В отличие от химиоэмболизации, основной лечебный эффект здесь создаёт излучение, а перекрытие кровотока обычно выражено значительно меньше — хотя и не отсутствует полностью и зависит от типа и количества используемых сфер. Это различие определяет и показания, и переносимость.
Содержание
Когда применяют · Разные задачи метода · Подготовительный этап · Как проходит лечение · После процедуры · Кому не подходит · Хадасса
Лечение проходит в два приезда или в один длинный. Сначала выполняют подготовительное исследование сосудов с пробным введением метки, и только через одну-две недели — само лечение. Пропустить первый этап нельзя: именно он показывает, куда реально попадут сферы и какую дозу можно ввести. Планируя поездку, закладывайте оба этапа.
Второе, к чему стоит быть готовым: опухоль после такого лечения уменьшается медленно, месяцами. На снимке через несколько недель размер может почти не измениться или даже вырасти за счёт отёка, и это не означает неудачу. Результат оценивают по совокупности признаков и в определённые сроки, а не по первому контрольному исследованию.
Когда применяют
Первичный рак печени
Основное применение — гепатоцеллюлярный рак, когда операция невозможна или нежелательна. Метод применяют и при небольших опухолях с прицельной подачей высокой дозы, и при распространённом процессе
Прорастание опухоли в воротную вену
Здесь часто возникает путаница. При опухолевом тромбозе воротной вены химиоэмболизация обычно противопоказана: перекрытие артерии на фоне нарушенного венозного притока опасно для печени. Радиоэмболизацию такой тромбоз сам по себе не исключает — в этом одно из её важных отличий. Но возможность лечения зависит от уровня и объёма поражения вены, функции печени, распределения пробной метки и от того, удастся ли безопасно подвести достаточную дозу к опухоли и к самому тромбу. При поражении главного ствола метод подходит не всем, и его сопоставляют с вариантами лекарственного лечения
Метастазы в печени
Прежде всего колоректального рака и нейроэндокринных опухолей, реже — увеальной меланомы и других. Обычно применяется, когда лекарственное лечение перестало сдерживать поражение печени, а болезнь ограничена в основном ею
Внутрипечёночная холангиокарцинома
При неоперабельной опухоли желчных протоков внутри печени — как правило, в сочетании с лекарственным лечением
Решение принимает консилиум
Радиоэмболизация — не альтернатива всему остальному, а один из инструментов наряду с операцией, абляцией, химиоэмболизацией, лучевой и лекарственной терапией. Выбор делается совместно хирургами, онкологами, гепатологами и рентгенохирургами, и это тот случай, когда обсуждение важнее самой методики
Разные задачи метода
Прицельное облучение небольшого участка
Наиболее значимое развитие метода за последние годы. Если опухоль небольшая и питается из одного-двух сосудов, сферы вводят в них и подводят к сегменту печени очень высокую дозу. Задача здесь не сдержать рост, а разрушить опухоль полностью — по замыслу это ближе к абляции, чем к паллиативному лечению
Подготовка к операции
Облучение целой доли печени вызывает её постепенное уменьшение, а противоположная доля в ответ увеличивается. Это позволяет оперировать тех, у кого остающейся части печени было бы слишком мало. Подход конкурирует с закупоркой ветви воротной вены и имеет перед ней преимущество: пока идёт рост здоровой доли, опухоль остаётся под лечением
Мост к трансплантации
Сдерживание опухоли на время ожидания донорской печени, а иногда и уменьшение её до размеров, при которых трансплантация становится возможной. Эта задача требует согласования с трансплантационной программой заранее
Сдерживание распространённого поражения
При обширном поражении печени цель другая — замедлить рост, уменьшить проявления и выиграть время, в том числе для продолжения лекарственного лечения. Здесь метод не претендует на излечение, и об этом стоит договориться на берегу
Расчёт дозы решает многое
Одна и та же процедура при одинаковой технике даёт разный результат в зависимости от того, насколько точно рассчитана доза на саму опухоль. Индивидуальный расчёт вместо усреднённого заметно улучшает ответ, и это один из немногих параметров, по которым центры реально различаются
Подготовительный этап
Зачем он нужен
Сосудистая анатомия печени у всех разная, и часть артерий может уходить к желудку, кишечнику или в лёгкие. Попадание сфер туда вызывает тяжёлые осложнения, поэтому карту сосудов изучают заранее, а не в день лечения
Что делают
Через прокол в артерии на бедре или на запястье подводят катетер к печёночной артерии и выполняют съёмку сосудов. При необходимости мелкие ветви, ведущие к желудку и двенадцатиперстной кишке, перекрывают спиралями. Затем вводят пробный препарат-метку, распределение которой оценивают на сцинтиграфии
Что показывает метка
Какая доля введённого попадёт в лёгкие через сосудистые сообщения внутри опухоли, нет ли сброса в желудок и кишечник, и как распределяется поток внутри печени. По этим данным рассчитывают дозу или отказываются от лечения
Обследование до этого
Свежие снимки печени с контрастом, оценка функции печени и почек, свёртывания крови, показателей опухоли. Важна давность исследований: картина при опухолях печени меняется быстро, и старые снимки для планирования не годятся
Промежуток между этапами
Обычно одна-две недели: нужно время на расчёты и на изготовление препарата под конкретного пациента с учётом периода полураспада изотопа. Дату лечения назначают заранее и сдвинуть её непросто
Как проходит лечение
Сама процедура
Повторяют тот же доступ, катетер подводят к заранее выбранному сосуду и медленно вводят сферы под рентгеновским контролем. Выполняется под местным обезболиванием с лёгкой седацией; общий наркоз обычно не нужен. Занимает от одного до двух часов
