Лечение рака предстательной железы в Израиле

Рак предстательной железы — злокачественная опухоль железы, окружающей начальный отдел мочеиспускательного канала. Это самая частая злокачественная опухоль у мужчин в большинстве развитых стран. Течение её различается очень широко: часть опухолей растёт настолько медленно, что за всю жизнь мужчины не проявляется, другие метастазируют рано и требуют интенсивного лечения. Поэтому оценка агрессивности опухоли по гистологии, уровню ПСА и данным визуализации значит для выбора тактики столько же, сколько сам факт диагноза. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы — самостоятельное состояние с другими причинами и другим лечением.

За последние годы изменились и диагностика, и лечение распространённых форм. МРТ малого таза выполняется до биопсии и определяет, нужна ли биопсия вообще и куда направлять иглу. ПЭТ/КТ с лигандами ПСМА выявляет метастазы, недоступные для КТ и сцинтиграфии костей. В 2025–2026 годах появились новые показания, привязанные к молекулярным и визуализационным биомаркерам опухоли — мутации BRCA2, дефициту PTEN и экспрессии ПСМА на ПЭТ, — а радиолигандная терапия сместилась к более ранним линиям лечения.

Содержание
Проявления и диагностика · Локализованная болезнь · Распространённая и рецидивная болезнь · Что изменилось · Хадасса

Проявления и диагностика

Проявления

Локализованная опухоль обычно протекает без симптомов. Учащённое, затруднённое или ночное мочеиспускание чаще связано с доброкачественной гиперплазией, которая развивается в другой зоне железы. Боли в костях, потеря веса, анемия относятся к проявлениям распространённой болезни. Кровь в моче или сперме встречается редко и требует отдельного разбора. Из-за бессимптомного течения ранних форм диагноз чаще ставится по результатам анализа крови и последующего обследования

ПСА

Простатический специфический антиген вырабатывается тканью железы, доброкачественной и опухолевой. Его уровень повышается при простатите, гиперплазии, после катетеризации, езды на велосипеде, эякуляции. Единичное значение мало что определяет: учитываются динамика, плотность ПСА относительно объёма железы, возраст, семейный анамнез, данные пальцевого исследования. Решение о биопсии принимается по совокупности этих данных и результата МРТ

МРТ до биопсии

Мультипараметрическая МРТ малого таза выполняется до биопсии, а её результат описывается по пятибалльной шкале PI-RADS. При отрицательной МРТ и невысоком клиническом подозрении часть мужчин избегает биопсии; при выявленном очаге биопсия направляется в него прицельно. Такой порядок повышает выявление клинически значимых опухолей и уменьшает выявление форм, которые лечения не потребуют

Биопсия

При выявлении подозрительного очага выполняется МРТ-направленная биопсия; для наведения используется программное совмещение изображений МРТ и УЗИ (fusion) либо когнитивное совмещение. Образцы берутся непосредственно из подозрительного очага и прилежащей к нему ткани; объём дополнительного систематического забора зависит от клинической ситуации. Трансперинеальный доступ, через кожу промежности, предпочтителен из-за меньшего риска инфекционных осложнений по сравнению с трансректальным. Гистологическое заключение описывает число и длину поражённых столбиков, что входит в оценку риска

Градация

Степень злокачественности описывается суммой Глисона и группами ISUP от 1 до 5. Группа 1 (Глисон 3+3) соответствует опухоли, которая крайне редко даёт метастазы; группы 4 и 5 (Глисон 8–10) относятся к агрессивным. Различие между 3+4 и 4+3 при одинаковой сумме 7 существенно для прогноза, поэтому в заключении указывается порядок компонентов, и он учитывается наряду с итоговой суммой

Стадирование

Местное распространение оценивается по МРТ: выход за капсулу, вовлечение семенных пузырьков, состояние тазовых лимфоузлов. Для поиска отдалённых метастазов при неблагоприятном промежуточном и особенно при высоком риске применяется ПЭТ/КТ с лигандами ПСМА; при низком и благоприятном промежуточном риске дополнительное стадирующее исследование не рекомендуется. В рандомизированном сравнении proPSMA, проведённом у пациентов высокого риска, её точность составила 92% против 65% у сочетания КТ и сцинтиграфии костей, и результат нередко меняет план лечения

Генетическое тестирование

Герминальное и соматическое тестирование — разные исследования. Наследственные мутации, прежде всего BRCA2, определяются по крови или слюне при метастатической болезни, при болезни высокого риска и при отягощённом семейном анамнезе; результат касается и кровных родственников, включая женщин. Соматические нарушения генов гомологичной рекомбинации определяются в ткани опухоли или в опухолевой ДНК крови и при метастатической болезни влияют на выбор PARP-терапии. Дефицит PTEN для показания капивасертиба выявляется отдельным иммуногистохимическим тестом, микросателлитная нестабильность исследуется в опухоли

