Лечение множественной миеломы в Израиле
Множественная миелома — злокачественное заболевание плазматических клеток костного мозга, одно из наиболее распространённых злокачественных заболеваний крови. Аномальные плазматические клетки (миеломные клетки) накапливаются в костном мозге, вытесняя нормальное кроветворение, и вырабатывают патологический белок (М-протеин), повреждающий кости, почки и иммунную систему. Гематологический центр Хадассы под руководством проф. Дины Бен-Йехуды — один из крупнейших в Израиле. Хадасса является одним из немногих медицинских центров в стране с полной инфраструктурой разработки, GMP-производства и клинического применения CAR-T-клеточной терапии для лечения множественной миеломы.
Когда следует заподозрить миелому
Миелома может длительно протекать бессимптомно и обнаруживаться случайно при анализах крови. Классические проявления обобщаются акронимом CRAB:
| C — Calcium | R — Renal | A — Anemia | B — Bone |
| Повышенный кальций крови (гиперкальциемия): жажда, тошнота, спутанность сознания | Поражение почек: повышенный креатинин, протеинурия, вплоть до почечной недостаточности | Анемия: слабость, утомляемость, одышка при нагрузке | Поражение костей: боли (особенно спина, рёбра), патологические переломы, компрессия позвонков |
Другие проявления: частые инфекции (из-за иммунодефицита), повышенная вязкость крови, периферическая нейропатия. Если заболевание выявлено на стадии без симптомов (тлеющая миелома, MGUS), применяется тактика активного наблюдения.
Диагностика в Хадассе
| Исследование | Назначение |
| Белковый профиль крови и мочи | Электрофорез белков сыворотки (SPEP), иммунофиксация, количественное определение свободных лёгких цепей (sFLC) — выявление и типирование М-протеина |
| Биопсия костного мозга | Аспирация и трепанобиопсия: определение процента плазматических клеток, иммунофенотипирование (проточная цитометрия), цитогенетика (FISH) — ключевые прогностические маркёры: del(17p), t(4;14), t(14;16), gain(1q) |
| Визуализация скелета | Низкодозная КТ всего тела (whole-body low-dose CT) или ПЭТ-КТ — выявление остеолитических очагов и экстрамедуллярных поражений. ПЭТ-КТ также используется для оценки ответа на лечение |
| Лабораторное стадирование | Revised International Staging System (R-ISS): β2-микроглобулин, альбумин, ЛДГ, цитогенетика высокого риска — определение стадии (I, II, III) и прогноза |
| Оценка органных повреждений | Функция почек (креатинин, СКФ), кальций, гемоглобин, иммуноглобулины — определение показаний к началу лечения (критерии SLiM-CRAB) |
Методы лечения
Тактика зависит от стадии заболевания, функционального статуса пациента, наличия органных повреждений и цитогенетического профиля. При тлеющей миеломе без критериев SLiM-CRAB — активное наблюдение. При симптоматической миеломе — системная терапия.
Индукционная терапия
Первая линия лечения для достижения максимального ответа перед трансплантацией (у кандидатов) или как основная терапия (у не-кандидатов). Современные схемы включают комбинации из нескольких классов препаратов: ингибиторы протеасом (бортезомиб, карфилзомиб), иммуномодуляторы (леналидомид, помалидомид), моноклональные антитела к CD38 (даратумумаб, изатуксимаб) и кортикостероиды (дексаметазон). Стандартные режимы первой линии: VRd (бортезомиб + леналидомид + дексаметазон), Dara-VRd (даратумумаб + VRd).
Аутологичная трансплантация костного мозга (АТКМ)
Стандарт лечения для трансплантационно-подходящих (transplant-eligible) пациентов — eligibility определяется по функциональному статусу и коморбидности, а не только по хронологическому возрасту. После индукционной терапии проводится мобилизация и сбор собственных стволовых клеток пациента, затем высокодозная химиотерапия (мелфалан) с последующим возвратом стволовых клеток. АТКМ углубляет ответ и увеличивает продолжительность ремиссии.
Отделение ТКМ Хадассы под руководством проф. Полины Степенски является одним из крупнейших центров трансплантации в Израиле. После АТКМ назначается поддерживающая терапия (обычно леналидомид) до прогрессирования или непереносимости.
Терапия рецидивов и рефрактерной миеломы
При рецидиве подбирается новая линия терапии с учётом предшествующего лечения и профиля рефрактерности. Применяются комбинации, включающие антитела к CD38 (если не использовались ранее), ингибиторы протеасом нового поколения (карфилзомиб, иксазомиб), иммуномодуляторы (помалидомид), ингибиторы ядерного экспорта (селинексор), а также конъюгаты антитело-препарат (белантамаб мафодотин, направленный на BCMA). Конкретные препараты применяются в рамках действующих регуляторных показаний и программ доступа. Выбор схемы индивидуализируется на мультидисциплинарном консилиуме.
CAR-T-клеточная терапия (собственная разработка Хадассы)
CAR-T — вид иммунотерапии, при которой собственные Т-лимфоциты пациента модифицируются в лаборатории для распознавания и уничтожения миеломных клеток. На поверхности миеломных клеток присутствует белок BCMA (антиген созревания В-клеток), который служит мишенью для CAR-T.
