Лечение лимфомы в Израиле
Лимфома — группа злокачественных заболеваний лимфатической системы, при которых опухоль развивается из лимфоцитов. Это третий по частоте вид рака у детей и один из наиболее распространённых гематологических злокачественных новообразований у взрослых. В отличие от многих солидных опухолей, значительная часть лимфом излечима, особенно при своевременной диагностике и адекватном лечении.
Типы лимфом
Лимфома Ходжкина (ЛХ)
Составляет около 10% всех лимфом. Отличительный признак — наличие клеток Рид-Штернберга при гистологическом исследовании. Чаще встречается у молодых людей (20–35 лет) и после 55 лет. Обычно начинается с безболезненного увеличения лимфоузлов шеи или средостения. Подтипы классической ЛХ: нодулярный склероз (наиболее частый), смешанно-клеточный, лимфоцитарно-богатый (lymphocyte-rich), лимфоцитарное истощение. Отдельно выделяют нодулярную лимфоцитарно-преобладающую лимфому Ходжкина (NLPHL) — редкий вариант с отличным иммунофенотипом и более индолентным течением, тактика лечения которого ближе к индолентным В-клеточным лимфомам. Один из наиболее излечимых видов рака: 5-летняя выживаемость на ранних стадиях превышает 90%.
Неходжкинские лимфомы (НХЛ)
Объединяют более 60 различных подтипов, различающихся по агрессивности, прогнозу и тактике лечения.
|
АГРЕССИВНЫЕ (БЫСТРОРАСТУЩИЕ) Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (DLBCL) — самый частый подтип НХЛ (около 30–40% всех случаев). Быстро прогрессирует, но потенциально излечима с помощью иммунохимиотерапии. Стандарт первой линии — R-CHOP. Лимфома Беркитта — одна из наиболее агрессивных, но высокочувствительна к интенсивной химиотерапии (DA-EPOCH-R, Hyper-CVAD+R). При адекватном лечении выздоровление достижимо у большинства пациентов. Мантийноклеточная лимфома (MCL) — обычно диагностируется на распространённых стадиях. Требует интенсивных режимов с консолидирующей аутотрансплантацией у молодых пациентов. Ингибиторы BTK и CAR-T терапия расширили возможности при рецидивах. Первичная лимфома ЦНС — редкая агрессивная форма, поражающая головной мозг. Лечение основано на высокодозном метотрексате; конкретный протокол подбирается с учётом возраста и сопутствующих заболеваний и может включать R-MPL, R-MPV, MATRix и др. |
|
ИНДОЛЕНТНЫЕ (МЕДЛЕННОРАСТУЩИЕ) Фолликулярная лимфома (FL) — второй по частоте подтип НХЛ. Часто протекает годами без симптомов. Тактика варьируется от наблюдения (watch-and-wait) до иммунохимиотерапии. Трансформация в агрессивную форму (DLBCL) возможна у части пациентов. Лимфома маргинальной зоны — включает MALT-лимфому (желудок, лёгкие, щитовидная железа), нодальную и селезёночную формы. Лечение зависит от локализации. Хронический лимфоцитарный лейкоз / лимфома из малых лимфоцитов (CLL/SLL) — наиболее частый лейкоз у взрослых в западных странах. Современная терапия позволяет добиться длительных ремиссий. |
|
Т-КЛЕТОЧНЫЕ ЛИМФОМЫ Периферические Т-клеточные лимфомы (PTCL), анапластическая крупноклеточная лимфома (ALCL), кожные Т-клеточные лимфомы (грибовидный микоз, синдром Сезари). Составляют около 10–15% всех НХЛ. Обычно требуют более агрессивных подходов, включая алло-ТКМ при рецидивах. |
Симптомы
|
B-симптомы (имеют прогностическое значение)
- Ночная профузная потливость |
Другие проявления: безболезненное увеличение лимфоузлов (шея, подмышки, пах); кожный зуд (особенно при ЛХ); утомляемость и слабость; увеличение селезёнки (тяжесть в левом подреберье); одышка и кашель (при поражении средостения); боли в поражённых областях после употребления алкоголя (характерный, но редкий признак ЛХ).
