Синдром дефицита NEMO
Синдром дефицита NEMO — редкий врождённый иммунодефицит, вызванный мутациями в гене IKBKG на X-хромосоме. Белок NEMO участвует в работе сигнального пути NF-κB, через который клетка запускает противоинфекционный и воспалительный ответ. При нарушении этого пути иммунная система хуже справляется с инфекциями, а воспалительная реакция может нарушаться и становиться чрезмерной. У большинства пациентов заболевание сочетается с признаками эктодермальной дисплазии, поэтому обозначается как EDA-ID. Болеют почти исключительно мальчики.
⚠ Живые вакцины при подтверждённом или предполагаемом дефиците NEMO не вводят без разрешения иммунолога
При дефиците NEMO нарушен ответ на микобактерии, поэтому вакцина БЦЖ может вызвать тяжёлую диссеминированную инфекцию. Другие живые вакцины — оральная полиомиелитная, ротавирусная, против кори, краснухи, паротита и ветряной оспы — также могут быть противопоказаны; решение принимает специалист по клинической иммунологии после оценки конкретного иммунного дефекта.
Это критично для стран, где БЦЖ вводят новорождённым в роддоме: если в семье известен патогенный вариант IKBKG, до вакцинации необходима срочная консультация иммунолога и, по возможности, целевое генетическое исследование, — а разговор с врачом лучше начать ещё до родов.
Инактивированные вакцины обычно могут применяться, но индивидуальную схему определяет иммунолог.
Содержание
Генетика · Клиника · Диагностика · Лечение · Трансплантация · Планирование семьи · Хадасса
▸ Генетика: как тип мутации влияет на проявления
Ген IKBKG расположен на X-хромосоме. От того, насколько сильно нарушена функция гена, зависит, какое именно заболевание разовьётся.
частичная потеря функции
Недержание пигмента — не осложнение дефицита NEMO. Это другая болезнь, вызванная мутациями того же гена. Их объединяет причина, но не течение и не подход к лечению. Классические кожные стадии недержания пигмента для мальчиков с EDA-ID нехарактерны, хотя у них могут быть другие изменения кожи, связанные с эктодермальной дисплазией.
Матери-носительницы. У женщины с патогенным вариантом IKBKG проявления могут быть настолько слабыми, что она о них не знает: полоски пигментации или депигментации на коже, участки отсутствия волос, конические или отсутствующие зубы, перенесённые в младенчестве кожные высыпания. Возможны и выраженные признаки недержания пигмента. Осмотр матери и подробный семейный анамнез нередко становятся ключом к диагнозу у ребёнка.
При каждой беременности женщина с патогенным вариантом имеет 50-процентную вероятность передать его ребёнку. Сын, унаследовавший гипоморфный вариант, может заболеть EDA-ID; дочь, унаследовавшая вариант, может иметь признаки недержания пигмента — от едва заметных до выраженных. Как это соотносится с конкретной семейной ситуацией, разбирают на генетической консультации.
▸ Клинические проявления
▸ Диагностика
Диагноз ставится по совокупности клинической картины, иммунологических исследований и генетического подтверждения.
Стандартный скрининг новорождённых может не выявить это заболевание. TREC-скрининг предназначен прежде всего для обнаружения выраженной T-клеточной лимфопении. При дефиците NEMO количество T-лимфоцитов нередко остаётся нормальным, несмотря на нарушение иммунной функции, — поэтому нормальный результат скрининга не исключает диагноз.
▸ Лечение
Лечение решает две задачи: защитить ребёнка от инфекций и контролировать воспаление. Объём терапии заметно различается у разных пациентов и зависит от того, какие именно звенья иммунитета нарушены.
▸ Трансплантация костного мозга
Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток — единственный установленный метод, способный устранить иммунологический дефект в клетках крови. Её рассматривают при тяжёлых или угрожающих жизни инфекциях, выраженном комбинированном иммунодефиците и других серьёзных проявлениях болезни. Трансплантация показана не каждому пациенту с мутацией IKBKG.
Ограничения метода. Белок NEMO работает не только в клетках крови, но и в других тканях, в частности в эпителии кишечника. Поэтому трансплантация не исправляет эктодермальную дисплазию, а колит у части пациентов сохраняется или впервые появляется уже после успешного приживления. В крупнейшей опубликованной серии результаты были хуже у пациентов, у которых к моменту трансплантации уже имелись микобактериальная инфекция или тяжёлое поражение кишечника; в этой группе исход в большей степени зависел от состояния пациента до трансплантации, чем от конкретного варианта мутации.
Решение принимают индивидуально, учитывая тяжесть иммунодефицита, перенесённые инфекции, состояние кишечника, особенности генетического варианта, состояние органов и наличие подходящего донора. Такое решение имеет смысл принимать в центре, который регулярно проводит трансплантации пациентам с редкими иммунодефицитами.
▸ Планирование семьи
После подтверждения мутации у ребёнка обследование матери позволяет определить, является ли она носительницей. Если да, при планировании следующей беременности возможны пренатальная диагностика или преимплантационное генетическое тестирование при ЭКО. Обследование целесообразно и для других родственниц по материнской линии. Эти вопросы решает служба медицинской генетики совместно с иммунологом.
Синдром дефицита NEMO в «Хадассе»
Отделение трансплантации костного мозга и иммунотерапии «Хадассы» работает с 1981 года и было первым в Израиле. Выполнено более 4000 трансплантаций, из них около тысячи — детям. В 2019 году отделение вместе со службами сбора и обработки клеток получило международную аккредитацию JACIE — первым в Израиле.
В отделении ведётся собственная научная работа по генетике иммунных заболеваний: в её рамках были идентифицированы новые гены, вызывающие болезни иммунной системы и костного мозга. Отделение имеет опыт диагностики и трансплантационного лечения редких генетических заболеваний иммунной системы, включая случаи, требующие расширенного молекулярного исследования.
Ведение пациента с дефицитом NEMO требует совместной работы клинической иммунологии, медицинской генетики, гастроэнтерологии, инфекционной службы и отделения трансплантации.
Консультация специалиста
Генетическая диагностика | Второе мнение | Оценка показаний к трансплантации
Для оценки случая отправьте: выписки и заключения иммунолога; результаты генетических исследований — полный отчёт лаборатории, а не только заключение; уровни иммуноглобулинов и данные по субпопуляциям лимфоцитов; историю перенесённых инфекций с указанием возбудителей; сведения о вакцинации, особенно о БЦЖ; результаты обследования кишечника при наличии колита; данные о братьях, сёстрах и о состоянии матери.
По этим документам определяют, что можно уточнить дистанционно, требуется ли дополнительная генетическая диагностика, обсуждается ли трансплантация и в какие сроки.
Ответ координатора — обычно в течение одного рабочего дня, за исключением выходных и праздничных дней в Израиле. Общение возможно на русском языке.
Написать в WhatsApp info@hds.org.ilИнформация на данной странице предназначена для общего ознакомления и не заменяет консультацию врача. Синдром дефицита NEMO — редкое заболевание с выраженной вариабельностью проявлений; тактика определяется конкретным генетическим вариантом, иммунологическим фенотипом и характером перенесённых инфекций. Любые изменения в терапии, схеме профилактики и вакцинации проводятся только по назначению лечащего врача.
Пошаговое руководство
