Лечение рака мочевого пузыря в Израиле
Рак мочевого пузыря — одно из наиболее частых онкоурологических заболеваний. В большинстве случаев это уротелиальная карцинома. Тактика лечения принципиально зависит от глубины инвазии: немышечно-инвазивный рак (NMIBC) лечится иначе, чем мышечно-инвазивный рак (MIBC) и метастатическое заболевание. Современное лечение включает трансуретральную хирургию, внутрипузырную терапию, радикальную цистэктомию, химиотерапию, иммунотерапию и таргетные препараты.
Содержание
О заболевании · Диагностика · NMIBC · MIBC · Метастатический рак · Хадасса
▸ О заболевании
Рак мочевого пузыря чаще поражает мужчин и пациентов старшего возраста. Ведущий модифицируемый фактор риска — курение. Также значение имеют профессиональный контакт с ароматическими аминами, хроническое воспаление мочевого пузыря и некоторые редкие эндемические факторы. Наиболее типичный симптом — безболевая макрогематурия (кровь в моче).
Гистология: в подавляющем большинстве случаев речь идёт об уротелиальной карциноме. Значительно реже встречаются плоскоклеточный рак, аденокарцинома, мелкоклеточный рак и смешанные/вариантные формы. Морфологический вариант может влиять на выбор лечения.
▸ Диагностика и стадирование
| Цистоскопия + TURBT | Цистоскопия — основной метод визуализации опухоли. TURBT (трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря) — одновременно диагностическая и лечебная процедура при NMIBC: удаление опухоли и получение материала для гистологии с оценкой глубины инвазии (стадия T) и степени злокачественности (grade) |
| Blue light / NBI | Фотодинамическая цистоскопия (blue light) и узкоспектральная визуализация (NBI) улучшают выявление плоских поражений, особенно CIS (карциномы in situ), которая может быть плохо видна в обычном белом свете |
| КТ-урография / КТ органов грудной клетки, брюшной полости и таза | Оценка верхних мочевых путей, регионарных лимфоузлов и возможных метастазов. При подозрении на мышечно-инвазивный процесс требуется полноценное стадирование; в отдельных случаях может использоваться МРТ мочевого пузыря |
| Re-TURBT | Повторная TURBT через 2–6 недель — стандарт при T1 high-grade и/или если в первичном материале отсутствует мышечный слой. Это помогает уточнить стадию и снизить риск недостадирования |
| Цитология мочи | Особенно полезна при high-grade уротелиальном раке и CIS; чувствительность при low-grade опухолях ниже |
▸ Немышечно-инвазивный рак (NMIBC): стадии Ta, T1, CIS
У значительной части пациентов рак мочевого пузыря на момент постановки диагноза остаётся немышечно-инвазивным. Главные проблемы на этом этапе — высокая частота рецидивов и риск прогрессии в мышечно-инвазивную форму.
TURBT + стратификация риска
TURBT — основа лечения NMIBC: по возможности полное удаление всех видимых опухолей. После TURBT пациенты стратифицируются по риску рецидива и прогрессии (низкий, промежуточный, высокий, очень высокий) с учётом количества опухолей, размеров, стадии, grade, наличия CIS и рецидивного характера заболевания.
Внутрипузырная терапия
Однократная ранняя послеоперационная внутрипузырная химиотерапия может рассматриваться у отобранных пациентов после TURBT, если нет подозрения на перфорацию и клинических противопоказаний. Для пациентов промежуточного и высокого риска используются индукционные и/или поддерживающие схемы внутрипузырной терапии. BCG остаётся ключевым методом лечения для high-risk NMIBC и CIS.
BCG-unresponsive NMIBC
Радикальная цистэктомия остаётся предпочтительным стандартом при BCG-unresponsive high-risk NMIBC у подходящих пациентов. Если операция невозможна, противопоказана или пациент от неё отказывается, могут обсуждаться bladder-sparing подходы — системные и внутрипузырные опции, в зависимости от клинической ситуации, доступности лечения и регуляторного статуса.
Наблюдение после лечения NMIBC: требуется длительная и строгая программа контроля с регулярной цистоскопией, цитологией и, при показаниях, оценкой верхних мочевых путей.
