Содержание
Когда назначают · Виды облучения · Сколько длится курс · Подготовка и разметка · Как проходит сеанс · Побочные эффекты · Сочетание с другим лечением · Хадасса
Главное, что стоит знать до планирования поездки: лучевая терапия проводится сеансами каждый будний день подряд, и планировать поездку или перелёт посреди курса не следует — важна его непрерывность. Поэтому длительность пребывания определяется выбранным режимом: при пятидневном курсе это около двух недель с учётом разметки и контроля, при трёхнедельном — примерно месяц.
Второе: за последние годы стандарт сместился в сторону более коротких курсов. Если вам предлагают пять или шесть недель ежедневного облучения, имеет смысл уточнить, почему в вашем случае не подходит укороченный режим — иногда для этого есть основания, а иногда дело в возможностях конкретного отделения.
Когда назначают
После органосохраняющей операции
Основной сценарий. Удаление опухоли без облучения оставшейся ткани железы заметно повышает риск возврата болезни в той же груди, поэтому эти два этапа рассматривают как единое лечение. Отказ от облучения обсуждают отдельно — как правило, у пожилых пациенток с небольшой гормонозависимой опухолью без поражения узлов, получающих гормональную терапию
После мастэктомии
Не всем, а при повышенном риске возврата: крупная опухоль, прорастание в кожу или грудную стенку, опухолевые клетки по краю удалённых тканей, поражение подмышечных лимфатических узлов. При поражении узлов облучение после мастэктомии обычно рекомендуется. При небольшом объёме поражения, например одном–трёх положительных узлах, у отдельных пациенток с низким риском возврата возможен отказ от облучения — после оценки характеристик опухоли, проведённого лекарственного лечения и других факторов
Облучение лимфатических зон
При поражении подмышечных узлов дополнительно облучают надключичную область и, по показаниям, зону вдоль грудины. Это снижает риск возврата болезни, но увеличивает риск лимфостаза руки, поэтому объём определяют по конкретной ситуации
При метастазах
Облучение применяют для снятия боли в костях, при угрозе перелома и сдавлении спинного мозга, а также прицельно на единичные очаги в головном мозге и других органах. Здесь цель другая — контроль симптомов и удержание болезни, а не полное излечение
До операции — редко
В отличие от некоторых других опухолей, при раке молочной железы облучение до операции не является стандартом и применяется в отдельных ситуациях, например при неоперабельной местнораспространённой опухоли. Уменьшают опухоль перед операцией обычно лекарственным лечением
Виды облучения
Облучение всей железы
Самый частый вариант после органосохраняющей операции: облучают всю оставшуюся ткань железы. Проводится снаружи, на линейном ускорителе, без введения чего-либо внутрь тела
Дополнительная доза на ложе опухоли
Прицельное усиление дозы на участок, откуда удалили опухоль, — там возврат болезни происходит чаще всего. Особенно значимо в молодом возрасте и при агрессивных опухолях; иногда его встраивают в основной курс, не удлиняя лечение
Частичное облучение железы
Облучают только зону вокруг ложа опухоли, а не всю железу. Подходит части пациенток с ранней стадией и благоприятными характеристиками опухоли, прежде всего при отсутствии поражения узлов и чистых краях удаления; современные рекомендации допускают этот вариант у тщательно отобранных пациенток начиная примерно с сорока лет. При правильном отборе контроль болезни сопоставим с облучением всей железы, а меньший объём облучаемой ткани может снизить часть побочных эффектов. Занимает от одной до двух недель
Брахитерапия
Один из способов частичного облучения: в ткань железы временно устанавливают тонкие катетеры или баллонное устройство, через которые подводят источник излучения на несколько минут за сеанс. Радиоактивный материал в теле не остаётся. Применяется в отобранных случаях и требует отдельного опыта
Технологии подведения дозы
Облучение с модуляцией интенсивности и объёмной модуляцией позволяет точнее повторить форму мишени и снизить дозу на сердце и лёгкие. Контроль изображением перед каждым сеансом обеспечивает точность укладки. Это не разные «виды лечения», а способы сделать одно и то же облучение точнее
Сколько длится курс
Одна неделя — пять сеансов