При появлении безболезненного увеличения лимфоузлов, сохраняющегося более 2–3 недель и не связанного с инфекцией, следует обратиться к врачу.
Диагностика
|
Эксцизионная биопсия лимфоузла Золотой стандарт. Удаляется целый лимфоузел (или его значительная часть) для полноценного гистологического и иммуногистохимического исследования. Пункционная биопсия (тонкой иглой) недостаточна для первичной диагностики лимфомы, так как не позволяет оценить архитектуру ткани. |
|
Иммуногистохимия (ИГХ) Панель маркеров для определения подтипа: CD20, CD3, CD5, CD10, CD30, BCL2, BCL6, MUM1, Ki-67 и другие. |
|
Проточная цитометрия Определение иммунофенотипа опухолевых клеток по поверхностным и внутриклеточным маркерам. |
|
Цитогенетика и FISH Выявление хромосомных перестроек: t(14;18) при фолликулярной лимфоме, t(11;14) при мантийноклеточной, MYC/BCL2/BCL6 (double/triple-hit) при агрессивных В-клеточных лимфомах. |
|
Молекулярное профилирование Определение мутаций (TP53, MYD88, CARD11), клональности, экспрессии генов для уточнения прогноза и выбора терапии. |
|
ПЭТ-КТ Основной метод стадирования и оценки ответа на терапию. Используется шкала Deauville (1–5 баллов) для стандартизированной оценки метаболической активности. Позволяет выявить все очаги поражения и определить стадию по классификации Лугано (модифицированная Ann Arbor). |
|
Биопсия костного мозга Для оценки поражения костного мозга (стадирование). |
|
Лабораторные исследования ЛДГ и бета-2-микроглобулин (прогностические маркеры), развёрнутый анализ крови, биохимия, серология на ВИЧ, гепатиты B и C (влияют на выбор терапии и необходимость профилактики реактивации). |
Как выбирают тактику лечения
Лимфомы — неоднородная группа заболеваний, и тактика лечения определяется индивидуально на основании нескольких ключевых факторов: подтип лимфомы (гистологический и иммуногистохимический диагноз); стадия по классификации Лугано (I–IV, на основе ПЭТ-КТ); прогностический индекс — IPI для агрессивных НХЛ, FLIPI для фолликулярной лимфомы, MIPI для мантийноклеточной; молекулярно-генетические характеристики — double/triple-hit статус, мутации TP53, экспрессия PD-L1, cell-of-origin (GCB vs. non-GCB при DLBCL); наличие bulky disease (объёмного образования); возраст и общее состояние пациента, сопутствующие заболевания. На консилиуме эти факторы учитываются комплексно — двум пациентам с одним и тем же подтипом лимфомы может быть рекомендована совершенно разная терапия.
Лечение
Тактика определяется подтипом лимфомы, стадией, прогностическими факторами, возрастом и общим состоянием пациента.
Иммунохимиотерапия
Основа лечения большинства В-клеточных лимфом — химиотерапия в комбинации с моноклональными антителами против CD20 (ритуксимаб, обинутузумаб).
DLBCL: R-CHOP (ритуксимаб, циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон) — стандарт первой линии. Pola-R-CHP (с полатузумаб ведотином вместо винкристина) — одобрен в первой линии на основании исследования POLARIX, показавшего преимущество в бессобытийной выживаемости. DA-EPOCH-R — при double/triple-hit лимфоме и лимфоме Беркитта.
Фолликулярная лимфома: R-CHOP, R-бендамустин, леналидомид + ритуксимаб (R2) — в зависимости от стадии и опухолевой нагрузки. При низкой нагрузке — возможна тактика наблюдения.
