Содержание
Как устроен приступ · Эпизодическая и хроническая · Диагностика · Снятие приступа · Профилактика · Абузусная головная боль · Без лекарств и нейростимуляция · Особые ситуации · Хадасса
Главный парадокс мигрени: обезболивающие могут её ухудшать. Если простые анальгетики принимаются 15 и более дней в месяц, а триптаны, опиоиды или комбинированные обезболивающие — 10 и более дней в месяц на протяжении более трёх месяцев, возрастает риск лекарственно-индуцированной (абузусной) головной боли. Такой диагноз ставят, если головная боль возникает не менее 15 дней в месяц. Это одна из частых причин учащения приступов и снижения эффективности лечения — и при этом обратимая: у многих ситуация улучшается через несколько недель после отмены избыточно принимаемого препарата под контролем врача.
Второе, что важно знать сразу: при мигрени с аурой комбинированные гормональные контрацептивы повышают риск ишемического инсульта, особенно в сочетании с курением. Наличие ауры учитывают при подборе контрацепции, поэтому этот факт должен быть известен врачу.
Как устроен приступ
Приступ — не только боль, у него есть фазы. Понимание их помогает отличить предвестники от ауры и вовремя начать лечение: препарат для снятия приступа обычно принимают как можно раньше после начала головной боли либо по индивидуальной схеме, согласованной с врачом.
Предвестники
за часы или сутки
Зевота, тяга к определённой еде, раздражительность или необычная бодрость, скованность в шее, учащённое мочеиспускание. Многие пациенты научаются узнавать эти признаки и заранее готовятся к приступу
Аура
обычно 5–60 минут
Чаще зрительная: мерцающий зигзаг, расширяющийся от центра поля зрения, слепое пятно. Реже — онемение и покалывание, распространяющиеся от кисти к лицу, или трудности с речью. Ключевая особенность: симптомы нарастают постепенно, за минуты, и полностью проходят. Внезапное начало — повод исключать инсульт
Головная боль
От 4 часов до 3 суток без лечения. Пульсирующая, чаще с одной стороны, усиливается при движении, сопровождается тошнотой и стремлением уйти в тишину и темноту. У детей приступ обычно короче и чаще двусторонний
После приступа
Разбитость, трудности с концентрацией, «туман в голове» на сутки. Эта фаза часто недооценивается, хотя именно она добавляет к потерянному времени ещё день
Эпизодическая и хроническая мигрень
Граница проходит по числу дней с головной болью, и от неё зависит и выбор лечения, и отношение к ситуации в целом.
Эпизодическая
Головная боль менее 15 дней в месяц. Именно здесь важно не допустить перехода в хроническую форму: главные факторы риска — избыточный приём обезболивающих, нелеченые частые приступы, депрессия и тревога, нарушения сна, ожирение
Хроническая
Головная боль 15 и более дней в месяц на протяжении не менее трёх месяцев, из них не менее восьми дней — мигренозного характера. Для этой формы есть отдельные методы, например ботулотоксин, которые при эпизодической мигрени не применяются
Форма не приговор: хроническая мигрень нередко возвращается к эпизодической — при снятии избыточного приёма обезболивающих и подобранной профилактике.
Диагностика
Мигрень — клинический диагноз: он ставится по описанию приступов, а не по снимкам. Обследование нужно лишь тогда, когда есть основания подозревать другую причину.