Курс из пяти сеансов за одну рабочую неделю. Десятилетние результаты крупного рандомизированного исследования подтвердили, что по контролю болезни и по поздним изменениям тканей он не уступает трёхнедельному, и сегодня этот режим рассматривается как стандартный вариант облучения груди или грудной стенки. Для приезжающих издалека он принципиально меняет логистику лечения
Три недели — пятнадцать сеансов
Пятнадцать сеансов — режим с многолетним наблюдением, остающийся широко применяемым. Выбор между одной и тремя неделями зависит от объёма облучения, планов на реконструкцию, анатомии и других факторов. Осторожнее подходят к пятидневному курсу при облучении лимфатических зон: данные по подмышечной области обнадёживают, а вот при облучении узлов вдоль грудины этот режим изучен меньше
Пять недель
Классический режим сохраняется для отдельных ситуаций: сложная анатомия, повторное облучение, отдельные варианты облучения лимфатических зон и реконструкции. Сегодня это осознанный выбор под конкретный случай, а не рутина
Когда начинают
Обычно через несколько недель после операции, когда зажила рана. Если назначена химиотерапия, облучение проводят после неё. Затягивать начало без причины нежелательно
Подготовка и разметка
Компьютерная томография для планирования
Отдельное исследование в том положении, в котором будет проходить лечение. По этим снимкам врач очерчивает мишень и органы, которые нужно защитить, а медицинские физики рассчитывают распределение дозы. От разметки до первого сеанса обычно проходит несколько дней
Задержка дыхания на вдохе
Ключевая методика при облучении левой груди. На глубоком вдохе грудная клетка расширяется и сердце отходит от зоны облучения — доза на него может существенно снизиться. Пациентку заранее обучают задерживать дыхание на двадцать–тридцать секунд, аппарат включается только в этот момент. Если вам предстоит облучение слева, об этой методике стоит спросить отдельно
Метки на коже
Для точного воспроизведения положения наносят метки — временные или в виде крошечных постоянных точек. Иногда во время операции хирург оставляет клипсы в ложе опухоли: они помогают точно навести дополнительную дозу
Что обсудить заранее
Планы на реконструкцию груди, наличие кардиостимулятора, перенесённое ранее облучение этой области, заболевания соединительной ткани, беременность. Каждый из этих пунктов меняет план лечения
Как проходит сеанс
Что происходит
Пациентка ложится на стол в том же положении, что и при разметке; выполняется контрольный снимок для точности укладки, затем аппарат подаёт излучение с нескольких направлений. Само облучение занимает минуты, весь визит — обычно от пятнадцати до тридцати минут
Ощущения
Излучение не чувствуется — ни боли, ни тепла. Нужно лежать неподвижно; персонал наблюдает через камеру и слышит вас. Наркоз и госпитализация не требуются
Радиоактивности не остаётся
После наружного облучения пациентка не становится источником излучения. Можно свободно находиться рядом с детьми и близкими, обнимать их, спать в одной постели
Образ жизни во время курса
Большинство продолжает обычные дела, многие работают. Полезны прогулки и умеренная активность — они уменьшают утомляемость. Специальной диеты не требуется
Побочные эффекты
Кожа
Покраснение, сухость, зуд, потемнение, у части — влажное слущивание в складках. Нарастает ко второй половине курса и проходит в течение нескольких недель после его окончания. Помогают увлажняющие средства, рекомендованные врачом, свободное хлопковое бельё, мягкое мытьё. Современные данные не подтверждают старый запрет на дезодорант, но подход стоит согласовать с лечащим врачом
Утомляемость
Накапливается к концу курса и держится ещё несколько недель. Обычно умеренная. Регулярная лёгкая физическая активность работает лучше, чем полный покой
Изменения груди со временем
Возможны уплотнение тканей, небольшое уменьшение объёма, изменение чувствительности, реже — стойкая отёчность. Выраженный фиброз при современных режимах встречается нечасто
Лимфостаз руки
Риск особенно возрастает при сочетании операции на подмышечной области с облучением лимфатических зон. Физическая активность и упражнения для руки безопасны и помогают сохранять подвижность плеча. При появлении чувства тяжести, распирания или отёка важно рано обратиться в специализированную службу лечения лимфедемы
Сердце и лёгкие
Исторически это была главная тревога при облучении левой груди. Современное планирование и задержка дыхания на вдохе позволяют существенно снизить дозу на сердце, и абсолютный риск сегодня невелик. Лёгкое воспаление лёгочной ткани возникает нечасто и обычно поддаётся лечению
