Лечение глиобластомы в Израиле
Глиобластома (GBM) — наиболее агрессивная первичная злокачественная опухоль головного мозга у взрослых. Составляет около половины всех злокачественных глиом. Лечение глиобластомы требует скоординированного мультидисциплинарного подхода: нейрохирургии, лучевой терапии, химиотерапии и молекулярной диагностики. В Хадассе лечение опухолей мозга проводится командой Центра нейроонкологии имени Гаффина (Gaffin Center for Neuro-Oncology) при Институте онкологии Шаретт, объединяющего нейрохирургов, нейроонкологов, радиотерапевтов и специалистов по вычислительной онкологии.
Классификация
По классификации ВОЗ 2021 года глиобластома определяется как диффузная астроцитарная глиома, IDH-дикий тип, Grade 4. Это принципиальное уточнение: опухоли с мутацией IDH1/2, ранее называвшиеся «вторичными глиобластомами», теперь классифицируются как астроцитомы IDH-мутантные Grade 4 и имеют иной прогноз и тактику лечения.
|
Глиобластома (IDH-дикий тип) Около 90% случаев. Развивается de novo, без предшествующей менее злокачественной глиомы. Характерные молекулярные маркеры: мутации промотора TERT, амплификация EGFR, делеция CDKN2A/B, мутации PTEN. Преимущественно у пациентов старше 55 лет. |
Астроцитома IDH-мутантная, Grade 4 Около 10% случаев. Развивается из астроцитомы более низкой степени. Характерны мутации IDH1/2, TP53, ATRX. Прогноз несколько лучше, чем при IDH-дикого типа. Чаще у более молодых пациентов. |
Локализация: чаще всего поражает большие полушария мозга (лобная, височная, теменная доли). Реже — мозжечок, ствол мозга, спинной мозг. Опухоль характеризуется диффузным инфильтративным ростом: полное удаление на микроскопическом уровне невозможно, однако хирурги стремятся к максимальной резекции контраст-накапливающей части опухоли при сохранении функции.
Клиническая картина
Симптомы определяются локализацией и скоростью роста опухоли. Глиобластома растёт быстро, поэтому клиника нередко развивается в течение нескольких недель.
Общемозговые симптомы (повышение внутричерепного давления): нарастающая головная боль, особенно утром; тошнота и рвота; нарушения зрения (отёк дисков зрительных нервов).
Очаговые симптомы (зависят от локализации): парезы и параличи конечностей, нарушения речи (афазия), выпадение полей зрения, нарушения чувствительности, координации.
Эпилептические приступы — первый симптом у 20–40% пациентов.
Когнитивные и поведенческие изменения: снижение памяти, внимания, апатия, изменения личности — особенно при поражении лобных долей.
Диагностика в Хадассе
| Метод | Назначение |
| МРТ с контрастированием | Основной метод визуализации. Характерная картина: кольцевидное контрастное усиление с центральным некрозом, перифокальный отёк. Функциональная МРТ и трактография для планирования операции |
| МР-спектроскопия | Оценка метаболического профиля опухоли (повышение холина, снижение NAA), дифференциация опухоли от постлучевых изменений |
| ПЭТ-КТ | ПЭТ с аминокислотами (метионин, тирозин) для дифференциальной диагностики, оценки границ опухоли и активности при подозрении на рецидив |
| Биопсия / резекция | Гистологическая верификация. Стереотаксическая биопсия при неоперабельных опухолях |
| Молекулярное профилирование | Определение статуса IDH1/2 и метилирования промотора MGMT — ключевые для выбора тактики. Расширенное профилирование (TERT, EGFR, CDKN2A/B и др.) рекомендуется для уточнения классификации, прогноза и подбора клинических исследований. Выполняется в молекулярно-онкологической лаборатории Хадассы |
Лаборатория вычислительной онкологии Хадассы (Cancer Computational Biology Lab) под руководством д-ра Шай Розенберга разрабатывает методы анализа мутационных сигнатур для персонализации лечения, в том числе модель MESiCA, валидированную на десятках тысяч образцов опухолей.
Лечение глиобластомы
Стандартом лечения впервые выявленной глиобластомы является комбинированный подход, известный как протокол Стаппа (Stupp): максимально возможная хирургическая резекция, затем лучевая терапия одновременно с темозоломидом и поддерживающие циклы темозоломида.
Хирургическое лечение
Цель — максимально радикальная резекция в функционально безопасных пределах. Полное удаление глиобластомы невозможно из-за инфильтративного роста, однако степень резекции напрямую влияет на выживаемость.
Технологии нейрохирургии Хадассы: интраоперационная нейронавигация, нейрофизиологический мониторинг (моторные и сенсорные вызванные потенциалы), флуоресцентная визуализация опухоли с 5-аминолевулиновой кислотой (5-ALA), позволяющая хирургу в реальном времени различать опухолевую и здоровую ткань. При опухолях вблизи функционально значимых зон (речь, движение) выполняется краниотомия в сознании (awake craniotomy) с интраоперационным картированием мозга.
Лучевая терапия
Конформная лучевая терапия (IMRT) с суммарной дозой 60 Гр за 30 фракций — стандарт после резекции или биопсии. Начинается через 3–6 недель после операции. У пожилых пациентов или при сниженном функциональном статусе может применяться гипофракционированный режим (40 Гр за 15 фракций). В отдельных случаях (чаще при рецидиве или ограниченном объёме опухоли) может рассматриваться стереотаксическое облучение или радиохирургия.
