Эозинофильная гранулема
Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (LCH) — клональное воспалительно-неопластическое заболевание, при котором патологические клетки Лангерганса накапливаются в различных органах и тканях, вызывая их повреждение. Спектр проявлений широк: от единичного костного очага с благоприятным прогнозом до мультисистемного заболевания с вовлечением органов риска. Молекулярная основа — мутации сигнального пути MAPK, прежде всего BRAF V600E.
Содержание
О заболевании · Классификация · Проявления · Диагностика · Лечение · Особые ситуации · Прогноз · Хадасса
▸ О заболевании
LCH встречается преимущественно у детей (пик 1–4 года), но может возникать в любом возрасте. Заболеваемость у детей — примерно 4–5 случаев на миллион в год; несколько чаще у мальчиков. Понимание природы LCH радикально изменилось: заболевание является клональным, обусловленным активирующими мутациями сигнального пути MAPK. Мутация BRAF V600E обнаруживается примерно в 50–60% случаев; у остальных — мутации MAP2K1, ARAF и др. Это открытие позволило разработать таргетную терапию для рефрактерных форм.
Устаревшая терминология: ранее отдельные клинические формы LCH описывались как «эозинофильная гранулёма» (локализованная костная форма), «болезнь Хэнда-Шюллера-Крисчена» (мультифокальная форма) и «болезнь Леттерера-Сиве» (диссеминированная форма). Эти термины имеют историческое значение, но в современной клинической практике не используются. Современная классификация основана на объёме поражения и вовлечении органов риска.
▸ Современная классификация (Histiocyte Society)
| Односистемный LCH (single-system, SS-LCH) | |
| Унифокальная кость | Одиночный очаг в одной кости — наиболее частый и благоприятный вариант. Это то, что ранее называлось «эозинофильная гранулёма» |
| Мультифокальная кость | Множественные костные очаги без вовлечения других органов |
| Изолированное поражение кожи | Только кожа; у младенцев может спонтанно регрессировать |
| Мультисистемный LCH (multi-system, MS-LCH) | |
| Без органов риска | Вовлечение ≥2 органов/систем без поражения органов риска |
| С органами риска | Печень, селезёнка, костный мозг — вовлечение хотя бы одного из этих органов определяет наиболее серьёзный прогноз и требует интенсивной системной терапии |
▸ Клинические проявления
Кости — наиболее частая локализация: литические очаги (череп, длинные трубчатые кости, позвоночник, рёбра, таз); боль, припухлость; возможны патологические переломы; vertebra plana (коллапс тела позвонка). Кожа — себорейноподобная сыпь, папулы, эрозии; у младенцев может напоминать пелёночный дерматит. Ухо — хронический отит, мастоидит (при поражении височной кости). Полость рта — расшатывание зубов, поражение дёсен. Лимфоузлы, печень, селезёнка — при мультисистемных формах. Лёгкие — кисты, пневмоторакс (чаще у взрослых курильщиков).
⚠ Несахарный диабет и поражение ЦНС
Несахарный диабет — развивается при поражении гипоталамо-гипофизарной области; проявляется жаждой и полиурией; как правило, необратим и требует пожизненной заместительной терапии десмопрессином. CNS-risk lesions — поражение орбиты, сосцевидной/височной, клиновидной и других черепно-лицевых костей определённых локализаций ассоциировано с повышенным риском поражения ЦНС и эндокринных осложнений. Нейродегенеративный LCH — редкое, но серьёзное осложнение: прогрессирующее поражение мозжечка и когнитивное снижение; характерные изменения на МРТ; может развиваться спустя годы после основного заболевания.
▸ Диагностика
| Биопсия + ИГХ | Обязательна для подтверждения. Ключевые маркеры: CD1a и CD207 (лангерин) — положительное окрашивание подтверждает диагноз. S-100 также обычно положителен. Электронная микроскопия (гранулы Бирбека) в значительной мере заменена ИГХ на CD207 |
| Молекулярный анализ | Тестирование на BRAF V600E (ИГХ VE1 и/или секвенирование) желательно при всех впервые подтверждённых случаях, особенно если рассматривается системная или таргетная терапия; при отрицательном BRAF — панель MAPK-мутаций (MAP2K1, ARAF). Результат определяет возможность таргетной терапии |
| Стадирование (extent of disease) | Скелетное обследование, обычно рентгенография скелета; в ряде случаев дополнительно используется ПЭТ-КТ. Также выполняются УЗИ печени и селезёнки, общий и биохимический анализ крови (включая печёночные пробы), анализ мочи (удельный вес, осмолярность — исключение несахарного диабета); при подозрении на мультисистемное поражение — биопсия костного мозга |
| МРТ головного мозга | При несахарном диабете, CNS-risk lesions, неврологических симптомах; также для скрининга нейродегенеративного LCH при длительном наблюдении |
▸ Лечение
Тактика определяется объёмом поражения и вовлечением органов риска.
