За последние годы подход к раку эндометрия изменился по существу: опухоль перестали оценивать только по стадии и степени дифференцировки. Молекулярная классификация — POLE-мутированные, MMR-дефицитные, p53-аномальные и не имеющие специфического профиля опухоли — вошла в классификацию FIGO 2023 года и в рекомендации ESGO 2025 года, и от подтипа зависит и объём послеоперационного лечения, и выбор терапии при распространённой болезни.
Содержание
Проявления и диагностика · Локализованная болезнь · Распространённая и рецидивная болезнь · Что изменилось · Хадасса
Проявления и диагностика
Симптомы
Основное проявление — маточное кровотечение, прежде всего любое кровотечение после менопаузы. Именно за счёт этого симптома значительная часть опухолей выявляется на ранней стадии. У женщин до менопаузы поводом для обследования становятся обильные или межменструальные кровотечения. Реже встречаются водянистые выделения, боль внизу живота, увеличение объёма живота
Факторы риска
Длительное эстрогенное воздействие без противовеса прогестероном: ожирение, ановуляторные циклы, раннее начало менструаций и поздняя менопауза, отсутствие родов, приём тамоксифена, эстрогенная терапия без гестагена. Отдельная категория — синдром Линча, наследственное состояние, при котором рак эндометрия нередко становится первой опухолью в жизни женщины; поэтому опухолевая ткань проверяется на дефект системы репарации несоответствий, а при его выявлении обсуждается генетическое консультирование для пациентки и её родственников
Верификация
Трансвагинальное ультразвуковое исследование оценивает толщину и структуру эндометрия, но диагноз ставится только по ткани. Материал получают при аспирационной биопсии эндометрия либо при гистероскопии с прицельной биопсией и раздельным выскабливанием; гистероскопия предпочтительна при очаговых изменениях и при отрицательном результате аспирации на фоне сохраняющегося кровотечения. Гистологическое заключение определяет тип опухоли — эндометриоидный или неэндометриоидный, включая серозный и светлоклеточный варианты и карциносаркому
Молекулярная классификация
Выделяют четыре группы: POLE-мутированные опухоли с очень благоприятным прогнозом, опухоли с дефицитом системы репарации несоответствий (dMMR), опухоли с аномальным p53 и группу без специфического молекулярного профиля. На практике классификация строится на иммуногистохимии для белков системы репарации и p53 в сочетании с секвенированием POLE. Полная молекулярная классификация рекомендуется при раке эндометрия и включается в патоморфологическое заключение. Если подтип известен, он указывается вместе со стадией FIGO как m-аннотация. Для опухолей I–II стадии POLE-мутация и аномальный p53 могут непосредственно менять категорию стадии, тогда как dMMR и группа без специфического профиля используются прежде всего для уточнения прогноза и лечебной тактики
Стадирование
МРТ малого таза оценивает глубину инвазии в миометрий и переход на шейку матки, КТ или ПЭТ-КТ применяются при подозрении на распространение за пределы матки. Классификация FIGO 2023 года заметно перестроила ранние стадии: в них учтены гистологический тип, характер роста опухоли, инвазия в лимфатические и кровеносные сосуды и размер метастазов в лимфоузлах. Из-за этого стадия, установленная по прежней редакции, при пересчёте может измениться, и заключения разных лет не всегда сопоставимы напрямую
Локализованная болезнь
Операция
Основа лечения — удаление матки с маточными трубами и яичниками. При ранних стадиях вмешательство выполняется лапароскопически или роботизированно: минимально инвазивный доступ даёт меньше осложнений при сопоставимых онкологических результатах, что существенно для пациенток с ожирением и сопутствующими болезнями. Вопрос сохранения яичников у молодых женщин с ранней стадией низкой степени злокачественности решается индивидуально
Лимфоузлы
Тотальная тазовая лимфаденэктомия перестала быть рутинной частью операции при ранних стадиях. Её заменило картирование сигнальных лимфоузлов с индоцианином зелёным: удаляются и подробно исследуются только первые узлы на пути оттока лимфы. Такой подход даёт ту же информацию для стадирования при меньшем риске лимфедемы; углублённое исследование этих узлов дополнительно выявляет мелкие метастазы, которые при обычном исследовании остаются незамеченными
Послеоперационное лечение
Послеоперационная терапия определяется интегрированной группой риска, в которую входят стадия, гистология и молекулярный подтип. При POLE-мутированных опухолях I–II стадии дополнительное лечение обычно может быть исключено. Опухоли с аномальным p53 и инвазией миометрия относятся к более высокой группе риска, где применяется сочетание химиотерапии и лучевой терапии; при отсутствии инвазии миометрия рекомендации отличаются. Для опухолей с dMMR и для группы без специфического профиля решение зависит от стадии, гистологии и других факторов риска. Молекулярно-ориентированные схемы адъювантного лечения продолжают изучаться в проспективных исследованиях
Сохранение фертильности
У молодых пациенток с высокодифференцированной эндометриоидной опухолью без инвазии в миометрий возможна гормональная терапия прогестинами вместо операции — системно или с помощью внутриматочной системы с левоноргестрелом. Это вариант с жёсткими условиями отбора: подтверждённое отсутствие инвазии по МРТ, пересмотр гистологии, регулярные контрольные биопсии и удаление матки после реализации репродуктивных планов или при отсутствии ответа
Распространённая и рецидивная болезнь
Первая линия
