Опыт лечения остеопетроза в клинике "Хадасса"
Кондиционирование на основе флударабина улучшает результаты трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у пациентов с ювенильным злокачественным остеопетрозом (Публикация в журнале Pediatric Blood Cancer (Pediatr Blood Cancer. 2015 Oct 20. doi: 10.1002/pbc.25801))
ВВЕДЕНИЕ
Аутосомно-рецессивный остеопетроз, также известный как ювенильный злокачественный остеопетроз (ЮЗО), - ясно выраженное заболевание, для которого характерны высокая заболеваемость и смертность. Данное редкое наследственное заболевание встречается с частотой 1:200,000 - 1:300,000, наиболее высокий процент заболеваемости наблюдается в Коста-Рике, республике Чувашия в России и на Среднем Востоке .[1–5] ЮЗО характеризуется ослабленной активностью остеокластов, вызывающей аномальную резорбцию костной ткани и выраженное снижение костной массы. Снижение плотности костей приводит к их ослаблению, кости становятся хрупкими и подверженными переломам.[6]
ЮЗО проявляется у детей, как правило, в первый год жизни, отсутствием прибавки в весе, макроцефалией и выступающими лобными буграми. Изменения черепа могут привести к гидроцефалии и хоанальному стенозу. К другим признакам заболевания относятся микрогнатия (недоразвитие челюстей), узкая грудная клетка, переломы, гепатоспленомегалия (одновременное увеличение селезенки и печени), гипокальциемия, дефекты при прорезывании зубов и сильный зубной кариес.
Патология костей может вызвать дисфункцию черепных нервов, приводящую к слепоте и глухоте или, реже, к парезу лицевого нерва или затруднениям в кормлении и глотании. [1,2,7] У детей, страдающих ЮЗО, часто развивается прогрессирующая недостаточность костного мозга, которая сопровождается тромбоцитопенией, анемией и инфекционными осложнениями по причине нейтропении, и в конечном итоге может привести к летальному исходу в первом десятилетии жизни. [3,8]
В патогенез заболевания вовлечены мутации в нескольких генах, влияющие на развитие, дифференциацию (например, RANK и RANKL) и функционирование (TCIRG1, CLCN7, OSTM1, CA-II и PLEKHM1) остеокластов. Патогенные мутации в данных генах проявлены в 70 % случаях ЮЗО.[1– 3,9–12] Мутации гена TCIRG1 встречаются примерно в 50% случаев. Недавно обнаруженная патогенная мутация гена SNX1, описанная д-ром Акером с коллегами, приводит к формированию аномально мелких остеокластов со сниженной способностью к резорбции. Поиск других болезнетворных генов продолжается.
Единственным доказанным радикальным лечением ЮЗО является аллогенная гемопоэтическая трансплантация стволовых клеток (ТГСК).[1,2,15] Успешная ТГСК приводит к приживлению донорских остеокластов и, в результате, к ремоделированию костей и нормализации процесса гематопоэза. Тем не менее, ТГСК ассоциируется с высокой вероятностью неблагоприятного исхода у детей с ЮЗО. Распространенные нежелательные явления включают трудности в достижении долгосрочного приживления донорских клеток, преждевременную смерть после трансплантации в связи с легочной гипертензией, веноокклюзионную болезнь печени (ВОБ) и сепсис.[15–18]
Результаты проведения ТГСК при ЮЗО доступны, но ограничены, и для определения наилучшего терапевтического режима необходимы последние данные пациентов. В середине 90-х годов прошлого столетия для проведения ТГСК при ЮЗО был введен режим кондиционирования на основе флударабина. Данный подход значительно улучшил результаты лечения. В статье представлены результаты нашего опыта в проведении ТГСК для лечения детей с ЮЗО с режимом кондиционирования, включающем флударабин.
________________________________________________
Аббревиатуры: АТГ - антитимоцитарный глобулин; КМ – костный мозг; ЦсА – циклоспорин А; ВПБЗ – выживаемость без признаков заболевания; ESID – Европейское общество по изучению иммунодефицита; РТПХ – реакция «трансплантат против хозяина»; ТГСК – трансплантация гемопоэтических стволовых клеток; IEWP–EBMT Рабочая группа по изучению врожденных патологий Европейской ассоциации по трансплантации крови и костного мозга; ЮЗО – ювенильный злокачественный остеопетроз; СРД – совместимый родственный донор; СНД – совместимый неродственный донор; ОВ – общая выживаемость; СКПК – стволовые клетки периферической крови; ВОБ – веноокклюзионная болезнь.
[nextpage title="ТАБЛИЦА 1. Характеристики пациентов и доноров"]
ТАБЛИЦА 1. Характеристики пациентов и доноров
at – значение критерия. b точный критерий Фишера; СДС – совместимый донор-сиблинг; СРД – совместимый родственный донор; НСРД – несовместимый родственный донор; СНД – совместимый неродственный донор; НСНД – несовместимый неродственный донор; ЦМВ – цитомегаловирус; СКПК – стволовые клетки периферической крови.
[nextpage title="ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ"]
Характеристики пациентов
В данное ретроспективное исследование были включены 38 детей с диагнозом ЮЗО (29 мальчиков и 9 девочек), которые проходили 39 процедур ГТСК в медицинском центре «Хадасса» при Еврейском университете в период с декабря 1983 г. по октябрь 2014 г. Клинический диагноз ЮЗО был подтвержден результатами рентгенологических исследований и биопсии костного мозга, а также, с 2008 г, данными мутационного анализа у большинства пациентов. Перед началом ТГСК все опекуны подписывали информированное согласие. Проведение исследования одобрено Экспертным советом организации «Хадассса». Демографические и клинические данные пациентов приведены в таблице I.
Всем пациентам был поставлен диагноз в течение первых 2 лет жизни. Возраст участников на момент трансплантации составлял от 0.07 (1 месяц) до 6.71 лет (средний возраст около 8 месяцев). Время наблюдения определялось как период времени от трансплантации до последнего контрольного визита. Среднее время наблюдения за исследуемой группой составляло 684 дня (от 123 до 10 683 дней).
Данные генетической диагностики были доступны у 28 пациентов (7 из 12 в первой группе и 21 из 26 во второй группе). У 18 пациентов обнаружены мутации в гене TCIRG1 (из них пятеро являются носителями уникальной Чувашской мутации сайта сплайсинга, c.807 + 5G>A, трое – носителями сложной гетерозиготной мутации и десять пациентов из родственных семей - носителями различных гомозиготных мутаций гена TCIRG1). Семеро пациентов происходили из одного региона Палестины и имели одну и ту же миссенс- мутацию, c.152 G→A в экзоне 3 гена SNX10. Двое детей были гомозиготны по мутации RANK и, у одной девочки была обнаружена гомозиготная мутация гена CLCN7. Все дети родились от родственных браков.
Характеристики доноров
Мы приводим описание двух групп пациентов, разделенных на основании режимов кондиционирования. Пациенты в первой группе (группа 1, n = 12) проходили трансплантацию до 1996 года с режимом кондиционирования без флударабина. Пациенты во второй группе (группа 2, n = 26), проходили трансплантацию с режимом кондиционирования на основе флударабина. Большинство пациентов в обеих группах проходили трансплантацию от совместимых сиблингов (брата или сестры) или членов семьи. Характеристики доноров приведены в таблице I.
Большинство доноров в группе 1 (n = 12) являлись полностью совместимыми членами семьи (10 из 12 - полностью совместимые сиблинги, 1 - полностью совместимый родитель и еще 1 – совместимый на 9/10 родителя). В группе 2 (n = 26), у 18 пациентов трансплантация осуществлялась от совместимых родственных доноров (СРД) (14 из 18 от совместимых сиблингов и 4 из 18 от полностью совместимого родителя). У троих пациентов трансплантация проводилась от совместимого неродственного донора (СНД), у двоих – от несовместимого неродственного донора (один локусный несовместимый донор) и, кроме того, трое детей проходили трансплантацию от несовместимых родственных доноров с применением CD34+ T-клеточной деплеции. Из этих троих один ребенок проходил гаплоидентичную трансплантацию от матери, результатом которой явилось прогрессирующее отторжение трансплантата, а затем была успешно проведена повторная трансплантация от того же донора [19]; другой ребенок, девочка 6 лет, перенесла гаплоидентичную трансплантацию от своей матери, к несчастью, с летальным исходом по причине отторжения первичного трансплантата; а третий пациент успешно перенес трансплантацию от родной тети.