Локализованная болезнь

Группы риска

Локализованная опухоль разделяется на группы низкого, промежуточного и высокого риска по уровню ПСА, группе ISUP и клинической стадии; промежуточная группа дополнительно делится на благоприятную и неблагоприятную. От группы риска зависят и объём лечения, и продолжительность гормональной терапии при облучении, и оправданность наблюдения без лечения

Активное наблюдение

При низком риске и у части пациентов с благоприятным промежуточным риском лечение откладывается, а опухоль контролируется: ПСА, повторные МРТ, контрольные биопсии. При признаках прогрессирования выполняется операция или облучение. В исследовании ProtecT, где применялся менее интенсивный по сравнению с современным активным наблюдением режим, основанный преимущественно на динамике ПСА и без современной МРТ-диагностики, смертность от рака предстательной железы за 15 лет составила 3,1% в группе наблюдения, 2,2% после операции и 2,9% после лучевой терапии; метастазы возникли у 9,4%, 4,7% и 5,0% соответственно

Простатэктомия

Удаляются железа с семенными пузырьками и, по показаниям, тазовые лимфоузлы; необходимость лимфодиссекции оценивается по номограммам. Роботизированный доступ преобладает и даёт меньшую кровопотерю и более короткое пребывание в стационаре при сопоставимых онкологических результатах. Нервосберегающая техника применяется при отсутствии признаков распространения опухоли на сосудисто-нервные пучки. Патоморфологическое заключение уточняет стадию, край резекции и группу ISUP; вместе с послеоперационной динамикой ПСА оно определяет риск рецидива и выбор между наблюдением, ранней спасительной и — в отдельных ситуациях высокого риска — адъювантной лучевой терапией

Лучевая терапия

Дистанционное облучение проводится в умеренно гипофракционированном режиме — около 20 сеансов, — а при низком и промежуточном риске применяется стереотаксическое облучение за пять сеансов; в исследовании PACE-B пятилетние результаты такого режима оказались не хуже стандартного. Брахитерапия с высокой мощностью дозы используется самостоятельно при небольших опухолях и как дополнение к дистанционному облучению при высоком риске. Гидрогелевый разделитель между железой и прямой кишкой уменьшает лучевую нагрузку на кишечную стенку

Гормональная терапия при облучении

При неблагоприятном промежуточном риске к облучению добавляется андрогенная депривация на 4–6 месяцев, при высоком риске — на 18–36 месяцев. При местнораспространённой болезни высокого риска добавление абиратерона к гормональной терапии и облучению увеличило выживаемость в исследовании STAMPEDE. Длительная андрогенная депривация сопровождается потерей минеральной плотности кости, метаболическими и сердечно-сосудистыми последствиями, которые контролируются параллельно

Последствия лечения

Профили осложнений двух методов различаются. После операции чаще встречается недержание мочи, наиболее выраженное в первые месяцы и уменьшающееся в течение года. После облучения чаще возникают учащённое мочеиспускание и кишечные проявления, которые могут появиться и через годы. Эректильная функция страдает при обоих методах; её восстановление зависит от возраста, исходного состояния и сохранности нервных пучков. Реабилитация тазового дна и лекарственная поддержка обсуждаются заранее

Наблюдение после лечения

Контроль ведётся по ПСА. Рост показателя после операции или облучения обозначается как биохимический рецидив и сам по себе не означает наличия видимых метастазов. Для поиска источника применяется ПЭТ/КТ с ПСМА, чувствительность которой сохраняется при низких значениях ПСА. Спасительное облучение ложа железы после операции результативнее при раннем начале, до значительного роста показателя

Распространённая и рецидивная болезнь

Андрогенная депривация

Основа лечения распространённой болезни — снижение уровня тестостерона агонистами или антагонистами ЛГРГ либо хирургическим удалением яичек. Пероральный антагонист релуголикс даёт более быстрое снижение тестостерона и в исследовании HERO сердечно-сосудистые события в этой группе регистрировались реже. При метастатической болезни андрогенная депривация в качестве единственного лечения применяется редко: к ней добавляется как минимум один препарат из перечисленных ниже