Дневник головной боли
Самый полезный инструмент и для диагноза, и для оценки лечения: даты, длительность, интенсивность, сопутствующие симптомы и — обязательно — какие обезболивающие и в какие дни принимались. Без этой последней графы лекарственно-индуцированную боль распознать трудно
Когда МРТ не нужна
При типичной картине, стабильном течении и нормальном неврологическом осмотре визуализация не рекомендуется: она не подтверждает диагноз, зато часто выявляет случайные находки, ведущие к лишним обследованиям и тревоге
Когда врач рассматривает МРТ или другое обследование
Изменение привычного характера боли; первое появление после 50 лет; нарастание частоты и тяжести; боль, усиливающаяся при кашле, натуживании или смене положения; появление неврологических нарушений вне приступа; головная боль на фоне онкологического заболевания или сниженного иммунитета; необычная, продолжительная или изменившаяся аура; аура без последующей боли, появившаяся впервые в зрелом возрасте; головная боль, всегда возникающая строго с одной стороны
Что ещё оценивают
Сопутствующие состояния, которые утяжеляют мигрень и лечатся отдельно: тревожное расстройство и депрессия, бессонница и апноэ во сне, боль в шее и проблемы с височно-нижнечелюстным суставом, артериальное давление
Когда нужна неотложная помощь. Головная боль, достигшая максимальной силы за секунды; боль с высокой температурой и напряжением шеи; впервые возникшие, внезапные или необычные для вас слабость в руке или ноге, асимметрия лица, нарушение речи, спутанность сознания или двоение — даже если раньше приступы протекали с аурой; первая в жизни сильнейшая головная боль; головная боль после травмы головы. Это состояния, при которых нужно исключать инсульт, кровоизлияние и инфекцию — немедленно, а не на плановом приёме.
Как снимают приступ
Общее правило: принимать препарат рано, в полной дозе, и не растягивать приём обезболивающих на весь месяц. Лекарство, принятое в начале приступа, работает заметно лучше того же лекарства, принятого через два часа.
Противовоспалительные средства
Ибупрофен, напроксен, ацетилсалициловая кислота, диклофенак в растворимой форме. При лёгких и средних приступах их достаточно; важна именно полная доза, а не «половинка на пробу»
Триптаны
Препараты, разработанные для мигрени: суматриптан, золмитриптан, элетриптан, ризатриптан и другие. Различаются скоростью и длительностью действия, есть формы в виде спрея и инъекции — для случаев с рвотой. Если один триптан не подошёл, это не значит, что не подойдёт другой. Ограничение: сужают сосуды, поэтому не применяются при ишемической болезни сердца, после инфаркта и инсульта, при неконтролируемой гипертонии
Гепанты
новый класс
Препараты, блокирующие рецептор CGRP: уброгепант и римегепант в таблетках, завегепант в виде назального спрея. Они не вызывают сужения сосудов и могут рассматриваться, если триптаны противопоказаны или плохо переносятся. При этом врач всё равно учитывает сердечно-сосудистые заболевания, артериальное давление и нарушения периферического кровообращения. По имеющимся данным риск лекарственно-индуцированной головной боли у гепантов невысок, но опыта длительного применения меньше, чем у традиционных препаратов. Возрастные ограничения и применение при беременности, кормлении, болезнях печени и почек зависят от конкретного препарата
Ласмидитан
Действует на другой серотониновый рецептор и тоже не сужает сосуды. Существенное ограничение: вызывает сонливость и головокружение, поэтому после приёма нельзя садиться за руль как минимум 8 часов
Противорвотные
Метоклопрамид, домперидон уменьшают тошноту и одновременно улучшают всасывание основного препарата: во время приступа работа желудка замедляется, и таблетка может просто не подействовать
Чего избегать
Опиоидных анальгетиков и комбинированных препаратов с кодеином или барбитуратами: они хуже снимают мигренозную боль, быстрее других вызывают лекарственно-индуцированную головную боль и затрудняют дальнейшее лечение. Эрготамин сегодня применяется редко и по особым показаниям
Профилактика
Профилактику обсуждают, если приступы бывают примерно от четырёх дней в месяц, либо реже, но лечение приступов плохо помогает или сильно нарушает жизнь. Цель — не полное исчезновение, а сокращение числа дней с болью примерно вдвое. Предварительный эффект иногда заметен раньше, но окончательно профилактику обычно оценивают через 2–3 месяца лечения, а для препаратов с постепенным наращиванием дозы — после достаточного времени на рабочей дозе.