Донорам стволовых клеток периферической крови (СКПК) осуществлялась подкожная инъекция гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (5 мг/кг дважды в день в течение 5 дней), сбор мобилизованных СКПК проводился на 5-ый и 6-ой день курса. Неподготовленные СКПК и КМ служили источником стволовых клеток в 11-ой и 28-ой трансплантациях соответственно, при этом в группе 1 КМ значительно чаще использовался в качестве источника стволовых клеток, чем в группе 2. Обе группы были схожими относительно возраста пациентов на момент трансплантации, родства и пола донора и пациента, групп крови и ЦМВ-статуса донора и реципиента, а также количества ядерных клеток в трансплантате.
Профилактика и лечение реакции «трансплантат против хозяина»
Большинство пациентов (n = 24) получали профилактику реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) путем внутривенного введения циклофосфарина А (Цс А) по 3 мг/кг ежедневно в качестве монотерапии с 1 дня трансплантации. Семеро пациентов проходили комбинированное лечение препаратами Цс А и микофенолат мофетил. Из 26 пациентов, проходивших подготовительный режим на основе флударабина, 22 получали кроличий антитимоцитарный глобулин (АТГ [40 мг/кг; фарм. компании Фрезениус, Бад-Хомбург, Германия] или тимоглобулин в суммарной дозировке 10 мг/кг). В одном случае применялся препарат Кэмпас 1H, а в других трех случаях пациенты не получали серотерапию. Режимы без флударабина в 5 случаях включали кэмпас 1G и в 2 случаях - АТГ (таблица II).Серотерапия проводилась с четвертого дня по первый в качестве части режима кондиционирования.
Пациенты, которые не проявляли признаков РТПХ, получали ЦсА внутривенно в течение по крайней мере, 3 месяцев, а затем курс прекращался. Наличие острой и хронической РТПХ (оРТПХ и хРТПХ) определялось с помощью опубликованных критериев.[20] При первом же появлении признаков и симптомов РТПХ, пациентам незамедлительно вводился метилпреднизолон (2 мг/кг) и ЦсА.
Поддерживающая терапия и анализ на химеризм
В процессе кондиционирования все пациенты получали триметоприм/ - сульфаметоксазол, ацикловир и аллопуринол. Пациенты находились в изолированных палатах, оборудованной высокоэффективным задерживающем частицы HEPA - фильтром и получали регулярное питание. Другие поддерживающие меры, такие, как полное парентеральное питание и переливание компонентов крови, осуществлялись по необходимости. Анализ на ЦМВ - антигенемию (pp65) или ПЦР (полимеразную цепную реакцию) проводился каждую неделю, и в случае реактивации инфекции начиналась превентивная антивирусная терапия.
Оценка степени химеризма проводилась еженедельно путем отслеживания донор и хозяин – специфичных ДНК-маркеров с помощью анализа коротких тандемных повторов (метод оценки степени химеризма меняется из года в год).
Статистические методы
Сопоставление двух категориальных переменных проводилось с помощью точного критерия Фишера. Сравнение качественных и количественных переменных проводилось с использованием t-критерия или непараметрического критерия Манна-Уитни (M-W). Выживаемость расчитывалась по методу Каплана-Мейера, а сравнение кривых выживаемости между подгруппами – с помощью логрангового критерия. Регрессионная модель Кокса использовалась для одновременной оценки влияния качественных и количественных переменных на показатель общей выживаемости (ОВ). Все примененные статистические методы являлись двухвыборочными, статистически значимой считалась Р-величина меньшая или равная 0. 05.
ТАБЛИЦА II. Протокол кондиционирования
aРежим кондиционирования, использованный в ходе второй гаплоидентичной трансплантации. Кэмпас 1G = 4 мг/кг, митоксантрон = 10 мг/м2, кэмпас 1H = 0.8 мг/кг. БУ, бусульфан (12.8 мг/кг); ЦФ, циклофосфамид (200 мг/м2); TT, тиотепа (10 мг/кг); ЦФ, циклофосфамид (60 мг/кг); ТОТ, тотальное облучение организма (1200 рад); АТГ, тимоглобулин (10 мг/кг) или АТГ (Фрезениус) (40 мг/кг); ПТВХ, реакция «трансплантат против хозяина»; ЦсА, циклоспорин A; ММФ, микофенолат мофетил; ФЛУ, флударабин (180 мг/м2); МЕЛ, мелфалан (70 мг/м2); ТРЕО, треосульфан (12 г/м2, для пациентов младше 1 года; 14 г/м2, для пациентов старше 1 года).
[nextpage title="РЕЗУЛЬТАТЫ"]
Приживление трансплантата, оРТПХ и хРТПХ
В группе режима кондиционирования без флударабина (группа 1), медиана времени до приживления нейтрофилов (АЧН выше 0.5 × 109/л в течение 3-ех дней подряд) составила 23 дня (от 20 до 32 дней), а в группе режима кондиционирования на основе флударабина (группа 2) - 19 дней (от 10 до 53), хотя разница не достигла статистической значимости (Р- величина = 0.199 (M–W) (Рис. 1). Медиана времени до достижения количества тромбоцитов более 20 × 109/л составила 48 дней (от 25 до 75) в группе 1 и 33.5 дней (от 9 до 64) в группе 2, уровень статистической значимости P = 0.01 (M–W), как показано на рисунке 2.
Из всей выборки пациентов только у 4 развилась РТПХ 2-3 степени, а у 2 из них реакция прогрессировала в лимитированную хроническую РТПХ.
Гиперкальциемия и ВОБ печени
Данные по посттрансплантационному уровню кальция были доступны для 22 из 26 пациентов из группы 2. Из них у 14 (63%) уровень сывороточного кальция превышал 2.55 ммоль/л (нормальный уровень кальция составляет 2.15–2.55 ммоль/л). Первый подъем уровня кальция был зарегистрирован в среднем спустя 19.5 дней после трансплантации (от 2 до 172 дней). Все пациенты с гиперкальциемией получали лечение согласно установленному протоколу, включая гидратацию, вынужденный диурез фуросемидом, кальцитонин и стероиды. Бисфофонаты не применялись. Гиперкальциемия у всех пациентов была устранена без осложнений.
Заболеваемость ВОБ была значительно выше в группе 1 (7 из 12 пациентов), чем в группе 2 (3 из 25 пациентов) (P = 0.009). Все пациенты с ВОБ выжили. Дефибротид для профилактики ВОБ не применялся.
Необычным явилось то, что только у одного пациента из всех (в группе 2) развилась легочная гипертензия. Данных по пациентам из группы 1 не поступало.
Рис. 1. Вероятностная кривая достижения АЧН > 0.5 × 109/л в лечебных группах. Медиана времени приживления нейтрофилов составила 23 дня в группе 1 и 19 дней в группе 2, статистическая значимость не достигнута.
Рис. 2. Вероятностная кривая достижения числа тромбоцитов > 20 × 109/л в лечебных группах. Медиана времени приживления тромбоцитов составила 48 дней в группе 1 и 33.5 дня в группе 2 , статистическая значимость достигнута.
Рис. 3. Вероятностная кривая общей выживаемости пациентов с остеопетрозом. Из 38 пациентов выжили 32 (84 %), средняя продолжительность времени наблюдения составила 684 дня, доля выживших значительно выше в группе 2 (96%). В группе 2 умер один пациент, в группе 1 - пятеро пациентов.
Выживаемость без прогрессирования и ОВ
Из 38 пациентов, 32 (84 %) оставались живы в течение среднего периода наблюдения 684 дня, доля выживших оказалась значительно выше в группе 2 (96 %) (средний период наблюдения 202 дня, 123 - 4 906 дней), а доля выживших пациентов в группе 1 составила 58 % (средний период наблюдения 672 дня, 291 – 10 683 дня). Зафиксирован только один летальный исход в группе 2 (у девочки 6-ти лет, проходившей гаплоидентичную трансплантацию, развилось первичное неприживление трансплантата) и 5 летальных исходов в группе 1 (P = 0.004). В группе 1 двое пациентов умерли по причине первичного неприживления трансплантата, причина смерти трех других детей – ВОБ и инфекции. Анализ выживаемости по методу Каплана-Мейера представлен на рис. 3.
Соотношение рисков (HR) летального исхода подсчитано с помощью регрессионной модели Кокса, с учетом влияния возраста пациента на момент трансплантации КМ и донорской совместимости на конечный результат процедуры. Общая выживаемость оказалась значительно выше в группе 2; в группе 1 риск летального исхода был значительно выше, HR = 97. 627 (доверительный интервал 95 % 3.104-3073.440, P = 0.009). Следует отметить, что все выжившие пациенты в группе 1 продемонстрировали 100 % донорский химеризм, а в группе 2 (с применением флударабина), 14 детей показали полный донорский химеризм, 8 - стабильный смешанный химеризм (42-97 % донорских клеток), а у двоих развилось вторичное отторжение трансплантата после успешного приживления (в первом случае, как упоминалось ранее, после гаплоидентичной ТГСК, пациент успешно перенес вторичную трансплантацию от того же донора, а во втором случае семья отказалась продолжать лечение). Данные химеризма по двум пациентам были недоступны. Стабильный смешанный химеризм (63-88 % донорских клеток) наблюдался у двух из 8 пациентов, которые проходили кондиционирование с использованием комбинации флударабина, треосульфана и тиотепы.