Метастатическая гормоночувствительная болезнь

К андрогенной депривации добавляется ингибитор андрогенового рецепторного пути — абиратерон, апалутамид, энзалутамид или даролутамид. При большом объёме метастазов и сохранном состоянии рассматривается тройная схема с доцетакселом: депривация, доцетаксел и даролутамид (ARASENS) либо абиратерон (PEACE-1). Выбор между двойной и тройной схемой зависит от объёма и распределения метастазов, сопутствующих болезней и переносимости

Олигометастатическая болезнь

При малом объёме метастазов облучение первичной опухоли в дополнение к системной терапии увеличило выживаемость в соответствующей группе исследования STAMPEDE. Стереотаксическое облучение самих метастатических очагов изучается и применяется в отобранных ситуациях; его влияние на выживаемость в этой стадии остаётся предметом продолжающихся исследований

Кастрационная резистентность

Рост ПСА или появление новых очагов на фоне кастрационного уровня тестостерона означает переход в кастрационно-резистентную стадию; андрогенная депривация при этом продолжается. Дальнейшие линии включают ингибиторы андрогенового рецепторного пути, если они не применялись ранее, доцетаксел, кабазитаксел и радий-223 при преобладании костных метастазов без висцеральных очагов. Порядок линий определяется предшествующим лечением, молекулярным профилем и состоянием пациента

Лечение по молекулярному профилю

При нарушениях генов гомологичной рекомбинации применяются ингибиторы PARP: олапариб, рукапариб, комбинации талазопариба с энзалутамидом и нирапариба с абиратероном. Зарегистрированные показания у них различаются, поэтому выбор препарата и комбинации зависит от конкретного повреждённого гена, стадии и предшествующего лечения; наиболее убедительные и широкие клинические данные получены для BRCA1 и BRCA2, особенно для BRCA2. При микросателлитной нестабильности или дефиците системы репарации ошибок спаривания рассматривается пембролизумаб. Вне этих молекулярных показаний ингибиторы контрольных точек в рандомизированных исследованиях при раке предстательной железы преимущества не показали

Радиолигандная терапия

Лютеций-177, связанный с лигандом ПСМА, доставляет излучение непосредственно к опухолевым клеткам, несущим этот белок. Отбор проводится по ПЭТ/КТ с ПСМА: лечение рассматривается при достаточном накоплении препарата в очагах. Стандартный курс — шесть введений с интервалом около шести недель, с контролем показателей крови и функции почек. Основные ограничения связаны с угнетением кроветворения, поражением слюнных желёз и почечной токсичностью

Костные осложнения

При костных метастазах в кастрационно-резистентной стадии применяются золедроновая кислота или деносумаб для снижения частоты переломов и других костных событий; санация полости рта до начала лечения уменьшает риск остеонекроза челюсти. Отдельная задача — профилактика остеопороза при длительной андрогенной депривации, с контролем минеральной плотности кости, уровня витамина D и кальция

Что изменилось

Радиолигандная терапия в более ранних линиях

В марте 2025 года показания к лютецию-177 випивотиду тетраксетану были расширены на кастрационно-резистентную болезнь до химиотерапии, после ингибитора андрогенового рецепторного пути. 31 июля 2026 года FDA одобрило его в комбинации с таким ингибитором уже при метастатической гормоночувствительной болезни с положительным результатом ПСМА-ПЭТ. Основанием стало исследование PSMAddition на 1144 пациентах: отношение рисков рентгенологического прогрессирования 0,72, медиана не достигнута ни в одной из групп, данные по общей выживаемости на момент анализа оставались незрелыми

Дефицит PTEN

12 июня 2026 года FDA одобрило капивасертиб с абиратероном и преднизоном при метастатической гормоночувствительной болезни с дефицитом PTEN — это первая одобренная FDA схема для этой стадии, при которой отбор пациентов основан именно на дефиците PTEN. В исследовании CAPItello-281 (1012 пациентов) медиана выживаемости без рентгенологического прогрессирования составила 33,2 против 25,7 месяца при отношении рисков 0,81; данные по общей выживаемости к моменту анализа не созрели. Дефицит PTEN определяется иммуногистохимически по утверждённому тесту

PARP-ингибиторы при BRCA2

12 декабря 2025 года комбинация нирапариба с абиратероном и преднизоном была одобрена при метастатической гормоночувствительной болезни с мутацией BRCA2 — по данным исследования AMPLITUDE, включившего 696 пациентов с нарушениями генов гомологичной рекомбинации. До этого PARP-ингибиторы применялись в кастрационно-резистентной стадии, и перенос их в более раннюю стадию повышает значимость генетического тестирования уже при первом выявлении метастазов