Классические препараты
Бета-блокаторы (пропранолол, метопролол), топирамат, амитриптилин, кандесартан, флунаризин, вальпроаты. Все они пришли из других областей медицины, но эффективность при мигрени доказана. Выбор часто определяется сопутствующими состояниями: при повышенном давлении логичен один препарат, при бессоннице и депрессии — другой. Вальпроаты стараются не использовать у женщин, которые могут забеременеть; если препарат всё же рассматривается, действуют строгие правила предотвращения беременности
Антитела к CGRP
Первые препараты, созданные специально для профилактики мигрени. CGRP — сигнальный белок, участвующий в передаче мигренозной боли; три препарата связывают сам белок — фреманезумаб, галканезумаб и эптинезумаб, а эренумаб блокирует его рецептор. Вводятся подкожно раз в месяц или раз в квартал, эптинезумаб — внутривенно. Действуют быстрее классических препаратов, эффект часто заметен уже в первый месяц, и переносятся обычно лучше
Гепанты для профилактики
Атогепант принимают в таблетках ежедневно, римегепант — через день; последний одобрен и для снятия приступа, и для профилактики. Вариант для тех, кому предпочтительнее таблетки, а не инъекции
Ботулотоксин
Инъекции по стандартной схеме в мышцы головы и шеи каждые 12 недель. Применяется только при хронической мигрени — при эпизодической форме эффективность не подтверждена
Как оценивают результат
По дневнику: сравнивают число дней с головной болью до и на фоне лечения. Без дневника оценка превращается в ощущения, а они после плохой недели всегда хуже реальности
Абузусная (лекарственно-индуцированная) головная боль
Состояние, которое чаще всего остаётся нераспознанным, при том что распознаётся оно по одному вопросу: сколько дней в месяц вы принимаете обезболивающие.
Как возникает
Регулярный частый приём обезболивающих меняет обработку боли: приступы учащаются, человек принимает лекарства чаще, и круг замыкается. Для диагноза нужны одновременно головная боль не менее 15 дней в месяц и регулярный избыточный приём препаратов дольше трёх месяцев
Пороги
Простые обезболивающие — 15 и более дней в месяц; триптаны, эрготамин, комбинированные препараты и обезболивающие с опиоидами — 10 и более дней в месяц. Считаются дни приёма, а не число таблеток
Что делают
Отменяют избыточно принимаемый препарат — обычно одновременно начиная профилактическое лечение, которое смягчает период отмены. Первые дни могут быть тяжёлыми, поэтому отмену планируют вместе с врачом, а не проводят самостоятельно. При отмене обезболивающих с опиоидами или барбитуратами резкое прекращение опасно и требует врачебного контроля
Чего ожидать
У значительной части пациентов картина заметно улучшается в течение недель-месяцев после отмены, а мигрень возвращается к эпизодической форме. Ключевая часть лечения здесь — прекращение избыточного приёма конкретного препарата, обычно в сочетании с подобранной профилактикой
Что помогает без лекарств и нейростимуляция
Режим
Мигренозный мозг плохо переносит перемены: сдвиг сна в выходные, пропуск еды, обезвоживание, резкая отмена кофеина. Регулярность обычно помогает больше, чем исключение отдельных продуктов
Физическая активность
Регулярные аэробные нагрузки умеренной интенсивности снижают частоту приступов. Начинать стоит постепенно: резкая интенсивная нагрузка у части пациентов сама провоцирует приступ
Психологические методы
Когнитивно-поведенческая терапия, биологическая обратная связь, техники релаксации имеют доказанную эффективность и особенно полезны при сопутствующей тревоге и бессоннице. Это не «лечение от нервов», а работа с реальным механизмом хронизации
Нейростимуляция
Портативные устройства для стимуляции надглазничного нерва, блуждающего нерва, а также приборы, воздействующие на нервы предплечья, и аппараты магнитной стимуляции. Эффективность различается в зависимости от устройства и обычно изучена менее полно, чем у лекарственных методов. Нейростимуляцию рассматривают, когда лекарственная терапия нежелательна или плохо переносится; при беременности возможность применения проверяют отдельно для конкретного устройства
Добавки
Магний, рибофлавин, коэнзим Q10 изучались при мигрени и имеют слабую-умеренную доказательную базу. Они не заменяют профилактику при частых приступах, но иногда используются как дополнение
Особые ситуации
