Примерно две трети случаев — X-сцепленная форма (ген CYBB), которой болеют преимущественно мальчики; остальные — аутосомно-рецессивные формы, встречающиеся у обоих полов. Течение различается: чем больше остаточная активность фермента, тем мягче болезнь, — и это одно из измеримых оснований прогноза. Главное, что нужно знать о ХГБ сегодня: это излечимое заболевание — трансплантация гемопоэтических стволовых клеток в современных сериях даёт выживаемость около 90%, и показания к ней за последние годы заметно расширились.
Содержание
Проявления · Диагностика · Лечение · Хадасса
Проявления
Характерные инфекции
Уязвимость при ХГБ избирательна — опасны прежде всего каталаза-положительные возбудители: золотистый стафилококк, аспергиллы, Burkholderia cepacia, Serratia, Nocardia. Типичные локализации — лёгкие (пневмонии и абсцессы), кожа и подкожные ткани, лимфоузлы, печень (абсцессы печени у ребёнка — классический указатель на ХГБ), кости. Самая грозная угроза — инвазивный аспергиллёз лёгких. Инфекции текут тяжело, затяжно, плохо отвечают на обычные курсы антибиотиков и склонны возвращаться
Осложнения БЦЖ
В странах, где БЦЖ прививают всех новорождённых, болезнь нередко впервые заявляет о себе реакцией на эту живую вакцину: незаживающая язва и крупный рубец в месте прививки, увеличение и нагноение подмышечных лимфоузлов слева, кальцинаты в них на снимках. БЦЖит у младенца — прямое показание к обследованию иммунитета, включая тест на ХГБ; в опубликованных сериях такие проявления были у большинства детей с этим диагнозом. После установления диагноза живые бактериальные вакцины противопоказаны
Воспалительная сторона
Вторая половина болезни — избыточное воспаление без инфекции: гранулёмы могут суживать выход из желудка или мочевые пути, а у значительной части пациентов развивается ХГБ-колит, почти неотличимый от болезни Крона, — известны случаи, когда «болезнь Крона» у мальчика годами лечили до постановки истинного диагноза. Характерны также нарушение заживления ран и отставание в росте у детей. Иногда воспалительные проявления опережают большие инфекции, и болезнь дебютирует именно ими
Носительницы X-формы
Женщины — носительницы патогенного варианта CYBB, в том числе часть матерей и сестёр пациентов с X-сцепленной формой, не всегда остаются полностью бессимптомными: при неравномерной инактивации X-хромосомы возможны кожные воспалительные проявления, язвы во рту и повышенная восприимчивость к инфекциям. Носительство не предполагается автоматически, а устанавливается генетически — часть мутаций у пациентов возникает de novo, — поэтому после выявления семейной мутации проводится обследование родственников
Диагностика
ДГР-тест
Современный стандарт — тест с дигидрородамином (ДГР) методом проточной цитометрии: он показывает, способны ли нейтрофилы к «кислородному взрыву». Тест выполняется из обычного образца крови, заменил менее точный НСТ-тест прежних лет и даёт больше, чем ответ «да/нет»: по картине видно остаточную активность фермента (связанную с прогнозом) и характерное «мозаичное» распределение у женщин-носительниц X-сцепленной формы
Генетическое подтверждение
Мутация ищется таргетно или панелью генов ХГБ (CYBB, CYBA, CYBC1, NCF1, NCF2, NCF4); при нетипичной картине применяется широкое геномное секвенирование. Точный генетический диагноз определяет тип наследования, риск для будущих детей, возможности пренатальной и преимплантационной диагностики — и участвует в планировании трансплантации: потенциальных доноров-родственников проверяют и ДГР-тестом, и на семейную мутацию, а совместимая сестра-носительница X-формы рассматривается как донор менее охотно, чем альтернативный донор без мутации
Лечение
Пожизненная профилактика
Основа консервативного ведения — ежедневная профилактика: ко-тримоксазол против бактерий и итраконазол против грибов; в ряде стран к ним добавляется интерферон-гамма. На такой профилактике частота тяжёлых инфекций снижается многократно, но не до нуля — поэтому любая лихорадка у пациента с ХГБ требует активного поиска очага, а не выжидания
