Лечение рака кожи в Израиле

Основные типы рака кожи

Базальноклеточная карцинома (базалиома) — наиболее частый тип (около 80% всех случаев рака кожи). Растёт медленно, крайне редко метастазирует, но при отсутствии лечения может разрушать окружающие ткани. Типичная локализация — открытые участки кожи (лицо, шея, уши).

Плоскоклеточная карцинома (cSCC) — второй по частоте тип. Более агрессивна, чем базалиома: способна к метастазированию в регионарные лимфоузлы и отдалённые органы, особенно у пациентов с иммуносупрессией. Может развиваться на фоне актинического кератоза.

Меланома — наиболее опасный тип рака кожи. Развивается из меланоцитов (пигментных клеток). Составляет около 5% всех случаев рака кожи, но является причиной большинства смертей от него. Склонна к раннему метастазированию.

Редкие формы: карцинома Меркеля, дерматофибросаркома, саркома Капоши, кожная лимфома (грибовидный микоз, синдром Сезари).

Факторы риска

Чрезмерное воздействие ультрафиолетового излучения (солнце, солярий) — главный модифицируемый фактор риска. Также значимы: светлый фототип кожи (I–II), наличие множественных или атипичных невусов, солнечные ожоги в анамнезе (особенно в детстве), семейная предрасположенность и наследственные синдромы (мутации CDKN2A, BAP1, наследственная меланома), иммуносупрессия (трансплантация органов, ВИЧ), хроническое воздействие мышьяка и ионизирующего излучения.

Когда обратиться к врачу: правило ABCDE

Для раннего выявления меланомы используют критерии ABCDE:

A (Asymmetry) — асимметрия образования; B (Border) — неровные, размытые границы; C (Color) — неоднородный цвет (чёрный, коричневый, красный, белый в одном образовании); D (Diameter) — диаметр более 6 мм; E (Evolution) — любое изменение размера, формы, цвета или появление новых симптомов (зуд, кровоточивость).

Для немеланомного рака кожи — незаживающая язва, узелок с перламутровым блеском (базалиома), красная шелушащаяся бляшка или узел с тенденцией к росту (плоскоклеточная карцинома).

Рекомендуется ежегодный осмотр дерматолога, особенно для людей из групп риска. Регулярное самообследование позволяет выявить изменения на ранней стадии.

Диагностика

Дерматоскопия — неинвазивное исследование образования с помощью специального оптического прибора (дерматоскопа). Позволяет оценить структуру невуса или опухоли и определить показания к биопсии.

Биопсия и гистологическое исследование — основа диагностики. Определяют тип опухоли, толщину по Бреслоу (для меланомы), наличие изъязвления, митотический индекс, состояние краёв резекции. Для меланомы и плоскоклеточной карциномы — эксцизионная биопсия (полное удаление образования с отступом) является предпочтительным методом.

Молекулярно-генетическое тестирование — определение мутаций BRAF (V600E/K), NRAS, c-KIT в ткани меланомы. Результат определяет возможность назначения таргетной терапии.

Биопсия сторожевого лимфоузла (БСЛУ) — стандарт стадирования меланомы при толщине по Бреслоу ≥0,8 мм. Позволяет выявить микрометастазы в регионарных лимфоузлах.

Визуализация: ПЭТ-КТ, КТ, МРТ головного мозга — для оценки распространённости заболевания при III–IV стадии.

Лабораторные исследования: ЛДГ (прогностический маркер при меланоме), общий и биохимический анализы крови.

Лечение

Хирургическое лечение

Широкое иссечение — основной метод для меланомы. Отступ от края опухоли зависит от толщины по Бреслоу (от 0,5 до 2 см).

Операция по Мосу (Mohs micrographic surgery) — метод выбора для базалиомы и плоскоклеточной карциномы в косметически значимых или сложных анатомических зонах (лицо, уши, пальцы). Позволяет максимально сохранить здоровую ткань при полном контроле краёв резекции.

Лимфодиссекция — удаление поражённых лимфоузлов при подтверждённых метастазах.

