очага и его расположения относительно крупных сосудов и соседних органов
Трансплантация печени
Единственный метод, который одновременно убирает опухоль и устраняет цирроз как источник новых опухолей. Отбор проводится по критериям, ограничивающим размер и число очагов: классический вариант — один узел до 5 см либо до трёх узлов не более 3 см каждый, без сосудистой инвазии и внепечёночного распространения. Пока пациент ждёт органа, применяются методы удержания болезни в этих границах, а при исходном превышении критериев обсуждается уменьшение опухолевой массы локальными методами с последующей повторной оценкой
Лучевые методы
Стереотаксическая лучевая терапия применяется при очагах, неудобных для абляции, и при противопоказаниях к вмешательству. Радиоэмболизация микросферами с иттрием-90 доставляет излучение через питающую опухоль артерию; при ограниченном объёме поражения возможен вариант с прицельным облучением сегмента печени в высокой дозе
Промежуточная и распространённая стадия
Химиоэмболизация
При множественных очагах в пределах печени без сосудистой инвазии применяется трансартериальная химиоэмболизация: препарат вводится в питающую опухоль артерию, после чего сосуд перекрывается. Метод контролирует болезнь, но медиана времени до прогрессирования после него исторически составляла около семи месяцев, и именно это ограничение стало причиной изучения комбинаций
Комбинации с системной терапией
В исследовании EMERALD-1 добавление дурвалумаба с бевацизумабом к химиоэмболизации увеличило выживаемость без прогрессирования по сравнению с одной химиоэмболизацией, в исследовании LEAP-012 тот же результат получен для сочетания с ленватинибом и пембролизумабом. Данные по общей выживаемости в обоих исследованиях остаются незрелыми. Обе комбинации сохраняют статус исследуемых подходов: при отсутствии доказанного преимущества по общей выживаемости рекомендации BCLC 2026 года не предлагают такие сочетания как стандарт вне клинических исследований
Первая линия системной терапии
Основу составляют схемы на основе ингибиторов контрольных точек: атезолизумаб с бевацизумабом, дурвалумаб с тремелимумабом, а с апреля 2025 года — ниволумаб с ипилимумабом, одобренный FDA по результатам исследования CheckMate 9DW, где медиана общей выживаемости составила 23,7 месяца против 20,6 месяца на ленватинибе или сорафенибе. Ленватиниб и сорафениб сохраняют своё место при противопоказаниях к иммунотерапии — например, после трансплантации печени или при активном аутоиммунном заболевании. Перед назначением бевацизумаба выполняется эндоскопия для оценки варикозно расширенных вен пищевода
Последующие линии
Выбор терапии зависит от того, чем лечили в первой линии. Регорафениб, кабозантиниб и рамуцирумаб (последний при уровне альфа-фетопротеина от 400 нг/мл) имеют доказанную активность в исследованиях, проводившихся преимущественно после сорафениба. После современных иммунотерапевтических комбинаций оптимальная последовательность окончательно не установлена: применяются различные тирозинкиназные ингибиторы и другие варианты с учётом предшествующего лечения, функции печени и общего состояния, которое на этом этапе нередко становится основным ограничителем
Что изменилось
Иммунотерапия сменила монотерапию
С 2007 по 2020 год единственным препаратом первой линии оставался сорафениб. Сейчас первая линия распространённой болезни строится на комбинациях с ингибиторами контрольных точек, а число зарегистрированных вариантов позволяет учитывать сопутствующие состояния при выборе схемы
Изучаются комбинации при промежуточной стадии
Исследования EMERALD-1 и LEAP-012 показали, что добавление системной терапии к химиоэмболизации может увеличивать выживаемость без прогрессирования. Преимущество по общей выживаемости пока не установлено, поэтому роль таких комбинаций остаётся предметом исследований
Профилактическое лечение после операции пока без доказанной пользы
В исследовании IMbrave050 атезолизумаб с бевацизумабом после резекции или абляции сначала показали снижение частоты рецидивов, но при более длительном наблюдении это преимущество не удержалось; исследование адъювантного пембролизумаба результата не дало. На сегодня доказанной роли иммунотерапии в профилактике рецидива после радикального лечения нет
Ограничения
Почти все исследования системной терапии включали пациентов с классом A по Чайлд-Пью, поэтому при более выраженном нарушении функции печени данные ограничены, а лечение подбирается индивидуально. Иммунотерапия несёт риск аутоиммунных реакций и обычно не применяется после трансплантации печени. Часть современных комбинаций пока оценена по времени до прогрессирования, а не по общей выживаемости
Лечение в «Хадассе»
Лечение гепатоцеллюлярной карциномы в «Хадассе» проводится мультидисциплинарно. Подразделение заболеваний печени под руководством проф. Рифата Сафади занимается хроническими заболеваниями печени, циррозом, портальной гипертензией, первичными опухолями печени и оценкой пациентов перед трансплантацией. Системную противоопухолевую терапию ведут онкологи подразделения опухолей желудочно-кишечного тракта во главе с проф. Аялой Хуберт. Абляции и эмболизации выполняет подразделение вмешательств под визуализационным контролем, которое возглавляет проф. Наум Гольдберг; трансплантационное направление ведёт хирургическое подразделение под руководством д-ра Абеда Халайле. Типичные задачи заочного разбора при этом диагнозе: соответствие имеющихся снимков требованиям к многофазному исследованию, без которого диагноз и планирование неполны; оценка соотношения опухолевой нагрузки и функции печени, то есть выполнимости резекции, абляции или трансплантации; определение того, укладывается ли болезнь в критерии отбора для пересадки и что можно сделать при их превышении; выбор первой линии системной терапии с учётом варикозного расширения вен, аутоиммунных заболеваний и предшествующей трансплантации.
Консультация по вашему случаю
Что полезно прислать:
- диски КТ или МРТ с контрастированием во всех фазах
- альфа-фетопротеин в динамике; результаты анализов на гепатиты B и C
- билирубин, альбумин, показатели свёртывания, тромбоциты, креатинин
- заключение эндоскопии с описанием вен пищевода, если исследование выполнялось
- гистологическое заключение, если биопсия проводилась; протоколы операций, абляций и эмболизаций с датами
- сведения об асците, эпизодах энцефалопатии и кровотечений, текущий вес и сопутствующие заболевания
Написать в WhatsApp Telegram info@hds.org.il
Страница носит справочный характер, помогает подготовить вопросы к лечащему врачу и не содержит указаний по лечению. Стадия, применимость хирургических и локальных методов и выбор терапии определяются лечащими врачами индивидуально; результаты различаются у разных пациентов.
Лечение и диагностика рака печени проводятся специалистами отделения онкологии и отделения гастроэнтерологии.