Лечение инфекций и воспаления
Инфекции лечатся агрессивно и долго, с настойчивым поиском возбудителя — вплоть до биопсии очага, потому что от ответа «бактерия или гриб» зависит вся терапия; абсцессы дренируются хирургически. Воспалительные проявления — колит, обструктивные гранулёмы — требуют противоположного инструмента: кортикостероидов и других противовоспалительных средств, применяемых с постоянной оглядкой на инфекционный риск. Это равновесие — самая тонкая часть ведения ХГБ, и оно лучше даётся командам, которые видят болезнь регулярно
Трансплантация
Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток — единственный устоявшийся излечивающий метод: донорские фагоциты несут работающую НАДФН-оксидазу, и после приживления уходят и инфекции, и хроническое воспаление. В суммарных данных современных серий общая выживаемость составляет около 90%; применяются режимы кондиционирования сниженной интенсивности. Показания расширились — трансплантация обсуждается не только при уже тяжёлом течении, а результаты лучше до накопления органных повреждений; в опытных центрах даже активная грибковая инфекция не всегда препятствие. Решение всегда индивидуально: у бессимптомных пациентов с заметной остаточной активностью фермента баланс рисков может складываться и в пользу консервативного ведения
Генная терапия
Коррекция собственных стволовых клеток пациента лентивирусными векторами изучается в клинических исследованиях с обнадёживающими результатами у части пациентов, но методом рутинной практики пока не стала — зарегистрированного препарата генной терапии для ХГБ нет
Лечение в «Хадассе»
ХГБ относится к первичным иммунодефицитам — профильному направлению отделения трансплантации костного мозга и иммунотерапии «Хадассы», которым заведует проф. Полина Степенски — соавтор крупнейшего международного исследования трансплантаций при ХГБ (712 пациентов); педиатрический центр ТКМ возглавляет проф. Ирина Зайдман, в детской трансплантационной команде работает д-р Эхуд (Уди) Эвен-Ор. Отделение выполняет трансплантации при наследственных заболеваниях иммунной системы и первым в Израиле прошло аккредитацию JACIE (2018). Заочный разбор при ХГБ обычно отвечает на два вопроса: подтверждён ли диагноз функциональным тестом нейтрофилов и генетическим исследованием — и как выглядит баланс между продолжением профилактики и трансплантацией у конкретного пациента, с учётом формы, остаточной активности фермента, перенесённых осложнений и доступных доноров. При необходимости организуется дополнительная функциональная и генетическая диагностика; в «Хадассе» доступны современные молекулярно-генетические исследования, включая полное геномное секвенирование, в том числе в формате «трио» (пациент и оба родителя). HLA-типирование семьи и поиск неродственного донора в международных регистрах организуются клиникой.
Консультация по вашему случаю
Что полезно прислать:
- результаты ДГР- или НСТ-теста и генетического исследования, если выполнялись
- историю инфекций: локализации, выделенные возбудители, длительность лечения, госпитализации
- сведения о прививке БЦЖ и реакции на неё
- снимки и описания КТ лёгких, УЗИ печени; при жалобах со стороны кишечника — заключение колоноскопии
- данные о росте и развитии ребёнка, текущую профилактику с дозами
- состав семьи: братья и сёстры (возраст, здоровье), выполнялось ли HLA-типирование
По этим материалам врачи оценивают подтверждённость диагноза, тяжесть течения и целесообразность подготовки к трансплантации. Координатор отвечает в течение одного рабочего дня. Общение возможно на русском языке.
Написать в WhatsApp Telegram info@hds.org.il
Страница носит справочный характер, помогает подготовить вопросы к лечащему врачу и не содержит указаний по лечению. Тактика профилактики, лечения и решение о трансплантации определяются лечащими врачами индивидуально; результаты различаются у разных пациентов.