[nextpage title="ОБСУЖДЕНИЕ И БЛАГОДАРНОСТИ"]
Ювенильный злокачественный остеопетроз (ЮЗО) – генетическое заболевание, которое неизбежно является смертельным, если лечение не проведено вовремя. ТГСК – единственный радикальный метод лечения данного заболевания. Трансплантация неонатальных стволовых клеток показала свою эффективность в лечении ЮЗО у мышей, способствовала сохранению зрения и восстановлению гемопоэза, если была проведена после кондиционирования низкими дозами бусульфана.[21,22] Первые процедуры ТГСК для лечения ЮЗО у человека проведены д-ром Баллетом с коллегами в 1977 году и д-ром Коччиа в 1980 г. [23,24] Единого подхода в проведении кондиционирования не существовало [15], и клиническая практика различалась в зависимости от стран и медицинских центров. Режим кондиционирования на основе флударабина был введен в практику в середине 90-х годов 20 века. Были опубликованы доклады о первых случаях и, позднее, более масштабных исследованиях, описывавшие преимущества данного режима в лечении различных заболеваний. [25–31] Тем не менее, было проведено лишь несколько исследований по результатам ТГСК на основе флударабина при лечении ЮЗО.
В некоторых докладах Европейской ассоциации по трансплантации крови и костного мозга (EBMT) содержатся данные по выживаемости без прогрессирования (ВБП), равной 73-79 % в результате трансплантации от СРД, а при трансплантации от несовместимого родственного или несовместимого неродственного, равной 38-43 %. [15,32]
Недавно были собраны данные по результатам трансплантации у 125 пациентов с ЮЗО при участии Европейского общества по изучению иммунодефицита (ESID) и Рабочей группа по изучению врожденных патологий EBMT (IEWP–EBMT). Пятилетняя ВБП наблюдалась у 88 % реципиентов при HLA-идентичной ТГСК, 80 % - при трансплантации от HLA-совместимого, неродственного донора и 66 % - при трансплантации от HLA-гаплоидентичного донора.[33] В другом докладе суммированы результаты трансплантации 193 пациентов с ЮЗО, где доля выживших составляет 62 % после трансплантации от HLA-совместимого сиблинга и 42 % - после других, альтернативных видов трансплантации. [34] Следует отметить, что трансплантация в большинстве случаев проводилась с помощью режимов кондиционирования на основе бусульфана и циклофосфамида.
Поскольку стандартный протокол кондиционирования при ТГСК ассоциировался с высокой вероятностью нежелательных явлений и осложнений у пациентов с ЮЗО, было проведено несколько небольших одноцентровых исследований режимов со сниженной интенсивностью, с использованием флударабина. В 2006 году д-р Толар с коллегами сообщали о 55 % выживаемости среди 11 пациентов с остеопетрозом, которые проходили ТГСК по режимам со сниженной интенсивностью.[17]
В данной работе представлена одна группа пациентов с ЮЗО, проходивших ТГСК в медицинском центре «Хадасса» в течение более 30, и сравниваются стандартные режимы кондиционирования, которые применялись в клинической практике до конца 90-х годов, с новым режимом на основе флударабина, который был введен в практику с 1998 года. Ниже приводятся некоторые ценные наблюдения, полученные в ходе нашего исследования.
ВОБ является одним из основных осложнений ТГСК. У детей с ЮЗО, перенесших трансплантацию, отмечается высокая вероятность развития данного опасного осложнения, однако ВОБ можно предотвратить путем профилактического использования дефибротида.[16] Обнаружено значительное снижение вероятности развития ВОБ у детей, которые проходили трансплантацию с режимом кондиционирования на основе флударабина.
Гиперкальциемия – распространенное посттрансплантационное осложнение у пациентов с ЮЗО. [1,2,8,15,35,36] По официальным данным, заболеваемость варьируется от 16 до 40 % [15,36,37] В ходе нашего исследовании, согласно доступным данным, гиперкальциемия развилась у 78 % пациентов в среднем через 19.5 дней после трансплантации (от 2 до 172 дней). Столь высокая проявленность гиперкальциемии среди пациентов может объясняться тем, что верхний предел нормы кальция, установленный в нашем центре (2.55 ммоль/л; 10.3 мг/дл) ниже, чем общепринятые границы (10.8–11.5 мг/дл).[15,36,37] Д-р Мартинез с коллегами [36] не обнаружили корреляции между гиперкальциемией и типом донорского трансплантата, количеством пересаженных клеток, совместимостью по HLA или числом проведенных трансплантаций. Единственным выявленным фактором риска гиперкальциемии был старший возраст ребенка на момент ТГСК. Не было обнаружено корреляции между возрастом ТГСК и гиперкальциемией, поскольку все наши пациенты, кроме двоих из группы 2, перенесли трансплантацию в возрасте до 2-х лет. Существует множество вариантов лечения гиперкальциемии, среди которых наиболее безопасными является гидратация и петлевые диуретики. Дополнительные меры включают использование глюкокортикоидов, кальцитонина, бифосфонатов, с переменным успехом лечения. [33,35–37] Препарат деносумаб (моноклональное антитело к RANKL), наиболее современный способ лечения рефрактерной и трудноизлечимой гиперкальциемии, быстро и эффективно нормализует уровень кальция у больных .[33,38] У всех пациентов гиперкальциемия была успешно устранена благодаря применению вынужденного диуреза, кальцитонина и стероидов.
По результатам исследования, различий в приживлении нейтрофилов в зависимости от режима кондиционирования не было выявлено, однако время до достижения числа тромбоцитов, равного 20,000 было меньше в группе режима сниженной интенсивности, без какого-либо снижения показателей ОВ или ВБП. Кроме того, 8 из 26 пациентов, проходивших кондиционирование по режиму на основе флударабина, продемонстрировали продолжительный стабильный смешанный химеризм без признаков прогрессирования заболевания. Данный феномен был описан в нескольких отчетах по проведению ТГСК для лечения незлокачественных заболеваний,[39] и нуждается в дальнейшем изучении.
Значение АТГ в режимах кондиционирования до сих пор не определено до конца. АТГ вызывает иммуносупрессию у реципиента, способствуя улучшению приживаемости трансплантата, и остается в кровообращении в течение нескольких дней, вызывая частичную деплецию in vivo донорских Т-клеток, и, возможно, обеспечивая дополнительную защиту от РТПХ.[40–42] В ходе данного исследования 22 из 26 пациентов, проходивших трансплантацию с режимом кондиционирования на основе флударабина, получали серотерапию в качестве подготовки к процедуре, при этом значительной посттрансплантационной инфекционной заболеваемости не отмечалось.
Мы обнаружили относительно низкую частоту развития острой и хронической РТПХ у пациентов. Возможная причина заключается в том, что многие пациенты проходили трансплантацию от полностью СРД, а также были приняты дополнительные меры профилактики РТПХ.
ОВ всей когорты из 38 пациентов составила 84 %, причем значительно более высокая выживаемость (96 %) наблюдалась в группе трансплантации с использованием флударабина. Повышенная эффективность режимов кондиционирования на основе флударабина может объясняться сниженной токсичностью, а также улучшением поддерживающей терапии за последние несколько лет, что привело к улучшению результатов лечения и снижению заболеваемости и смертности.
Следует отметить, что единые рекомендации, опубликованные ESID и IEWP–EBMT, призывают к использованию режимов на основе флударабина при проведении ТГСК для лечения ЮЗО в комбинации с внутривенным введением бусульфана. [33,43] Данные рекомендации способствуют улучшению исходов ТГСК у пациентов с ЮЗО, особенно при HLA-гаплоидентичной трансплантации.[33]
Для большинства пациентов (18/26) режим кондиционирования на основе комбинации флудорабина и бусульфана использовался без измерения целевых уровней (фармакокинетические исследования начали проводиться лишь недавно), но с 2011 года треосульфан в комбинации с флударабином и тиотепой используются для ТГСК при доброкачественных заболеваниях.[44] В настоящем исследовании, 8 из 26 пациентов прошли кондиционирование с применением данной комбинации и продемонстрировали хорошую приживаемость трансплантата, высокую ВБП и низкую токсичность.