Химиотерапия
Темозоломид — основной химиопрепарат. Назначается одновременно с лучевой терапией (ежедневно, 42 дня), затем — в виде поддерживающих циклов (5 дней из 28, до 6–12 циклов).
Роль метилирования MGMT: метилирование промотора гена MGMT (обнаруживается примерно у 35–45% пациентов) ассоциировано с лучшим ответом на темозоломид и улучшением прогноза. Определение статуса MGMT входит в обязательное молекулярное профилирование в Хадассе.
TTFields (электрические поля)
Tumor Treating Fields (TTFields, Optune®) — метод воздействия на опухоль переменными электрическими полями низкой интенсивности, нарушающими деление клеток. Применяется одновременно с поддерживающей химиотерапией темозоломидом после завершения лучевой терапии. В рандомизированном исследовании добавление TTFields к стандартному лечению увеличило медиану общей выживаемости. Метод одобрен для применения у взрослых при впервые выявленной и рецидивной глиобластоме.
Терапия рецидивов
Рецидив глиобластомы развивается практически у всех пациентов. Варианты лечения рецидива: повторная резекция (при доступной локализации), бевацизумаб (анти-VEGF антитело), ломустин (CCNU), повторное облучение, участие в клинических исследованиях. Выбор тактики зависит от размера и локализации рецидива, времени после первичного лечения, функционального состояния пациента.
Клинические исследования и новые подходы
Как университетский медицинский центр, Хадасса участвует в клинических исследованиях новых методов лечения глиобластомы, включая иммунотерапию (ингибиторы контрольных точек, вакцины, CAR-T клетки), таргетные препараты (ингибиторы EGFR, PI3K, BRAF), методы преодоления гематоэнцефалического барьера и конвекционной доставки лекарств. Доступность актуальных клинических протоколов обсуждается с пациентом индивидуально.
Прогноз
Прогноз при глиобластоме остаётся серьёзным, несмотря на мультимодальное лечение. Медиана общей выживаемости при стандартной терапии составляет около 15–18 месяцев; при добавлении TTFields — до 20–21 месяца. Пятилетняя выживаемость не превышает 5–10%.
Факторы лучшего прогноза: молодой возраст, хороший функциональный статус (KPS ≥ 70), радикальная резекция, метилирование промотора MGMT, мутация IDH (в случае астроцитомы Grade 4).
Комплексная поддерживающая терапия — неотъемлемая часть лечения: противоотёчная терапия (дексаметазон), противоэпилептические препараты, нейрореабилитация, психологическая поддержка пациента и семьи.
Специалисты
Проф. Цви Исраэль — заведующий отделением нейрохирургии (с 2023 г.), руководитель подразделения функциональной и восстановительной нейрохирургии
Краниотомия в сознании (awake craniotomy), интраоперационное картирование мозга при опухолях вблизи функционально значимых зон. Глубокая стимуляция мозга (DBS). Более 70 научных публикаций. Включён в рейтинг лучших врачей Израиля (Forbes).
Проф. Игаль Шошан — руководитель подразделения нейроонкологической хирургии и стереотаксической радиохирургии
Заведующий отделением нейрохирургии Хадассы в 2009–2023 гг. Специализация: хирургия опухолей головного мозга, стереотаксическая радиохирургия (LINAC). Клиническая ординатура по нейроонкологии и Gamma Knife в Cleveland Clinic (США). Председатель Израильского общества нейрохирургии (2018–2023). Более 50 научных публикаций. Включён в рейтинг лучших врачей Израиля (Forbes).
Д-р Шай Розенберг — старший нейроонколог, Центр нейроонкологии Гаффина
MD-PhD (Технион, Wolf Prize). Руководитель лаборатории вычислительной онкологии Хадассы. Постдокторат в ICM, Сальпетриер (Париж) — геномика опухолей мозга. Разработчик AI-модели MESiCA для персонализации терапии. Руководитель программы Computational Medicine (медицина + computer science) в Еврейском университете.
Д-р Александр Лоссос — нейроонколог, Центр нейроонкологии Гаффина
Специалист по медикаментозному лечению опухолей ЦНС: химиотерапия, таргетная и иммунотерапия глиом. Участвует в клинических исследованиях новых подходов при глиобластоме и лимфомах ЦНС.
Все случаи глиобластомы обсуждаются на мультидисциплинарном консилиуме (tumor board) с участием нейрохирургов, нейроонкологов, радиотерапевтов, нейрорадиологов и патоморфологов. Тактика лечения определяется с учётом молекулярного профиля опухоли, локализации, функционального состояния пациента и доступных клинических протоколов.
Консультация по лечению глиобластомы
Отправьте медицинскую документацию — специалисты Центра нейроонкологии Хадассы оценят ваш случай и предложат план лечения. Ответ координатора в течение 24 часов.
✓ МРТ головного мозга с контрастированием (диск с изображениями)
✓ Результаты гистологии и молекулярного профилирования (если проводились)
✓ Выписка из истории болезни, протокол операции
✓ Данные о проведённом лечении (лучевая терапия, химиотерапия)
Информация носит ознакомительный характер и не заменяет консультацию врача. Прогностические данные приведены на основании опубликованных клинических исследований и могут отличаться в индивидуальных случаях. Тактика лечения определяется индивидуально на основании полного обследования.
Пошаговое руководство