Иммунотерапия

Ингибиторы контрольных точек иммунитета (checkpoint inhibitors) совершили революцию в лечении меланомы:

Анти-PD-1: пембролизумаб (Кейтруда) и ниволумаб (Опдиво) — стандарт адъювантной терапии резецированной меланомы стадий IIB–IV, а также первая линия при неоперабельной/метастатической меланоме.

Комбинация ниволумаб + ипилимумаб (Ервой) — анти-PD-1 + анти-CTLA-4. Наиболее активная схема при метастатической меланоме, однако с более высоким профилем токсичности.

Неоадъювантная иммунотерапия — парадигмальный сдвиг последних лет. Исследования NADINA (2024–2025, ниволумаб + ипилимумаб до операции) и SWOG S1801 (пембролизумаб до и после операции) показали превосходство неоадъювантного подхода над только адъювантной терапией при резектабельной меланоме III–IV стадии.

Иммунотерапия при немеланомном раке кожи: цемиплимаб (Либтайо) — одобрен для местно-распространённого и метастатического плоскоклеточного рака кожи, не подлежащего хирургическому лечению или лучевой терапии. Пембролизумаб одобрен при рецидивирующем/метастатическом cSCC.

Таргетная терапия (при мутации BRAF)

Около 40–50% кожных меланом несут мутацию BRAF V600. Для таких пациентов доступны комбинации ингибиторов BRAF и MEK: дабрафениб + траметиниб (Тафинлар + Мекинист), энкорафениб + биниметиниб (Бравтови + Мектови). Применяются в адъювантном режиме (стадия III) и при метастатической меланоме. Быстрый ответ опухоли, но у большинства пациентов со временем развивается резистентность.

Клеточная терапия (TIL)

TIL-терапия (tumor-infiltrating lymphocytes) — адоптивная клеточная терапия: из опухоли пациента выделяют иммунные клетки (Т-лимфоциты), размножают их до миллиардов в лаборатории и вводят обратно пациенту. В 2024 году FDA одобрила первый TIL-препарат (лифилейцел / Amtagvi) для лечения метастатической меланомы у взрослых после прогрессирования на ингибиторах PD-1 и BRAF/MEK (при BRAF-мутации).

Лучевая терапия

Применяется как послеоперационная (адъювантная) терапия при высоком риске рецидива, при неоперабельных опухолях, а также для паллиативного лечения метастазов (в т.ч. метастазов в головной мозг — стереотаксическая радиохирургия). Для базалиомы и cSCC — альтернатива хирургии при невозможности операции.

Другие методы

Фотодинамическая терапия (ФДТ) — для поверхностных форм базалиомы и актинического кератоза.

Криодеструкция — для небольших поверхностных базалиом и предраковых изменений.

Топическая терапия: имиквимод, 5-фторурацил — при поверхностной базалиоме и актиническом кератозе.

Ингибиторы Hedgehog-сигнального пути: висмодегиб (Эриведж), сонидегиб (Одомзо) — для местно-распространённой или метастатической базалиомы, не подлежащей хирургии и лучевой терапии.

Перспективные направления

мРНК-вакцины против меланомы — персонализированные неоантигенные вакцины (мРНК-4157/V940, Moderna/Merck) в комбинации с пембролизумабом продемонстрировали снижение риска рецидива меланомы в исследованиях фазы 2b. Фаза 3 (INTerpath-001) активно набирает пациентов.

Прогноз

При раннем выявлении прогноз благоприятный: 5-летняя выживаемость при меланоме I стадии превышает 95%, при базалиоме и плоскоклеточной карциноме — выше 95% при адекватном лечении. Однако при метастатической меланоме IV стадии прогноз остаётся серьёзным, хотя внедрение иммунотерапии и таргетной терапии значительно улучшило показатели выживаемости по сравнению с эрой до checkpoint-ингибиторов.

Ведущие специалисты

Информация на странице носит ознакомительный характер и не является медицинской консультацией. Тактика лечения определяется индивидуально лечащим врачом на основании полного обследования.