▸ Мышечно-инвазивный рак (MIBC)
Стандарт для резектабельного MIBC
Цисплатин-содержащая неоадъювантная химиотерапия с последующей радикальной цистэктомией и лимфодиссекцией остаётся стандартным подходом для подходящих пациентов. Неоадъювантная терапия улучшает долгосрочные результаты по сравнению с одной только операцией.
Деривация мочи после цистэктомии
Ортотопический неоцистис возможен у части пациентов. Илеальный кондуит (операция Брикера) технически проще, но требует наружного уростомного мешка. Континентный кожный резервуар используется реже. Выбор обсуждается индивидуально с учётом анатомии, функции почек, сопутствующих заболеваний и качества жизни.
Адъювантная терапия
Ниволумаб может использоваться после радикальной операции у пациентов с высоким патологическим риском рецидива. Если неоадъювантная химиотерапия не проводилась, у части пациентов также обсуждается адъювантная цисплатин-содержащая химиотерапия.
Органосохраняющий подход (тримодальная терапия): у тщательно отобранных пациентов возможна стратегия сохранения мочевого пузыря: максимально полная TURBT + одновременная химиолучевая терапия. Такой путь требует строгого отбора и особенно внимательного наблюдения.
▸ Метастатический / местно-распространённый нерезектабельный рак
1-я линия: современный стандарт
Enfortumab vedotin + pembrolizumab стал новым стандартом 1-й линии для многих пациентов с местно-распространённым нерезектабельным или метастатическим уротелиальным раком, если пациент подходит для комбинированной терапии. Если этот вариант недоступен, противопоказан или не подходит по клиническим причинам, выбор лечения определяется platinum-eligibility.
| Пациенты, подходящие для цисплатина | Gemcitabine + cisplatin остаётся важной стандартной опцией. У части пациентов после платиновой химиотерапии без прогрессии может использоваться avelumab switch-maintenance |
| Пациенты, не подходящие для цисплатина, но подходящие для карбоплатина | Gemcitabine + carboplatin обычно рассматривается как стандартная 1-я линия, с последующим avelumab switch-maintenance при отсутствии прогрессии |
| Пациенты, не подходящие для платиновой комбинации | Тактика определяется общим состоянием, функцией почек, сопутствующими заболеваниями и доступностью лекарств. У отдельных пациентов может обсуждаться иммунотерапия, но решение принимается индивидуально |
Последующие линии лечения
После прогрессии выбор последующей терапии зависит от того, что пациент уже получал в 1-й линии. В современных алгоритмах ключевую роль играют последовательность платиновой химиотерапии, avelumab switch-maintenance, checkpoint inhibitors, enfortumab vedotin и таргетная терапия у молекулярно отобранных пациентов. Оптимальная последовательность лечения определяется индивидуально.
FGFR3-altered рак: эрдафитиниб
Эрдафитиниб может рассматриваться у пациентов с местно-распространённым или метастатическим уротелиальным раком при наличии susceptible FGFR3 genetic alterations после как минимум одной линии системной терапии. Перед назначением требуется молекулярное тестирование. Препарат не рассматривается как ранняя опция для пациентов, которые подходят для PD-1/PD-L1 терапии и ещё её не получали.
Pembrolizumab остаётся важной опцией после прогрессии в определённых клинических сценариях. Для части пациентов может быть актуально участие в клинических исследованиях, особенно если уже использованы стандартные линии лечения.
Лечение рака мочевого пузыря в «Хадассе»
Ведение пациентов требует взаимодействия урологии, онкологии, радиотерапии и специалистов по реконструктивной хирургии мочевых путей.
В зависимости от стадии заболевания могут применяться:
- эндоскопическая хирургия (TURBT)
- внутрипузырная терапия
- радикальная цистэктомия с реконструкцией мочевых путей
- системная химиотерапия
- иммунотерапия и таргетная терапия
Консультация специалиста
Для оценки случая отправьте: результат цистоскопии, гистологическое заключение после TURBT, данные КТ или МРТ, информацию о ранее проведённой терапии и выписку лечащего врача.
Ответ координатора в течение 24 часов (в рабочие дни). Консультация на русском языке.
Информация на данной странице предназначена для общего ознакомления и не заменяет консультацию врача. Тактика лечения рака мочевого пузыря определяется стадией заболевания, гистологией, молекулярными особенностями, функцией почек и общим состоянием пациента.
Пошаговое руководство