Даролутамид без химиотерапии

3 июня 2025 года даролутамид был одобрен при метастатической гормоночувствительной болезни в сочетании с андрогенной депривацией без доцетаксела, на основании исследования ARANOTE с отношением рисков рентгенологического прогрессирования 0,54. Ранее его показание в этой стадии ограничивалось тройной схемой с доцетакселом

Изменение терминологии

В формулировках регистрационных решений 2026 года вместо «метастатический гормоночувствительный рак» используется «метастатический рак, не получавший модуляции андрогенового пути или чувствительный к ней». Речь идёт об одной и той же стадии; в заключениях и статьях встречаются оба обозначения, а также прежние сокращения mHSPC и mCSPC

Чего это не отменяет

Перечисленные решения приняты регулятором США; регистрация и доступность препаратов в других странах определяются отдельно и по срокам не совпадают. Большинство новых показаний опирается на выигрыш в выживаемости без рентгенологического прогрессирования при незрелых данных по общей выживаемости, поэтому окончательная оценка их вклада ещё формируется. Для локализованной болезни низкого риска активное наблюдение сохраняет свои позиции, и расширение лекарственных возможностей при метастатической болезни этого не меняет

Лечение в «Хадассе»

Хирургическим лечением опухолей мочеполовой системы занимается отделение онкологической урологии, которое возглавляет д-р Владимир Юткин; здесь выполняются биопсии предстательной железы с совмещением МРТ и ультразвука, а также роботизированные и лапароскопические операции. Опухолями предстательной железы и мочевого пузыря занимается также проф. Офер Гофрит. Лучевое лечение проводит институт радиотерапии под руководством д-ра Марка Вигоды, чья собственная специализация включает опухоли предстательной железы: доступны дистанционное облучение с модуляцией интенсивности, адаптивное облучение с ежедневной визуализацией, стереотаксические режимы и брахитерапия с высокой мощностью дозы. Протонная терапия и облучение альфа-излучающими источниками Alpha DaRT ведутся, по описанию клиники, в рамках исследовательских программ. В лекарственном лечении распространённой болезни участвует проф. Ховав Нехуштан, среди областей которого — опухоли мочевыделительной системы. ПЭТ/КТ с лигандами ПСМА и терапия радиофармпрепаратами относятся к отделению ядерной медицины, которым руководит проф. Симона Бен-Хаим; объём и сроки такого лечения определяются индивидуально. План лечения обсуждается совместно урологом, онкологом, радиотерапевтом и специалистом по ядерной медицине. Типичные задачи заочного разбора при этом диагнозе: соответствие группы риска гистологическому заключению и данным МРТ; достаточность обследования перед выбором между операцией, облучением и наблюдением; необходимость ПСМА-ПЭТ при биохимическом рецидиве; полнота генетического тестирования при метастатической болезни; выбор между двойной и тройной схемой в первой линии.

Консультация по вашему случаю

Что полезно прислать:

гистологическое заключение по биопсии с суммой Глисона и группой ISUP, числом и длиной поражённых столбиков
все значения ПСА с датами, включая измерения до лечения
диски МРТ малого таза с описанием по PI-RADS, а также ПСМА-ПЭТ, КТ или сцинтиграфия костей, если они выполнялись
протокол операции и патологическое заключение по удалённой железе: стадия, край резекции, состояние лимфоузлов
выписки о гормональном, лучевом и лекарственном лечении: препараты, даты, дозы, поля и число сеансов облучения
результаты генетического исследования крови и опухоли, если они проводились
возраст, сопутствующие заболевания, состояние мочеиспускания и эректильной функции до лечения, семейный онкологический анамнез

Написать в WhatsApp Telegram info@hds.org.il

Страница носит справочный характер, помогает подготовить вопросы к лечащему врачу и не содержит указаний по лечению. Группа риска, объём операции и выбор терапии определяются лечащими врачами индивидуально; результаты различаются у разных пациентов.

Врачи клиники

Аарон Поповцер Онколог, специалист в области лечения рака головы и шеи

Владимир Юткин Уролог, хирург

Марк Вигода Доктор – заведующий отделением радиотерапии института онкологии им. Шаретт

Офер Гофрит Уролог, хирург

Все врачи

Заболевания

Олигометастатический рак

Рак мочевого пузыря

Процедуры

Биопсия простаты

Брахитерапия предстательной железы

Иммунотерапия рака

Лазерная хирургия предстательной железы

Необратимая электропорация

Простатэктомия

Протонная терапия

Стереотаксическая лучевая терапия

Пошаговое руководство

Ежегодно тысячи пациентов из разных стран мира приезжают на лечение в Израиль, в университетскую клинику «Хадасса», в связи с самым различными случаями.

Подробнее