Необходимы дальнейшие исследования по сравнению комбинации флударабина с бусульфаном (с измерением целевых уровнямей) и треосульфаном, а также применению серотерапии и роли тиотепы в режимах кондиционирования для данной группы пациентов.
БЛАГОДАРНОСТИ
Мы благодарим наших пациентов и их семьи за доверие и поддержку, а также медицинский и административный персонал нашего отделения.
[nextpage title="ЛИТЕРАТУРА"]
|
Краткая информация. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) на сегодняшний день является основным методом лечения ювенильного злокачественного остеопетроза (ЮЗО), однако связана с высоким риском неблагоприятного исхода. В данной статье представлены результаты сравнения различных режимов кондиционирования на основании полученного нами опыта в проведении ТГСК пациентам с ЮЗО. Методология. В ретроспективное исследование включены 38 пациентов с ЮЗО в возрасте от 1 месяца до 6 лет, (средний возраст – около 8 месяцев), проходивших аллогенную ТГСК в нашем госпитале, начиная с 1983 года. Кондиционирование на основе флударабина применялось в 26 из 38 случаев, а другие режимы кондиционирования - в 12 из 38. Результаты. Общая выживаемость пациентов после кондиционирования на основе флударабина составила 96 % (25 из 26) против 58 % (7 из 12) при альтернативных режимах (P = 0.004), причем побочные эффекты, включая гиперкальциемию и веноокклюзионную болезнь печени, были проявлены в значительно меньшей степени. Все выжившие пациенты клинически здоровы.
Выводы.
Мы заключили, что применение режимов кондиционирования на основе флударабина является безопасным и эффективным для пациентов с ЮЗО и снижает заболеваемость и смертность в связи с ТГСК.
|
ВВЕДЕНИЕ
Аутосомно-рецессивный остеопетроз, также известный как ювенильный злокачественный остеопетроз (ЮЗО), - ясно выраженное заболевание, для которого характерны высокая заболеваемость и смертность. Данное редкое наследственное заболевание встречается с частотой 1:200,000 - 1:300,000, наиболее высокий процент заболеваемости наблюдается в Коста-Рике, республике Чувашия в России и на Среднем Востоке .[1–5] ЮЗО характеризуется ослабленной активностью остеокластов, вызывающей аномальную резорбцию костной ткани и выраженное снижение костной массы. Снижение плотности костей приводит к их ослаблению, кости становятся хрупкими и подверженными переломам.[6]
ЮЗО проявляется у детей, как правило, в первый год жизни, отсутствием прибавки в весе, макроцефалией и выступающими лобными буграми. Изменения черепа могут привести к гидроцефалии и хоанальному стенозу. К другим признакам заболевания относятся микрогнатия (недоразвитие челюстей), узкая грудная клетка, переломы, гепатоспленомегалия (одновременное увеличение селезенки и печени), гипокальциемия, дефекты при прорезывании зубов и сильный зубной кариес.
Патология костей может вызвать дисфункцию черепных нервов, приводящую к слепоте и глухоте или, реже, к парезу лицевого нерва или затруднениям в кормлении и глотании. [1,2,7] У детей, страдающих ЮЗО, часто развивается прогрессирующая недостаточность костного мозга, которая сопровождается тромбоцитопенией, анемией и инфекционными осложнениями по причине нейтропении, и в конечном итоге может привести к летальному исходу в первом десятилетии жизни. [3,8]
В патогенез заболевания вовлечены мутации в нескольких генах, влияющие на развитие, дифференциацию (например, RANK и RANKL) и функционирование (TCIRG1, CLCN7, OSTM1, CA-II и PLEKHM1) остеокластов. Патогенные мутации в данных генах проявлены в 70 % случаях ЮЗО.[1– 3,9–12] Мутации гена TCIRG1 встречаются примерно в 50% случаев. Недавно обнаруженная патогенная мутация гена SNX1, описанная д-ром Акером с коллегами, приводит к формированию аномально мелких остеокластов со сниженной способностью к резорбции. Поиск других болезнетворных генов продолжается.
Единственным доказанным радикальным лечением ЮЗО является аллогенная гемопоэтическая трансплантация стволовых клеток (ТГСК).[1,2,15] Успешная ТГСК приводит к приживлению донорских остеокластов и, в результате, к ремоделированию костей и нормализации процесса гематопоэза. Тем не менее, ТГСК ассоциируется с высокой вероятностью неблагоприятного исхода у детей с ЮЗО. Распространенные нежелательные явления включают трудности в достижении долгосрочного приживления донорских клеток, преждевременную смерть после трансплантации в связи с легочной гипертензией, веноокклюзионную болезнь печени (ВОБ) и сепсис.[15–18]
Результаты проведения ТГСК при ЮЗО доступны, но ограничены, и для определения наилучшего терапевтического режима необходимы последние данные пациентов. В середине 90-х годов прошлого столетия для проведения ТГСК при ЮЗО был введен режим кондиционирования на основе флударабина. Данный подход значительно улучшил результаты лечения. В статье представлены результаты нашего опыта в проведении ТГСК для лечения детей с ЮЗО с режимом кондиционирования, включающем флударабин.
________________________________________________
Аббревиатуры: АТГ - антитимоцитарный глобулин; КМ – костный мозг; ЦсА – циклоспорин А; ВПБЗ – выживаемость без признаков заболевания; ESID – Европейское общество по изучению иммунодефицита; РТПХ – реакция «трансплантат против хозяина»; ТГСК – трансплантация гемопоэтических стволовых клеток; IEWP–EBMT Рабочая группа по изучению врожденных патологий Европейской ассоциации по трансплантации крови и костного мозга; ЮЗО – ювенильный злокачественный остеопетроз; СРД – совместимый родственный донор; СНД – совместимый неродственный донор; ОВ – общая выживаемость; СКПК – стволовые клетки периферической крови; ВОБ – веноокклюзионная болезнь.
[nextpage title="ТАБЛИЦА 1. Характеристики пациентов и доноров"]
ТАБЛИЦА 1. Характеристики пациентов и доноров
| Лечебный протокол | |||
| Режим без флударабина (группа 1) | Режим на основе флударабина (группа 2) | Р- величина | |
| Число пациентов (%) | 12 (31.6) | 26 (68.4) | |
| Средний возраст на момент трансплантации в годах, (диапазон) | 0.45 (0.19-3.14) | 0.92 (0.07-6.71) | 0.3a |
| Пол | |||
| Мужской (%) | 9 (75) | 20 (76.9) | 1b |
| Женский (%) | 3 (25) | 6 (23.1) | |
| Гены | |||
| SNX10 (%) | 2 (16.666) | 5 (19.2) | |
| TCIRG1 (%) | 5 (41.666) | 13 (50) | |
| CLCN7 (%) | - | 1 (3.8) | 0.876b |
| RANK (%) | - | 2 (7.7) | |
| Данные генетической диагностики отсутствуют (%) | 5 (41.66) | 5 (19.2) | |
| Совместимость донора | |||
| СДС (%) | 10 (83.3) | 14 (53.8) | |
| СРД (%) | 1 (8.3) | 4 (15.4) | 0.6b |
| НСРД (%) | 1 (8.3) | 3 (11.5) | |
| СНД (%) | 0 (0) | 3 (11.5) | |
| Один локусный НСНД (%) | 0 (0) | 2 (7.7) | |
| ЦМВ-статус донора | |||
| Позитивный (%) | 5 (41.6) | 16 (61.5) | |
| Негативный (%) | 2 (16.7) | 2 (7.7) | 0.548b |
| Нет данных (%) | 5 (41.6) | 8 (30.8) | |
| Источник ГСК | |||
| Костный мозг (%) | 12 (100) | 16 (59.3) | 0.009b |
| СКПК (%) | 0 (0) | 11 (40.7) | |
at – значение критерия. b точный критерий Фишера; СДС – совместимый донор-сиблинг; СРД – совместимый родственный донор; НСРД – несовместимый родственный донор; СНД – совместимый неродственный донор; НСНД – несовместимый неродственный донор; ЦМВ – цитомегаловирус; СКПК – стволовые клетки периферической крови.
[nextpage title="ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ"]
Характеристики пациентов
В данное ретроспективное исследование были включены 38 детей с диагнозом ЮЗО (29 мальчиков и 9 девочек), которые проходили 39 процедур ГТСК в медицинском центре «Хадасса» при Еврейском университете в период с декабря 1983 г. по октябрь 2014 г. Клинический диагноз ЮЗО был подтвержден результатами рентгенологических исследований и биопсии костного мозга, а также, с 2008 г, данными мутационного анализа у большинства пациентов. Перед началом ТГСК все опекуны подписывали информированное согласие. Проведение исследования одобрено Экспертным советом организации «Хадассса». Демографические и клинические данные пациентов приведены в таблице I.