Лимфома Ходжкина: ABVD (доксорубицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин) — стандарт. Эскалированный BEACOPP — при поздних стадиях с неблагоприятным прогнозом. BV+AVD (брентуксимаб ведотин + AVD) — одобрен для впервые выявленной ЛХ III–IV стадии.
CLL/SLL: ибрутиниб, акалабрутиниб, занубрутиниб (ингибиторы BTK), венетоклакс + обинутузумаб — таблетированные схемы фиксированной длительности.
Ингибиторы контрольных точек иммунитета
Ниволумаб и пембролизумаб (анти-PD-1) — одобрены при рецидивирующей/рефрактерной лимфоме Ходжкина. Высокая эффективность обусловлена частой амплификацией 9p24.1 (гены PD-L1/PD-L2) в клетках Рид-Штернберга.
Биспецифические антитела
Новый класс препаратов, связывающих CD20 на опухолевой В-клетке и CD3 на Т-клетке, активируя иммунный ответ против опухоли. Не требуют индивидуального производства (в отличие от CAR-T).
Эпкоритамаб (Epkinly) — подкожное введение. Одобрен при р/р DLBCL после 2 и более линий терапии. Также одобрен в комбинации с леналидомидом и ритуксимабом при р/р фолликулярной лимфоме после 1 и более линии системной терапии (первая биспецифическая комбинация, одобренная для лимфомы), а в режиме монотерапии — при р/р FL после 2 и более линий. Активно исследуется в более ранних линиях.
Глофитамаб (Columvi) — внутривенное введение. Одобрен при р/р DLBCL (2 и более линии). Курс фиксированной длительности (12 циклов).
Мозунетузумаб (Lunsumio) — одобрен при р/р фолликулярной лимфоме (2 и более линии).
CAR-T клеточная терапия
Химерные антигенные рецепторы (CAR) — генетически модифицированные собственные Т-лимфоциты пациента, направленные против опухоли. Т-клетки забираются у пациента, модифицируются в лаборатории для распознавания антигена CD19 на лимфомных клетках, размножаются до миллионов и возвращаются пациенту. Одобренные препараты для лимфом:
Аксикабтаген силолейцел (Yescarta) — при р/р DLBCL (2 и более линии), а также во второй линии для пациентов с рефрактерным течением или ранним рецидивом (до 12 мес). Р/р фолликулярная лимфома (2 и более линии).
Лизокабтаген маралейцел (Breyanzi) — при р/р крупноклеточных В-клеточных лимфомах, включая вторую линию для пациентов с рефрактерным течением или ранним рецидивом, а также для пациентов, не являющихся кандидатами на ТКМ по возрасту или сопутствующим заболеваниям.
Тизагенлеклейцел (Kymriah) — при р/р DLBCL (2 и более линии).
Брексукабтаген аутолейцел (Tecartus) — при р/р мантийноклеточной лимфоме.
CAR-T обеспечивает длительную ремиссию, сопоставимую с излечением, у 30–40% пациентов с рецидивирующей агрессивной лимфомой.
Конъюгаты антитело-лекарство (ADC)
Полатузумаб ведотин — анти-CD79b ADC. В составе Pola-R-CHP одобрен в первой линии DLBCL.
Брентуксимаб ведотин — анти-CD30 ADC. Применяется при ЛХ (BV+AVD в первой линии, после ауто-ТКМ), р/р системной анапластической крупноклеточной лимфоме.
Лонкастуксимаб тезирин (Zynlonta) — анти-CD19 ADC. Одобрен при р/р DLBCL (2 и более линии).
Трансплантация стволовых клеток
Аутологичная ТКМ (ауто-ТКМ) — консолидация ремиссии при рецидивирующей ЛХ, DLBCL (химиочувствительный рецидив), мантийноклеточной лимфоме (первая ремиссия у молодых пациентов).
Аллогенная ТКМ (алло-ТКМ) — при рецидивах после ауто-ТКМ, при Т-клеточных лимфомах, в отдельных случаях индолентных лимфом с множественными рецидивами. Обеспечивает иммунологический контроль над заболеванием (эффект «трансплантат против лимфомы»).