HBI0101 — CAR-T, разработанная и производимая в Хадассе. Технология создана совместно проф. Полиной Степенски (Хадасса) и проф. Сирилем Коэном (Университет Бар-Илан). Клеточный продукт производится в собственной GMP-лаборатории Хадассы. Клиническое исследование (NCT04720313) проводится с 2021 года.
Предварительные результаты, представленные на конгрессе Американского общества гематологов (ASH, декабрь 2024), продемонстрировали высокую частоту объективных ответов и управляемый профиль безопасности у пациентов с рецидивирующей/рефрактерной множественной миеломой. Подробные данные публикуются в рамках продолжающегося клинического исследования.
Помимо собственной разработки, в Хадассе доступны коммерческие CAR-T-препараты, одобренные для множественной миеломы (идекабтаген виклейсел, цилтакабтаген аутолейсел), применяемые в рамках утверждённых показаний.
Биспецифические антитела
Новый класс иммунотерапии: антитела, одновременно связывающиеся с мишенью на миеломной клетке (BCMA, GPRC5D, FcRH5) и с Т-лимфоцитом пациента, активируя иммунный ответ. Препараты: теклистамаб, элранатамаб, талкветамаб. Применяются при рецидивирующей/рефрактерной миеломе после нескольких линий терапии. Хадасса участвует в клинических исследованиях препаратов данного класса.
Лучевая терапия
Применяется локально: при болевых костных очагах, угрозе или наличии компрессии спинного мозга, при солитарной плазмоцитоме. Не является основным методом системного лечения миеломы.
Поддерживающая и сопроводительная терапия
Бисфосфонаты или деносумаб — для профилактики костных осложнений. Профилактика инфекций (вакцинация, при необходимости — внутривенные иммуноглобулины). Эритропоэз-стимулирующие препараты при анемии. Нефропротекция при поражении почек. Антикоагулянтная профилактика при иммуномодуляторах.
Специалисты
Проф. Дина Бен-Йехуда — руководитель гематологического центра, декан медицинского факультета Еврейского университета
Специалист по гематологическим злокачественным заболеваниям. Стажировка в Memorial Sloan Kettering Cancer Center (Нью-Йорк). После возвращения основала центр диагностики и лечения гематологических злокачественных заболеваний в Хадассе. Председатель Израильской группы по миеломе. Возглавляла ведомственную комиссию по корзине лекарств Министерства здравоохранения Израиля.
Проф. Моше Гат — заведующий отделением гематологии
Ведущий специалист Израиля по множественной миеломе и амилоидозу. Субспециализация в Dana-Farber Cancer Institute (Гарвард) у проф. Kenneth Anderson — одного из мировых лидеров в области миеломы. Активный участник международных клинических исследований новых препаратов для лечения миеломы, включая биспецифические антитела и CAR-T. Соавтор публикации результатов HBI0101 на ASH 2024.
Проф. Полина Степенски — заведующая отделением ТКМ и иммунотерапии рака
Гематолог-онколог, педиатр, эксперт по трансплантации стволовых клеток. Соразработчик CAR-T-терапии HBI0101 для множественной миеломы (совместно с проф. Сирилем Коэном, Университет Бар-Илан). Под её руководством в Хадассе создана полная инфраструктура разработки, производства и клинического применения CAR-T — одна из немногих подобных площадок в Израиле. Стажировка: University of Minnesota и Great Ormond Street Hospital (Лондон).
Д-р Сигаль Грисару — старший врач отделения ТКМ
Руководитель клинического исследования HBI0101 CAR-T при множественной миеломе. Опыт в аутологичной и аллогенной трансплантации, клеточной терапии и лечении сложных случаев рецидивирующей миеломы.
Д-р Батья Авни — старший врач-гематолог отделения ТКМ
Специализация в трансплантации костного мозга и клеточной иммунотерапии. Участие в клинических исследованиях CAR-T при миеломе и амилоидозе.
Тактика лечения определяется на мультидисциплинарном консилиуме с участием гематологов, трансплантологов, радиотерапевтов, нефрологов и специалистов по боли с учётом стадии заболевания, цитогенетического профиля и функционального статуса пациента.
Консультация по множественной миеломе
Отправьте медицинскую документацию — специалисты гематологического центра Хадассы оценят ваш случай и предложат план диагностики или лечения, включая возможность участия в клинических исследованиях CAR-T. Обычно ответ координатора — в течение 24 часов (в рабочие дни, без учёта праздничных дней Израиля).
✓ Результаты биопсии костного мозга (цитология, гистология, FISH)
✓ Электрофорез белков сыворотки и мочи, свободные лёгкие цепи
✓ Результаты визуализации (КТ, ПЭТ-КТ, МРТ позвоночника)
✓ Выписка с указанием проведённых линий терапии и текущего статуса заболевания
Информация носит ознакомительный характер и не заменяет консультацию врача. Экстренная помощь при осложнениях миеломы (острая почечная недостаточность, компрессия спинного мозга и др.) оказывается по месту нахождения пациента. Данная страница относится к плановой специализированной медицинской помощи. Участие в клинических исследованиях — только по медицинским показаниям и с полного информированного согласия пациента. Доступность конкретных препаратов и программ может изменяться.
Пошаговое руководство