Всем пациентам был поставлен диагноз в течение первых 2 лет жизни. Возраст участников на момент трансплантации составлял от 0.07 (1 месяц) до 6.71 лет (средний возраст около 8 месяцев). Время наблюдения определялось как период времени от трансплантации до последнего контрольного визита. Среднее время наблюдения за исследуемой группой составляло 684 дня (от 123 до 10 683 дней).
Данные генетической диагностики были доступны у 28 пациентов (7 из 12 в первой группе и 21 из 26 во второй группе). У 18 пациентов обнаружены мутации в гене TCIRG1 (из них пятеро являются носителями уникальной Чувашской мутации сайта сплайсинга, c.807 + 5G>A, трое – носителями сложной гетерозиготной мутации и десять пациентов из родственных семей - носителями различных гомозиготных мутаций гена TCIRG1). Семеро пациентов происходили из одного региона Палестины и имели одну и ту же миссенс- мутацию, c.152 G→A в экзоне 3 гена SNX10. Двое детей были гомозиготны по мутации RANK и, у одной девочки была обнаружена гомозиготная мутация гена CLCN7. Все дети родились от родственных браков.
Характеристики доноров
Мы приводим описание двух групп пациентов, разделенных на основании режимов кондиционирования. Пациенты в первой группе (группа 1, n = 12) проходили трансплантацию до 1996 года с режимом кондиционирования без флударабина. Пациенты во второй группе (группа 2, n = 26), проходили трансплантацию с режимом кондиционирования на основе флударабина. Большинство пациентов в обеих группах проходили трансплантацию от совместимых сиблингов (брата или сестры) или членов семьи. Характеристики доноров приведены в таблице I.
Большинство доноров в группе 1 (n = 12) являлись полностью совместимыми членами семьи (10 из 12 - полностью совместимые сиблинги, 1 - полностью совместимый родитель и еще 1 – совместимый на 9/10 родителя). В группе 2 (n = 26), у 18 пациентов трансплантация осуществлялась от совместимых родственных доноров (СРД) (14 из 18 от совместимых сиблингов и 4 из 18 от полностью совместимого родителя). У троих пациентов трансплантация проводилась от совместимого неродственного донора (СНД), у двоих – от несовместимого неродственного донора (один локусный несовместимый донор) и, кроме того, трое детей проходили трансплантацию от несовместимых родственных доноров с применением CD34+ T-клеточной деплеции. Из этих троих один ребенок проходил гаплоидентичную трансплантацию от матери, результатом которой явилось прогрессирующее отторжение трансплантата, а затем была успешно проведена повторная трансплантация от того же донора [19]; другой ребенок, девочка 6 лет, перенесла гаплоидентичную трансплантацию от своей матери, к несчастью, с летальным исходом по причине отторжения первичного трансплантата; а третий пациент успешно перенес трансплантацию от родной тети.
Донорам стволовых клеток периферической крови (СКПК) осуществлялась подкожная инъекция гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (5 мг/кг дважды в день в течение 5 дней), сбор мобилизованных СКПК проводился на 5-ый и 6-ой день курса. Неподготовленные СКПК и КМ служили источником стволовых клеток в 11-ой и 28-ой трансплантациях соответственно, при этом в группе 1 КМ значительно чаще использовался в качестве источника стволовых клеток, чем в группе 2. Обе группы были схожими относительно возраста пациентов на момент трансплантации, родства и пола донора и пациента, групп крови и ЦМВ-статуса донора и реципиента, а также количества ядерных клеток в трансплантате.
Профилактика и лечение реакции «трансплантат против хозяина»
Большинство пациентов (n = 24) получали профилактику реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) путем внутривенного введения циклофосфарина А (Цс А) по 3 мг/кг ежедневно в качестве монотерапии с 1 дня трансплантации. Семеро пациентов проходили комбинированное лечение препаратами Цс А и микофенолат мофетил. Из 26 пациентов, проходивших подготовительный режим на основе флударабина, 22 получали кроличий антитимоцитарный глобулин (АТГ [40 мг/кг; фарм. компании Фрезениус, Бад-Хомбург, Германия] или тимоглобулин в суммарной дозировке 10 мг/кг). В одном случае применялся препарат Кэмпас 1H, а в других трех случаях пациенты не получали серотерапию. Режимы без флударабина в 5 случаях включали кэмпас 1G и в 2 случаях - АТГ (таблица II).Серотерапия проводилась с четвертого дня по первый в качестве части режима кондиционирования.
Пациенты, которые не проявляли признаков РТПХ, получали ЦсА внутривенно в течение по крайней мере, 3 месяцев, а затем курс прекращался. Наличие острой и хронической РТПХ (оРТПХ и хРТПХ) определялось с помощью опубликованных критериев.[20] При первом же появлении признаков и симптомов РТПХ, пациентам незамедлительно вводился метилпреднизолон (2 мг/кг) и ЦсА.
Поддерживающая терапия и анализ на химеризм
В процессе кондиционирования все пациенты получали триметоприм/ - сульфаметоксазол, ацикловир и аллопуринол. Пациенты находились в изолированных палатах, оборудованной высокоэффективным задерживающем частицы HEPA - фильтром и получали регулярное питание. Другие поддерживающие меры, такие, как полное парентеральное питание и переливание компонентов крови, осуществлялись по необходимости. Анализ на ЦМВ - антигенемию (pp65) или ПЦР (полимеразную цепную реакцию) проводился каждую неделю, и в случае реактивации инфекции начиналась превентивная антивирусная терапия.
Оценка степени химеризма проводилась еженедельно путем отслеживания донор и хозяин – специфичных ДНК-маркеров с помощью анализа коротких тандемных повторов (метод оценки степени химеризма меняется из года в год).
Статистические методы
Сопоставление двух категориальных переменных проводилось с помощью точного критерия Фишера. Сравнение качественных и количественных переменных проводилось с использованием t-критерия или непараметрического критерия Манна-Уитни (M-W). Выживаемость расчитывалась по методу Каплана-Мейера, а сравнение кривых выживаемости между подгруппами – с помощью логрангового критерия. Регрессионная модель Кокса использовалась для одновременной оценки влияния качественных и количественных переменных на показатель общей выживаемости (ОВ). Все примененные статистические методы являлись двухвыборочными, статистически значимой считалась Р-величина меньшая или равная 0. 05.
ТАБЛИЦА II. Протокол кондиционирования
| Протокол группы 1 | Число пациентов |
|
БУ/ЦФ/ТТ/кэмпас 1GБУ/ЦФ ЦФ/ТОТ БУ/митоксантрон/ЦФ/кэмпас 1G БУ/ЦФ/АТГ Профилактика РТПХ ЦсА (%) ЦсА + ММФ (%) Не получали профилактику (%) |
43 2 1 2 9 (75) 0 3 (25) |
| Протокол группы 2 | Число пациентов |
|
ФЛУ/БУ/АТГФЛУ/БУ/TT/АТГ ФЛУ/БУ/TT/кэмпас 1H ФЛУ/БУ ФЛУ/БУ/МЕЛ/АТГ ФЛУ/ТРЕО/TT/АТГ ТРЕОa/ЦФ/АТГ Профилактика РТПХ ЦсА(%) ЦсА + ММФ (%) Не получали профилактику (%) |
94 1 3 1 8 1 15 (58) 7 (27) 4 (15) |
aРежим кондиционирования, использованный в ходе второй гаплоидентичной трансплантации. Кэмпас 1G = 4 мг/кг, митоксантрон = 10 мг/м2, кэмпас 1H = 0.8 мг/кг. БУ, бусульфан (12.8 мг/кг); ЦФ, циклофосфамид (200 мг/м2); TT, тиотепа (10 мг/кг); ЦФ, циклофосфамид (60 мг/кг); ТОТ, тотальное облучение организма (1200 рад); АТГ, тимоглобулин (10 мг/кг) или АТГ (Фрезениус) (40 мг/кг); ПТВХ, реакция «трансплантат против хозяина»; ЦсА, циклоспорин A; ММФ, микофенолат мофетил; ФЛУ, флударабин (180 мг/м2); МЕЛ, мелфалан (70 мг/м2); ТРЕО, треосульфан (12 г/м2, для пациентов младше 1 года; 14 г/м2, для пациентов старше 1 года).