Вторые опухоли
Риск существует, но он мал и проявляется спустя многие годы. При принятии решения его сопоставляют с доказанным снижением риска возврата основной болезни
Сочетание с другим лечением
Химиотерапия
Проводится до облучения, а не одновременно с ним: совмещение усиливает повреждение тканей. Перерыв между окончанием химиотерапии и началом облучения обычно составляет несколько недель
Гормональная и таргетная терапия
Гормональную терапию нередко проводят одновременно с облучением или начинают после него — последовательность определяет лечащая команда. С таргетными препаратами сложнее: возможность одновременного применения зависит от конкретного лекарства и области облучения, поэтому этот вопрос разбирают отдельно по каждому назначению
Реконструкция груди
Самый сложный узел планирования. Облучение реконструированной груди повышает риск уплотнения капсулы вокруг импланта и других осложнений, поэтому порядок этапов обсуждают заранее вместе с пластическим хирургом. Иногда выбирают временный расширитель, а окончательную реконструкцию выполняют после облучения, иногда — реконструкцию собственными тканями
Повторное облучение
Если эта область уже облучалась, повторный курс возможен не всегда и требует отдельного расчёта накопленной дозы. Именно такие случаи имеет смысл обсуждать в центре с большим опытом и подробным планированием
Лечение в «Хадассе»
Лучевую терапию при раке молочной железы проводят врачи института радиотерапии в составе онкологического института имени Шаретт. Институтом радиотерапии руководит д-р Марк Выгода, среди его профильных направлений — опухоли молочной железы. Онкологический институт возглавляет проф. Аарон Поповцер. Отдельные подразделения занимаются продвинутыми методиками облучения и специальными процедурами, включая брахитерапию.
Среди оборудования института — система ETHOS для адаптивной лучевой терапии. Она выполняет визуализацию перед сеансом и позволяет при необходимости скорректировать план с учётом изменившейся анатомии, а не только исходной разметки. При раке молочной железы выбор технологии определяется индивидуальным планом и задачей снизить дозу на сердце, лёгкие и другие здоровые ткани. Подробнее об установке.
Лечение рака молочной железы планируется совместно: лекарственную часть ведут врачи отделения онкологии, где подразделением медицины молочной железы руководит проф. Шани Палух-Шимон. Вопросы объёма облучения, реконструкции и последовательности этапов разбираются на совместных консилиумах с хирургами и пластическими хирургами — это тот случай, когда решение одного специалиста в отрыве от остальных ухудшает результат.
Если облучение уже назначено дома, разумный запрос — не «сделать то же самое в Израиле», а проверить план: подходит ли укороченный режим, нужна ли дополнительная доза на ложе опухоли, требуется ли облучение лимфатических зон, применяется ли задержка дыхания при левосторонней локализации. Такой разбор возможен заочно, по документам, и нередко меняет длительность лечения при том же результате.
Консультация по вашему случаю
Что полезно прислать:
- гистологическое заключение после операции или биопсии, с размером опухоли, краями удаления и состоянием лимфатических узлов
- иммуногистохимия: рецепторы эстрогена и прогестерона, HER2, индекс Ki-67
- протокол операции с указанием стороны, объёма и оставленных клипс
- исходные изображения маммографии, УЗИ, МРТ и ПЭТ-КТ в формате DICOM либо ссылку для доступа к ним
- какое лекарственное лечение уже проведено и в какие сроки
- предложенный план облучения, если он есть: суммарная доза, число сеансов, зоны
- данные о ранее перенесённом облучении этой области
- планы по реконструкции груди и заключение пластического хирурга, если оно есть
- сопутствующие заболевания сердца и лёгких, наличие кардиостимулятора
По этим материалам врачи оценивают показания к облучению, возможный режим и длительность курса — то есть сразу становится понятен срок пребывания. Координатор отвечает в течение одного рабочего дня.
Написать в WhatsApp Telegram info@hds.org.il
Информация на странице носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Показания к лучевой терапии, объём облучения, суммарная доза и число сеансов определяются индивидуально с учётом стадии, характеристик опухоли, объёма операции и сопутствующих заболеваний.