Лучевая терапия
Облучение вовлечённых зон (ISRT) — при локализованных стадиях ЛХ и индолентных НХЛ. Консолидирующая лучевая терапия — при остаточном объёмном образовании (bulky disease). Паллиативная лучевая терапия — при симптомных очагах.
|
Отделение гематологии и ТКМ Хадассы Отделение гематологии медицинского центра Хадасса при Еврейском университете в Иерусалиме — один из крупнейших гематологических центров Израиля, объединяющий клиническую гематологию, программу трансплантации костного мозга (более 4200 ТКМ за историю центра) и научно-исследовательскую деятельность. |
|
Возможности Хадассы в лечении лимфом - Полный спектр иммунохимиотерапии всех подтипов лимфом (R-CHOP, DA-EPOCH-R, ABVD, BV+AVD и др.) - CAR-T клеточная терапия, включая собственную разработку CAR-T (HBI0101, анти-BCMA), в сотрудничестве с Университетом Бар-Илан - Биспецифические антитела: опыт применения эпкоритамаба (участие в многоцентровом израильском исследовании, данные представлены на ASH 2024) - Аутологичная и аллогенная трансплантация костного мозга (взрослые и дети), включая гаплоидентичную ТКМ - Лечение первичной лимфомы ЦНС: протоколы на основе высокодозного метотрексата (R-MPL, R-MPV и др.) с возможной консолидацией ауто-ТКМ - Молекулярная диагностика: иммуногистохимия, проточная цитометрия, FISH, генетическое профилирование опухоли - ПЭТ-КТ с оценкой по шкале Deauville для стадирования и мониторинга ответа - Мультидисциплинарный консилиум: гематолог, трансплантолог, радиолог, патоморфолог, специалист по ядерной медицине - Клинические исследования новых препаратов и комбинаций |
Ведущие специалисты
| Проф. Дина Бен-Иехуда | Заведующая отделением гематологии, декан медицинского факультета Еврейского университета в Иерусалиме. Специализация: гематологические злокачественные новообразования, лимфомы, лейкозы. Клинический и научный руководитель одного из крупнейших гематологических центров Израиля. |
| Проф. Моше Гатт | Старший эксперт отделения гематологии. Специализация: лимфомы (включая первичную лимфому ЦНС), множественная миелома, ХЛЛ, амилоидоз. Стажировка — Dana-Farber Cancer Institute (Гарвард, множественная миелома) и Национальный центр лечения амилоидоза (Италия). Участник международных клинических исследований (ANDROMEDA, RedirecTT-1 — биспецифические антитела при миеломе, публикации в NEJM). Исследования по оптимизации CAR-T для DLBCL (раннее получение лимфоцитов). Премия Образцовый врач Израильской медицинской ассоциации. |
| Проф. Полина Степенски | Руководитель отделения трансплантации костного мозга. Гематолог-онколог, педиатр, эксперт по клеточной терапии. Разработчик HBI0101 — собственной CAR-T терапии Хадассы (анти-BCMA) совместно с проф. Ц. Коэном (Университет Бар-Илан). Более 4200 проведённых трансплантаций в центре. Опыт ТКМ у детей и взрослых, включая гаплоидентичные трансплантации. |
|
Консультация по лимфоме Пришлите результаты биопсии (гистология с иммуногистохимией — обязательно), данные ПЭТ-КТ или КТ, результаты биопсии костного мозга (при наличии), анализы крови (общий, ЛДГ, бета-2-микроглобулин), информацию о проведённом лечении и его результатах. Предварительная оценка — в течение одного рабочего дня. WhatsApp info@hds.org.il |
Информация на странице носит ознакомительный характер и не является медицинской консультацией. Тактика лечения определяется индивидуально лечащим врачом на основании полного обследования. Доступность отдельных препаратов может зависеть от регуляторного статуса в стране проживания пациента.
Пошаговое руководство