[nextpage title="РЕЗУЛЬТАТЫ"]
Приживление трансплантата, оРТПХ и хРТПХ
В группе режима кондиционирования без флударабина (группа 1), медиана времени до приживления нейтрофилов (АЧН выше 0.5 × 109/л в течение 3-ех дней подряд) составила 23 дня (от 20 до 32 дней), а в группе режима кондиционирования на основе флударабина (группа 2) - 19 дней (от 10 до 53), хотя разница не достигла статистической значимости (Р- величина = 0.199 (M–W) (Рис. 1). Медиана времени до достижения количества тромбоцитов более 20 × 109/л составила 48 дней (от 25 до 75) в группе 1 и 33.5 дней (от 9 до 64) в группе 2, уровень статистической значимости P = 0.01 (M–W), как показано на рисунке 2.
Из всей выборки пациентов только у 4 развилась РТПХ 2-3 степени, а у 2 из них реакция прогрессировала в лимитированную хроническую РТПХ.
Гиперкальциемия и ВОБ печени
Данные по посттрансплантационному уровню кальция были доступны для 22 из 26 пациентов из группы 2. Из них у 14 (63%) уровень сывороточного кальция превышал 2.55 ммоль/л (нормальный уровень кальция составляет 2.15–2.55 ммоль/л). Первый подъем уровня кальция был зарегистрирован в среднем спустя 19.5 дней после трансплантации (от 2 до 172 дней). Все пациенты с гиперкальциемией получали лечение согласно установленному протоколу, включая гидратацию, вынужденный диурез фуросемидом, кальцитонин и стероиды. Бисфофонаты не применялись. Гиперкальциемия у всех пациентов была устранена без осложнений.
Заболеваемость ВОБ была значительно выше в группе 1 (7 из 12 пациентов), чем в группе 2 (3 из 25 пациентов) (P = 0.009). Все пациенты с ВОБ выжили. Дефибротид для профилактики ВОБ не применялся.
Необычным явилось то, что только у одного пациента из всех (в группе 2) развилась легочная гипертензия. Данных по пациентам из группы 1 не поступало.
Рис. 1. Вероятностная кривая достижения АЧН > 0.5 × 109/л в лечебных группах. Медиана времени приживления нейтрофилов составила 23 дня в группе 1 и 19 дней в группе 2, статистическая значимость не достигнута.
Рис. 2. Вероятностная кривая достижения числа тромбоцитов > 20 × 109/л в лечебных группах. Медиана времени приживления тромбоцитов составила 48 дней в группе 1 и 33.5 дня в группе 2 , статистическая значимость достигнута.
Рис. 3. Вероятностная кривая общей выживаемости пациентов с остеопетрозом. Из 38 пациентов выжили 32 (84 %), средняя продолжительность времени наблюдения составила 684 дня, доля выживших значительно выше в группе 2 (96%). В группе 2 умер один пациент, в группе 1 - пятеро пациентов.
Выживаемость без прогрессирования и ОВ
Из 38 пациентов, 32 (84 %) оставались живы в течение среднего периода наблюдения 684 дня, доля выживших оказалась значительно выше в группе 2 (96 %) (средний период наблюдения 202 дня, 123 - 4 906 дней), а доля выживших пациентов в группе 1 составила 58 % (средний период наблюдения 672 дня, 291 – 10 683 дня). Зафиксирован только один летальный исход в группе 2 (у девочки 6-ти лет, проходившей гаплоидентичную трансплантацию, развилось первичное неприживление трансплантата) и 5 летальных исходов в группе 1 (P = 0.004). В группе 1 двое пациентов умерли по причине первичного неприживления трансплантата, причина смерти трех других детей – ВОБ и инфекции. Анализ выживаемости по методу Каплана-Мейера представлен на рис. 3.
Соотношение рисков (HR) летального исхода подсчитано с помощью регрессионной модели Кокса, с учетом влияния возраста пациента на момент трансплантации КМ и донорской совместимости на конечный результат процедуры. Общая выживаемость оказалась значительно выше в группе 2; в группе 1 риск летального исхода был значительно выше, HR = 97. 627 (доверительный интервал 95 % 3.104-3073.440, P = 0.009). Следует отметить, что все выжившие пациенты в группе 1 продемонстрировали 100 % донорский химеризм, а в группе 2 (с применением флударабина), 14 детей показали полный донорский химеризм, 8 - стабильный смешанный химеризм (42-97 % донорских клеток), а у двоих развилось вторичное отторжение трансплантата после успешного приживления (в первом случае, как упоминалось ранее, после гаплоидентичной ТГСК, пациент успешно перенес вторичную трансплантацию от того же донора, а во втором случае семья отказалась продолжать лечение). Данные химеризма по двум пациентам были недоступны. Стабильный смешанный химеризм (63-88 % донорских клеток) наблюдался у двух из 8 пациентов, которые проходили кондиционирование с использованием комбинации флударабина, треосульфана и тиотепы.
[nextpage title="ОБСУЖДЕНИЕ И БЛАГОДАРНОСТИ"]
Ювенильный злокачественный остеопетроз (ЮЗО) – генетическое заболевание, которое неизбежно является смертельным, если лечение не проведено вовремя. ТГСК – единственный радикальный метод лечения данного заболевания. Трансплантация неонатальных стволовых клеток показала свою эффективность в лечении ЮЗО у мышей, способствовала сохранению зрения и восстановлению гемопоэза, если была проведена после кондиционирования низкими дозами бусульфана.[21,22] Первые процедуры ТГСК для лечения ЮЗО у человека проведены д-ром Баллетом с коллегами в 1977 году и д-ром Коччиа в 1980 г. [23,24] Единого подхода в проведении кондиционирования не существовало [15], и клиническая практика различалась в зависимости от стран и медицинских центров. Режим кондиционирования на основе флударабина был введен в практику в середине 90-х годов 20 века. Были опубликованы доклады о первых случаях и, позднее, более масштабных исследованиях, описывавшие преимущества данного режима в лечении различных заболеваний. [25–31] Тем не менее, было проведено лишь несколько исследований по результатам ТГСК на основе флударабина при лечении ЮЗО.
В некоторых докладах Европейской ассоциации по трансплантации крови и костного мозга (EBMT) содержатся данные по выживаемости без прогрессирования (ВБП), равной 73-79 % в результате трансплантации от СРД, а при трансплантации от несовместимого родственного или несовместимого неродственного, равной 38-43 %. [15,32]
Недавно были собраны данные по результатам трансплантации у 125 пациентов с ЮЗО при участии Европейского общества по изучению иммунодефицита (ESID) и Рабочей группа по изучению врожденных патологий EBMT (IEWP–EBMT). Пятилетняя ВБП наблюдалась у 88 % реципиентов при HLA-идентичной ТГСК, 80 % - при трансплантации от HLA-совместимого, неродственного донора и 66 % - при трансплантации от HLA-гаплоидентичного донора.[33] В другом докладе суммированы результаты трансплантации 193 пациентов с ЮЗО, где доля выживших составляет 62 % после трансплантации от HLA-совместимого сиблинга и 42 % - после других, альтернативных видов трансплантации. [34] Следует отметить, что трансплантация в большинстве случаев проводилась с помощью режимов кондиционирования на основе бусульфана и циклофосфамида.
Поскольку стандартный протокол кондиционирования при ТГСК ассоциировался с высокой вероятностью нежелательных явлений и осложнений у пациентов с ЮЗО, было проведено несколько небольших одноцентровых исследований режимов со сниженной интенсивностью, с использованием флударабина. В 2006 году д-р Толар с коллегами сообщали о 55 % выживаемости среди 11 пациентов с остеопетрозом, которые проходили ТГСК по режимам со сниженной интенсивностью.[17]
В данной работе представлена одна группа пациентов с ЮЗО, проходивших ТГСК в медицинском центре «Хадасса» в течение более 30, и сравниваются стандартные режимы кондиционирования, которые применялись в клинической практике до конца 90-х годов, с новым режимом на основе флударабина, который был введен в практику с 1998 года. Ниже приводятся некоторые ценные наблюдения, полученные в ходе нашего исследования.
ВОБ является одним из основных осложнений ТГСК. У детей с ЮЗО, перенесших трансплантацию, отмечается высокая вероятность развития данного опасного осложнения, однако ВОБ можно предотвратить путем профилактического использования дефибротида.[16] Обнаружено значительное снижение вероятности развития ВОБ у детей, которые проходили трансплантацию с режимом кондиционирования на основе флударабина.