Ощущения
Само введение сфер не чувствуется — излучение не вызывает ощущений. Возможен дискомфорт в месте прокола и необходимость лежать неподвижно после процедуры
Проверка после введения
Выполняют исследование, показывающее, куда фактически попали сферы. Оно подтверждает, что распределение соответствует расчёту, и помогает планировать дальнейшее лечение
Госпитализация
Обычно одни сутки или лечение одного дня. Дольше задерживают при выраженных проявлениях после процедуры или при исходно нарушенной функции печени
Радиационная безопасность
Излучение используемого изотопа распространяется в тканях на считаные миллиметры и наружу практически не выходит. Ограничения для окружающих минимальны и кратковременны; конкретные рекомендации, включая контакт с детьми и беременными, даёт клиника письменно
После процедуры
Первые дни и недели
У части пациентов появляются утомляемость, небольшая температура, тошнота, тяжесть в правом подреберье. Обычно это выражено слабее, чем после химиоэмболизации, но утомляемость может держаться неделями и переносится тяжелее, чем ожидают
Когда оценивают результат
Контрольные снимки выполняют через несколько месяцев, а не недель. Смотрят не только на размер: важнее, перестала ли опухоль накапливать контраст, то есть сохранилось ли в ней кровоснабжение. Опухоль может долго оставаться прежней по размеру, будучи уже нежизнеспособной
Повреждение печени
Основное серьёзное осложнение: спустя недели или месяцы возможны желтуха, накопление жидкости в животе, ухудшение показателей печени. Риск выше при исходно плохой функции печени и при облучении большого объёма, поэтому отбор пациентов и расчёт дозы имеют решающее значение
Попадание сфер не туда
Редко, но возможно поражение желудка или двенадцатиперстной кишки с образованием стойких язв, воспаление желчного пузыря, при значительном сбросе в лёгкие — поражение лёгочной ткани. Именно на предотвращение этого направлен подготовительный этап
Что дальше
Лекарственное лечение обычно продолжают, сроки возобновления определяет онколог. При необходимости процедуру повторяют на другую долю или спустя время, если позволяет функция печени
Кому не подходит
Большой сброс в лёгкие
Главное препятствие, выявляемое на подготовительном этапе. Если через сосуды опухоли в лёгкие уходит слишком большая доля введённого, доза на лёгочную ткань окажется опасной. Иногда помогает уменьшение объёма лечения или предварительное перекрытие отдельных сосудов
Сброс в желудок и кишечник
Если ведущие туда сосуды невозможно надёжно перекрыть, от лечения отказываются: риск незаживающих язв слишком высок
Тяжёлое нарушение функции печени
Выраженная желтуха, декомпенсированный цирроз, недостаточный объём сохранной ткани. Здесь лечение способно ускорить отказ печени, а не помочь
Распространение за пределы печени
Если болезнь активно растёт и вне печени, местное лечение мало что меняет, и на первый план выходит лекарственная терапия. Исключения обсуждаются отдельно
Чего метод не делает
Он не заменяет операцию там, где она возможна, и не отменяет лекарственное лечение. При распространённом поражении речь идёт о контроле болезни, а не об излечении — и решение стоит принимать с этим пониманием
Лечение в «Хадассе»
Радиоэмболизацию в «Хадасса Эйн-Керем» выполняют врачи подразделения интервенционной радиологии в составе направления лучевой диагностики; подразделением руководит проф. Ален Блюм. Расчёт дозы и исследования с радиоактивными метками проводят совместно со специалистами ядерной медицины: именно от точности этих расчётов, а не от самой техники введения, во многом зависит результат. Отдельным подразделением методов лечения под визуальным контролем руководит проф. Наум Гольдберг.
Существеннее другое: в клинике доступны и остальные методы местного лечения опухолей печени — абляционные методики, химиоэмболизация и другие вмешательства под визуальным контролем. Поэтому выбор делается между методами в ходе совместного обсуждения, а не под заранее принятое решение. Лекарственное лечение ведут врачи онкологического института, состояние печени оценивают специалисты института гастроэнтерологии и заболеваний печени, а при обсуждении операции или пересадки подключаются хирурги.
Консультация по вашему случаю
Что полезно прислать:
- исходные изображения компьютерной или магнитно-резонансной томографии печени с контрастом в формате DICOM либо ссылку для доступа к ним — желательно свежие и в динамике
- гистологическое заключение с типом опухоли; при метастазах — данные о первичной опухоли
- заключение ПЭТ-КТ, если исследование выполнялось
- анализы: билирубин, альбумин, печёночные пробы, свёртывание крови, креатинин, онкомаркеры
- сведения о циррозе и его течении, наличии асцита, варикозного расширения вен пищевода
- какое лечение уже проведено: операции, абляции, химиоэмболизация, лекарственная терапия — с датами и результатом
- заключения ранее выполненных исследований сосудов печени, если они были
- текущее самочувствие и переносимость нагрузки, вес и его динамика
- сопутствующие заболевания и принимаемые препараты
По этим материалам врачи оценивают, применим ли метод, какая цель лечения обсуждается и какие альтернативы стоит рассмотреть. Координатор отвечает в течение одного рабочего дня.
Написать в WhatsApp Telegram info@hds.org.il
Информация на странице носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Применимость радиоэмболизации, её цель и объём определяются индивидуально после обследования и обсуждения на совместном консилиуме; результаты различаются в зависимости от типа опухоли, распространённости поражения и состояния печени.