Химиотерапия карбоплатином с паклитакселом дополняется ингибитором контрольных точек. Пембролизумаб с химиотерапией одобрен FDA в июне 2024 года независимо от статуса системы репарации, достарлимаб с химиотерапией — сначала в 2023 году при dMMR, а с августа 2024 года без ограничения по этому признаку, дурвалумаб с химиотерапией — при dMMR-опухолях. Выигрыш от иммунотерапии значительно больше при дефиците системы репарации, чем при сохранной системе, и это различие учитывается при обсуждении ожиданий
Поддерживающая терапия при сохранной системе репарации
Для опухолей с сохранной системой репарации исследование DUO-E показало преимущество первой линии дурвалумаба с карбоплатином и паклитакселом с последующей поддерживающей терапией дурвалумабом и олапарибом: медиана выживаемости без прогрессирования составила 15,0 месяца против 9,7 месяца в контрольной группе и 9,9 месяца на поддерживающем дурвалумабе без олапариба. У пациенток с dMMR добавление олапариба существенного выигрыша не дало. Эта комбинация зарегистрирована в Евросоюзе и включена в европейские рекомендации; отдельного показания FDA для олапариба при раке эндометрия нет. Режим сопровождается большей частотой тяжёлых нежелательных явлений, поэтому решение принимается с учётом переносимости
После прогрессирования
При опухолях с сохранной системой репарации после платиносодержащей терапии применяется комбинация пембролизумаба с ленватинибом. При dMMR-опухолях, если иммунотерапия не проводилась ранее, используется монотерапия ингибитором контрольных точек. При серозных опухолях с гиперэкспрессией HER2 к химиотерапии добавляется трастузумаб. При высокодифференцированных эндометриоидных опухолях с положительными рецепторами эстрогена, небольшого объёма или с медленным течением может применяться гормональная терапия
Локальные методы
При изолированном рецидиве во влагалище у пациентки, ранее не получавшей облучения, лучевая терапия с брахитерапией может привести к длительной ремиссии. При ограниченном числе отдалённых очагов обсуждаются хирургическое удаление и стереотаксическое облучение в дополнение к системной терапии
Что изменилось
Молекулярный подтип вошёл в стадию
До 2023 года стадия описывала только анатомическое распространение опухоли. Теперь молекулярный подтип указывается вместе со стадией, а при I–II стадии POLE-мутация и аномальный p53 могут менять саму категорию стадии; dMMR и группа без специфического профиля влияют на прогноз и выбор тактики, не меняя анатомическую категорию
Иммунотерапия перешла в первую линию
Ещё несколько лет назад ингибиторы контрольных точек применялись при раке эндометрия после исчерпания химиотерапии. С 2023–2024 годов они добавлены к первой линии при распространённой и рецидивной болезни, а при dMMR-опухолях выигрыш от их добавления наиболее выражен
Объём операции уменьшился
Замена тотальной лимфаденэктомии картированием сигнальных узлов и переход к минимально инвазивному доступу снизили частоту осложнений при сохранении точности стадирования. Для пациенток с высоким индексом массы тела и сопутствующими заболеваниями это изменение имеет практическое значение
Ограничения
Полная молекулярная классификация требует секвенирования POLE, которое выполняется не во всех лабораториях, и без него классификация остаётся неполной. При сохранной системе репарации выигрыш от иммунотерапии заметно меньше, чем при dMMR. Часть данных по общей выживаемости для новых комбинаций пока не достигла зрелости, поэтому рекомендации по ним со временем уточняются
Лечение в «Хадассе»
Онкогинекология в «Хадассе» выделена в отдельное отделение в составе Центра женского здоровья; им заведует проф. Тамар Пери. Отделение объединяет хирургическое и системное лечение пациенток с онкогинекологическими опухолями — химиотерапию, гормональную, биологическую и иммунотерапию, — включая редкие опухоли женской репродуктивной системы: трофобластическую болезнь, рак вульвы и влагалища. Лечебная тактика определяется мультидисциплинарно с учётом стадии, гистологии и молекулярного профиля. Типичные задачи заочного разбора при этом диагнозе: полнота молекулярной классификации, включая наличие результата по POLE; пересчёт стадии по редакции FIGO 2023 года, если заключение выдано по прежней; оценка того, была ли выполнена биопсия сигнальных лимфоузлов и достаточен ли объём стадирования; возможность гормонального лечения с сохранением матки у молодых пациенток; выбор первой линии при распространённой болезни с учётом статуса системы репарации.
Консультация по вашему случаю
Что полезно прислать:
- гистологическое заключение по биопсии эндометрия и по удалённой матке
- результат иммуногистохимии на белки системы репарации и p53, результат по POLE, если исследование выполнялось
- диски МРТ малого таза, а также КТ или ПЭТ-КТ, если они делались
- протокол операции с описанием объёма вмешательства и исследования лимфоузлов
- выписки о проведённом лечении: препараты, даты, число курсов, поля и дозы облучения
- возраст, репродуктивные планы, сопутствующие заболевания, семейный онкологический анамнез
По этим материалам врачи оценивают полноту молекулярной характеристики опухоли, соответствие стадии действующей классификации и обоснованность назначенного объёма лечения; при неполной классификации разбирается, что можно дополнить по уже имеющемуся материалу.
Написать в WhatsApp Telegram info@hds.org.il
Страница носит справочный характер, помогает подготовить вопросы к лечащему врачу и не содержит указаний по лечению. Стадия, объём операции и выбор терапии определяются лечащими врачами индивидуально; результаты различаются у разных пациенток.