Гиперкальциемия – распространенное посттрансплантационное осложнение у пациентов с ЮЗО. [1,2,8,15,35,36] По официальным данным, заболеваемость варьируется от 16 до 40 % [15,36,37] В ходе нашего исследовании, согласно доступным данным, гиперкальциемия развилась у 78 % пациентов в среднем через 19.5 дней после трансплантации (от 2 до 172 дней). Столь высокая проявленность гиперкальциемии среди пациентов может объясняться тем, что верхний предел нормы кальция, установленный в нашем центре (2.55 ммоль/л; 10.3 мг/дл) ниже, чем общепринятые границы (10.8–11.5 мг/дл).[15,36,37] Д-р Мартинез с коллегами [36] не обнаружили корреляции между гиперкальциемией и типом донорского трансплантата, количеством пересаженных клеток, совместимостью по HLA или числом проведенных трансплантаций. Единственным выявленным фактором риска гиперкальциемии был старший возраст ребенка на момент ТГСК. Не было обнаружено корреляции между возрастом ТГСК и гиперкальциемией, поскольку все наши пациенты, кроме двоих из группы 2, перенесли трансплантацию в возрасте до 2-х лет. Существует множество вариантов лечения гиперкальциемии, среди которых наиболее безопасными является гидратация и петлевые диуретики. Дополнительные меры включают использование глюкокортикоидов, кальцитонина, бифосфонатов, с переменным успехом лечения. [33,35–37] Препарат деносумаб (моноклональное антитело к RANKL), наиболее современный способ лечения рефрактерной и трудноизлечимой гиперкальциемии, быстро и эффективно нормализует уровень кальция у больных .[33,38] У всех пациентов гиперкальциемия была успешно устранена благодаря применению вынужденного диуреза, кальцитонина и стероидов.
По результатам исследования, различий в приживлении нейтрофилов в зависимости от режима кондиционирования не было выявлено, однако время до достижения числа тромбоцитов, равного 20,000 было меньше в группе режима сниженной интенсивности, без какого-либо снижения показателей ОВ или ВБП. Кроме того, 8 из 26 пациентов, проходивших кондиционирование по режиму на основе флударабина, продемонстрировали продолжительный стабильный смешанный химеризм без признаков прогрессирования заболевания. Данный феномен был описан в нескольких отчетах по проведению ТГСК для лечения незлокачественных заболеваний,[39] и нуждается в дальнейшем изучении.
Значение АТГ в режимах кондиционирования до сих пор не определено до конца. АТГ вызывает иммуносупрессию у реципиента, способствуя улучшению приживаемости трансплантата, и остается в кровообращении в течение нескольких дней, вызывая частичную деплецию in vivo донорских Т-клеток, и, возможно, обеспечивая дополнительную защиту от РТПХ.[40–42] В ходе данного исследования 22 из 26 пациентов, проходивших трансплантацию с режимом кондиционирования на основе флударабина, получали серотерапию в качестве подготовки к процедуре, при этом значительной посттрансплантационной инфекционной заболеваемости не отмечалось.
Мы обнаружили относительно низкую частоту развития острой и хронической РТПХ у пациентов. Возможная причина заключается в том, что многие пациенты проходили трансплантацию от полностью СРД, а также были приняты дополнительные меры профилактики РТПХ.
ОВ всей когорты из 38 пациентов составила 84 %, причем значительно более высокая выживаемость (96 %) наблюдалась в группе трансплантации с использованием флударабина. Повышенная эффективность режимов кондиционирования на основе флударабина может объясняться сниженной токсичностью, а также улучшением поддерживающей терапии за последние несколько лет, что привело к улучшению результатов лечения и снижению заболеваемости и смертности.
Следует отметить, что единые рекомендации, опубликованные ESID и IEWP–EBMT, призывают к использованию режимов на основе флударабина при проведении ТГСК для лечения ЮЗО в комбинации с внутривенным введением бусульфана. [33,43] Данные рекомендации способствуют улучшению исходов ТГСК у пациентов с ЮЗО, особенно при HLA-гаплоидентичной трансплантации.[33]
Для большинства пациентов (18/26) режим кондиционирования на основе комбинации флудорабина и бусульфана использовался без измерения целевых уровней (фармакокинетические исследования начали проводиться лишь недавно), но с 2011 года треосульфан в комбинации с флударабином и тиотепой используются для ТГСК при доброкачественных заболеваниях.[44] В настоящем исследовании, 8 из 26 пациентов прошли кондиционирование с применением данной комбинации и продемонстрировали хорошую приживаемость трансплантата, высокую ВБП и низкую токсичность.
Необходимы дальнейшие исследования по сравнению комбинации флударабина с бусульфаном (с измерением целевых уровнямей) и треосульфаном, а также применению серотерапии и роли тиотепы в режимах кондиционирования для данной группы пациентов.
БЛАГОДАРНОСТИ
Мы благодарим наших пациентов и их семьи за доверие и поддержку, а также медицинский и административный персонал нашего отделения.
[nextpage title="ЛИТЕРАТУРА"]
- Mazzolari E, Forino C, Razza A, Porta F, Villa A, Notarangelo A single-center experience in 20 patients with infantile malignant osteopetrosis. Am J Hematol 2009;84:473–479.
- Stark Z, Savarirayan Osteopetrosis. Orphanet J Rare Dis 2009;4:5–17.
- Tolar J, Teitelbaum SL, Orchard Osteopetrosis. N Engl J Med 2004;351:2839–2849.
- Souraty N, Noun P, Djambas-Khayat C, Chouery E, Pangrazio A, Villa A, Lefranc G, Frattini A, Mégarbané Molecular study of six families originating from the Middle-East and presenting with autosomal recessive osteopetrosis. Eur J Med Genet 2007;50:188–199.
- Bliznetz EA, Tverskaya SM, Zinchenko RA, Abrukova AV, Savaskina EN, Nikulin MV, Kirillov AG, Ginter EK, Polyakov AV. Genetic analysis of autosomal recessive osteopetrosis in Chuvashiya: The unique splice site mutation in TCIRG1 gene spread by the founder Eur J Hum Genet 2009;17:664–672.
- Unnanuntana A, Rebolledo BJ, Khair MM, DiCarlo EF, Lane Diseases affecting bone quality: Beyond osteoporosis. Clin Orthop Relat Res 2011;469:2194–2206.
- da Silva Santos PS, Esperidião AP, de Freitas Maxillofacial aspects in malignant osteopetrosis. Cleft Palate Craniofac J 2009;46:388–390.
- Wilson CJ, Vellodi Autosomal recessive osteopetrosis: Diagnosis, management, and outcome. Arch Dis Child 2000;83:449–452.
- Frattini A, Orchard PJ, Sobacchi C, Giliani S, Abinun M, Mattsson JP, Keeling DJ, Andersson AK, Wallbrandt P, Zecca L, Notarangelo LD, Vezzoni P, Villa Defects in TCIRG1 subunit of the vacuolar proton pump are responsible for a subset of human autosomal recessive osteopetrosis. Nat Genet 2000;25:343–346.
- Boyce BF, Yao Z, Xing Functions of nuclear factor kappaB in bone. Ann N Y Acad Sci 2010;1192:367–375.
- Pangrazio A, Cassani B, Guerrini MM, Crockett JC, Marrella V, Zammataro L, Strina D, Schulz A, Schlack C, Kornak U, Mellis DJ, Duthie A, Helfrich MH, Durandy A, Moshous D, Vellodi A, Chiesa R, Veys P, Lo Iacono N, Vezzoni P, Fischer A, Villa A, Sobacchi RANK-dependent autosomal recessive osteopetrosis: Characterization of five new cases with novel mutations. J Bone Miner Res 2012;27:342–351.
- Novack Role of NF-κB in the skeleton. Cell Res 2011;21:169–182.
- Villa A, Guerrini MM, Cassani B, Pangrazio A, Sobacchi Infantile malignant, autosomal reces- sive osteopetrosis: The rich and the poor. Calcif Tissue Int 2009;84:1–12.
- Aker M, Rouvinski A, Hashavia S, Ta-Shma A, Shaag A, Zenvirt S, Israel S, Weintraub M, Tarabou- los A, Bar-Shavit Z, Elpeleg An SNX10 mutation causes malignant osteopetrosis of infancy. J Med Genet 2012;49:221–226.
- Driessen GJ, Gerritsen EJ, Fischer A, Fasth A, Hop WC, Veys P, Porta F, Cant A, Steward CG, Vossen JM, Uckan D, Friedrich Long-term outcome of haematopoietic stem cell transplantation in autosomal recessive osteopetrosis: An EBMT report. Bone Marrow Transplant 2003;32:657–663.
- Corbacioglu S, Hönig M, Lahr G, Stöhr S, Berry G, Friedrich W, Schulz A Stem cell transplanta- tion in children with infantile osteopetrosis is associated with a high incidence of VOD, which could be prevented with defibrotide. Bone Marrow Transplant 2006;38:547–553.
- Tolar J, Bonfim C, Grewal S, Orchard Engraftment and survival following hematopoietic stem cell transplantation for osteopetrosis using a reduced intensity conditioning regimen. Bone Marrow Transplant 2006;38:783–787.