Менструальная мигрень
Приступы, привязанные к падению уровня эстрогенов перед менструацией, обычно тяжелее и хуже поддаются лечению. Для них существует отдельная тактика — короткая профилактика на несколько дней вокруг ожидаемого приступа
Аура и контрацепция
Мигрень с аурой сама по себе несколько повышает риск ишемического инсульта, а комбинированные гормональные контрацептивы повышают его дополнительно; курение усиливает риск ещё сильнее. Поэтому при подтверждённой мигрени с аурой комбинированные препараты, содержащие эстроген, как правило, не применяют, а обсуждают негормональные методы или средства только с прогестином. Решение принимает гинеколог с учётом всех факторов риска, и наличие ауры входит в число сведений, которые для этого нужны
Беременность
У многих женщин мигрень во втором и третьем триместрах ослабевает. Набор допустимых препаратов ограничен, поэтому возрастает роль немедикаментозных методов и нейростимуляции. Планирование беременности — повод пересмотреть профилактику заранее, а не по факту
Дети и подростки
Приступы короче, боль чаще с двух сторон, выражены тошнота и рвота. Кроме того, в детском возрасте встречается отдельная форма — абдоминальная мигрень с повторяющимися приступами боли в животе. В детском возрасте особенно велика роль режима сна, регулярной еды и психологических методов, а лекарственная профилактика подбирается осторожно
Головокружение
Вестибулярная мигрень — частая и недооценённая причина повторяющихся приступов головокружения, при которых головной боли может не быть вовсе. Диагноз ставят по клинической картине после исключения других вестибулярных заболеваний; часто для этого нужна совместная оценка невролога и отоневролога
Лечение в «Хадассе»
В «Хадасса Эйн-Керем» действует отдельная клиника головной боли, работающая совместно с неврологическим отделением. Её ведут д-р Ами Вербер и д-р Макс Бауэр — специалисты по неврологии и медицине боли. Клиника входит в состав отделения обезболивания, работающего с 1968 года; отделением руководит проф. Элиад Давидсон. Подход мультидисциплинарный: помимо врачей, в команде работают медсёстры, специализирующиеся на лечении боли, и психологи — что существенно, поскольку тревога, бессонница и депрессия при мигрени встречаются часто и напрямую влияют на её течение.
Отдельная задача — отличить мигрень от лицевой боли другого происхождения. Клиника боли лица и челюстей работает в составе отделения медицины полости рта: клинику ведёт д-р Ярон Хавив, отделением руководит проф. Дорон Афрамян. Боль в области височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц может сопутствовать мигрени или напоминать её. МРТ, когда она требуется, выполняет служба лучевой диагностики.
Какая именно схема подойдёт, зависит от частоты приступов, сопутствующих заболеваний и того, что уже применялось и с каким результатом. Доступность отдельных препаратов, особенно новых, и условия их оплаты в разных странах различаются и уточняются индивидуально.
Консультация по вашему случаю
Что полезно прислать:
- дневник головной боли хотя бы за месяц: дни с болью, длительность, интенсивность
- сколько дней в месяц принимаются обезболивающие и какие именно
- бывает ли аура и как она выглядит
- перечень уже применявшихся препаратов для профилактики: доза, длительность приёма, результат, причина отмены
- МРТ головного мозга, если выполнялась — файлы, а не только описания
- сведения о сопутствующих заболеваниях: давление, сердце, депрессия и тревога, сон
- для женщин: связь приступов с циклом, принимаемая контрацепция, планы беременности
После передачи материалов врачу можно оценить, соответствует ли картина мигрени, нет ли признаков лекарственно-индуцированной боли и требуется ли пересмотр лечения. Координатор отвечает в течение одного рабочего дня и сообщает возможный формат консультации. Общение возможно на русском языке.
Написать в WhatsApp Telegram info@hds.org.il
Информация на странице носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Приведённые пороги и сроки — ориентиры современных клинических рекомендаций; подбор препаратов требует очной оценки состояния и сопутствующих заболеваний. Отмену обезболивающих при лекарственно-индуцированной головной боли планируют вместе с врачом. Регистрация препаратов и условия их оплаты различаются по странам и меняются со временем.