Односистемный LCH: костная форма
Наблюдение — ряд солитарных костных очагов может подвергаться спонтанной регрессии. Кюретаж — диагностическая биопсия часто одновременно является лечебным вмешательством. Интралезиональные кортикостероиды — могут ускорить разрешение после биопсии. При мультифокальном костном поражении или CNS-risk lesions — системная терапия (как при MS-LCH).
Мультисистемный LCH: системная терапия
Стандарт первой линии (протокол Histiocyte Society, LCH-III/IV): винбластин + преднизолон; начальный индукционный курс (6 недель), затем поддерживающая терапия; общая продолжительность обычно около 12 месяцев. Оценка ответа на 6-й и 12-й неделях критически важна: отсутствие ответа к 6 неделям при вовлечении органов риска — неблагоприятный признак.
Рефрактерный / реактивированный LCH
Кладрибин (2-CdA) и цитарабин (Ara-C) — при рефрактерности к первой линии, особенно при вовлечении органов риска. Таргетная терапия: ингибиторы BRAF (вемурафениб, дабрафениб) при подтверждённой мутации BRAF V600E; ингибиторы MEK (кобиметиниб, траметиниб) при мутациях MAP2K1 или как альтернатива. Таргетные препараты продемонстрировали высокую эффективность при рефрактерном LCH, но вопрос длительности терапии и рецидива после отмены остаётся открытым.
▸ Особые ситуации
Лёгочный LCH у взрослых
Отдельная клиническая ситуация; тесно ассоциирован с курением. Проявляется кистозными изменениями лёгких, пневмотораксом. Первый шаг лечения — полный отказ от курения (может привести к стабилизации или регрессии). При прогрессирующем течении в специализированных центрах могут обсуждаться системные подходы, включая кладрибин. Трансплантация лёгких рассматривается при терминальной дыхательной недостаточности в отдельных случаях.
Vertebra plana
Коллапс тела позвонка при LCH; нередко единственное проявление. При отсутствии неврологического дефицита — консервативное ведение (иммобилизация; позвонок может частично восстановить высоту). Хирургическое вмешательство — при неврологических осложнениях или нестабильности.
▸ Прогноз и наблюдение
SS-LCH (костная форма) — в целом благоприятный прогноз; однако возможны реактивации (специфический термин LCH; повторное появление очагов, нередко в других локализациях). MS-LCH без органов риска — в целом хороший ответ на терапию. MS-LCH с органами риска — наиболее серьёзный прогноз; ответ на первую линию к 6-й неделе — ключевой прогностический фактор.
Долгосрочные последствия: несахарный диабет (необратим), нарушения роста, ортопедические последствия (деформации после костных очагов), нейродегенеративный LCH, нарушения слуха (при поражении височной кости). Длительное наблюдение обязательно — реактивации возможны спустя годы.
Лечение LCH в «Хадассе»
LCH у детей ведётся прежде всего в отделении педиатрии / детской онкогематологии; у взрослых с лёгочным LCH — в отделении пульмонологии; при костных очагах — при участии ортопедии. При мультисистемных формах ключевую роль играет координация лечения со стороны гематологов и онкологов.
Детский онколог
Ортопед-онколог; костные очаги
Пульмонолог; лёгочный LCH у взрослых
Консультация специалиста
Для оценки случая отправьте: результаты гистологии и ИГХ (CD1a, CD207, BRAF), данные визуализации (рентген, КТ, ПЭТ-КТ, МРТ головного мозга — если проводилось), анализы крови, описание локализаций поражения, информацию о предшествующем лечении, возраст пациента, выписку лечащего врача.
Ответ координатора в течение 24 часов (в рабочие дни). Консультация на русском языке.
Информация на данной странице предназначена для общего ознакомления и не заменяет консультацию врача. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (LCH) — заболевание с широким спектром тяжести; тактика лечения определяется индивидуально с учётом объёма поражения, вовлечения органов риска и молекулярного профиля.
Пошаговое руководство