- Grigg A, Buchanan M, Whitford Late onset pulmonary arterial hypertension in association with graft-versus-host disease after allogeneic stem-cell transplantation. Am J Hematol 2005;80:38–42.
- Stepensky P, Schulz AS, Lahr G, Simanovsky N, Brooks R, Samuel S, Or R, Weintraub M, Resnick
- Successful second haploidentical SCT in osteopetr Bone Marrow Transplant 2011;46:1021– 1022.
- Glucksberg H, Storb R, Fefer A, Buckner CD, Neiman PE, Clift RA, Lerner KG, Thomas Clin- ical manifestations of graft versus host disease in human recipients of marrow from HLA-matched sibling donors. Transplantation 1974;18: 295–304.
- Askmyr M, Holmberg J, Flores C, Ehinger M, Hjalt T, Richter Low-dose busulphan conditioning and neonatal stem cell transplantation preserves vision and restoreshematopoiesis in severe murine osteopetrosis. Exp Hematol 2009;37:302–308.
- Johansson M, Jansson L, Ehinger M, Fasth A, Karlsson S, Richter Neonatal hematopoietic stem cell transplantation cures oc/oc mice from osteopetrosis. Exp Hematol 2006;34:242–249.
- Ballet JJ, Griscelli C, Coutris C, Milhaud G, Maroteaux Bone marrow transplantation in os- teopetrosis. Lancet 1977;ii:1137.
- Coccia PF, Krivit W, Cervenka J, Clawson C, Kersey JH, Kim TH, Nesbit ME, Ramsay NK, Warkentin PI, Teitelbaum SL, Kahn AJ, Brown Successful bone-marrow transplantation for infantile malignant osteopetrosis. N Engl J Med 1980;302:701–708.
- Valcárcel D, Martino R, Sureda A, Canals C, Altés A, Briones J, Sanz MA, Parody R, Constans M, Villela SL, Brunet S, Sierra Conventional versus reduced-intensity conditioning regimen for allogeneic stem cell transplantation in patients with hematological malignancies. Eur J Haematol 2005;74:144–151.
- Khouri IF, Keating M, Körbling M, Przepiorka D, Anderlini P, O’Brien S, Giralt S, Ippoliti C, von Wolff B, Gajewski J, Donato M, Claxton D, Ueno N, Andersson B, Gee A, Cham- plin Transplant-lite: Induction of graft-versus-malignancy using fludarabine-based nonablative chemotherapy andallogeneic blood progenitor-cell transplantation as treatment for lymphoid ma- lignancies. J Clin Oncol 1998;16:2817–2824.
- Kapelushnik J, Or R, Slavin S, Nagler A. A fludarabine-based protocol for bone marrow transplan- tation in Fanconi’s Bone Marrow Transplant 1997;20:1109–1110.
- Aker M, Varadi G, Slavin S, Nagler A fludarabine-based protocol for human umbilical cord blood transplantation in children with Fanconi anemia. J Pediatr Hematol Oncol 1999;21:237–239.
- Locatelli F, Zecca M, Pession A, Morreale G, Longoni D, Di Bartolomeo P, Porta F, Fagioli F, Nobili B, Bernardo ME, Messina C. Italian pediatric The outcome of children with Fanconi anemia given hematopoietic stem cell transplantation and the influence of fludarabine in the condi- tioning regimen: A report from the Italian pediatric group. Haematologica 2007;92:1381–1388.
- Yabe H, Inoue H, Matsumoto M, Hamanoue S, Koike T, Ishiguro H, Koike H, Suzuki K, Kato S, Kojima S, Tsuchida M, Mori T, Adachi S, Tsuji K, Koike K, Morimoto A, Sako M, Yabe Allogeneic haematopoietic cell transplantation from alternative donors with a conditioning regimen of low-dose irradiation, fludarabine and cyclophosphamide in Fanconi aneamia. Br J Haematol 2006;134:208–212.
- Stepensky P, Shapira MY, Balashov D, Trakhtman P, Skorobogatova E, Rheingold L, Brooks R, Revel-Vilk S, Weintraub M, Stein J, Maschan A, Or R, Resnick Bone marrow transplan- tation for Fanconi anemia using fludarabine-based conditioning. Biol Blood Marrow Transplant 2011;17:1282–1288.
- Gerritsen EJ, Vossen JM, Fasth A, Friedrich W, Morgan G, Padmos A, Vellodi A, Porras O, O’Meara A, Porta F, Bordigoni P, Cant A, Hermans J, Fischer Bone marrow transplan- tation for autosomal recessive osteopetrosis. A report from the Working Party on Inborn Er- rors of the European Bone Marrow Transplantation Group. J Pediatr 1994;125(6 Pt 1):896– 902.
- Sobacchi C, Schulz A, Coxon FP, Villa A, Helfrich Osteopetrosis: Genetics, treatment and new insights into osteoclast function. Nat Rev Endocrinol 2013;9:522–536.
- Orchard PJ, Fasth AL, Le Rademacher J, He W, Boelens JJ, Horwitz EM, Al-Seraihy A, Ayas M, Bonfim CM, Boulad F, Lund T, Buchbinder DK, Kapoor N, O’Brien TA, Perez MA, Veys PA, Eapen Hematopoietic stem cell transplantation for infantile osteopetrosis. Blood 2015;126:270– 276.
- Rawlinson PS, Green RH, Coggins AM, Boyle IT, Gibson Malignant osteopetrosis: Hypercal- caemia after bone marrow transplantation. Arch Dis Child 1991;66:638–639.
- Martinez C, Polgreen LE, DeFor TE, Kivisto T, Petryk A, Tolar J, Orchard Characterization and management of hypercalcemia following transplantation for osteopetrosis. Bone Marrow Trans- plant 2010;45:939–944.
- Kulpiya A, Mahachoklertwattana P, Pakakasama S, Hongeng S, Poomthavorn Hypercalcemia and altered biochemical bone markers in post-bone marrow transplantation osteopetrosis: A case report and literature review. Pediatr Transplant 2012;16:E140–E145.
- Shroff R, Beringer O, Rao K, Hofbauer LC, Schulz Denosumab for post-transplantation hyper- calcemia in osteopetrosis. N Engl J Med 2012;367:1766–1767.
- Lisini D, Zecca M, Giorgiani G, Montagna D, Cristantielli R, Labirio M, Grignani P, Pre- viderè C, Di Cesare-Merlone A, Amendola G, Bergami E, Mastronuzzi A, Maccario R, Lo- catelli Donor/recipient mixed chimerism does not predict graft failure in children with beta- thalassemia given an allogeneic cord blood transplant from an HLA-identical sibling. Haemato- logica 2008;93:1859–1867.
- Spitzer Engraftment syndrome following hematopoietic stem cell transplantation. Bone Mar- row Transplant 2001;27:893–898.
- Ayuk F, Diyachenko G, Zabelina T, Panse J, Wolschke C, Eiermann T, Binder T, Fehse B, Erttmann R, Kabisch H, Bacher U, Kröger N, Zander Anti-thymocyte globulin overcomes the negative impact of HLA mismatching in transplantation from unrelated donors. Exp Hematol 2008;36:1047– 1054.
- Finke J, Bethge WA, Schmoor C, Ottinger HD, Stelljes M, Zander AR, Volin L, Ruutu T, Heim DA, Schwerdtfeger R, Kolbe K, Mayer J, Maertens JA, Linkesch W, Holler E, Koza V, Bornhäuser M, Einsele H, Kolb HJ, Bertz H, Egger M, Grishina O, Socié G; ATG-Fresenius Trial Stan- dard graft-versus- host disease prophylaxis with or without anti-T-cell globulin in haematopoietic cell transplantation from matched unrelated donors: A randomised, open-label, multicentre phase 3 trial. Lancet Oncol 2009;10:855–864.
- Schulz A, Moshous D, Steward CG, Villa Osteopetrosis–Consensus guidelines of the ESID and the EBMT working party inborn errors. http://esid.org/Media/Files/OP-Guidelines-2011. Published December 04, 2011, Accessed August 03, 2014.
- Dinur-Schejter Y, Krauss AC, Erlich O, Gorelik N, Yahel A, Porat I, Weintraub M, Stein J, Zaidman I, Stepensky Bone marrow transplantation for non-malignant diseases using treosulfan-based conditioning. Pediatr Blood Cancer 2014; doi: 10.1002/pbc.25267.
Заболевания
Остеопетроз
Процедуры
Трансплантация костного мозга
Связанные новости
Все новости
Остались вопросы?
Напишите нам и мы свяжемся с вами в течение ближайшего времени и ответим на все интересующие вопросы