В последние десятилетия отмечается рост заболеваемости среди людей младше 50 лет. При метастатическом заболевании лечебная стратегия существенно различается в зависимости от биологических характеристик и распространённости опухоли: при MSI-H/dMMR-опухолях применяется иммунотерапия, а при ограниченном метастатическом поражении печени или лёгких у части пациентов возможно хирургическое лечение с потенциально радикальной целью.
Содержание
Скрининг и наследственность · Проявления и диагностика · Лечение рака ободочной кишки · Рак прямой кишки · Хадасса
Скрининг и наследственность
Скрининг
Колоректальный рак развивается годами из полипов, и это делает скрининг особенно результативным: колоноскопия не только находит рак рано, но и предотвращает его, позволяя удалить полипы до злокачественного перерождения. Из-за роста заболеваемости у молодых возраст начала скрининга в ряде стран снижен с 50 до 45 лет; при семейной истории или наследственных синдромах обследование начинается раньше. Применяются также анализы кала на скрытую кровь и ДНК опухоли — с колоноскопией при положительном результате
Наследственные формы
Около 5% случаев связаны с наследственными синдромами — прежде всего синдромом Линча и семейным аденоматозным полипозом. Современный стандарт — исследование системы репарации ДНК (MMR/MSI) у всех пациентов с колоректальным раком: оно одновременно служит скринингом на синдром Линча (важно для родственников) и определяет применимость иммунотерапии. Ранний возраст заболевания, множественные опухоли или накопление рака кишечника, матки и желудка в семье — поводы для консультации генетика
Проявления и диагностика
Симптомы
Кровь в стуле, стойкое изменение частоты или формы стула, боли и вздутие, необъяснимая потеря веса, слабость. Отдельного упоминания заслуживает железодефицитная анемия без очевидной причины: у мужчин и женщин в постменопаузе она в клинической практике служит показанием к обследованию кишечника — опухоль правых отделов может долго кровоточить незаметно, проявляясь только анемией. У молодых пациентов те же симптомы нередко месяцами трактуются как геморрой — стойкие жалобы заслуживают обследования независимо от возраста
Подтверждение и стадирование
Диагноз ставится по колоноскопии с биопсией. Распространённость оценивается КТ грудной клетки и брюшной полости; при раке прямой кишки обязательна МРТ таза — от неё зависит вся лечебная стратегия; РЭА используется как исходная точка для наблюдения. При метастатической болезни по показаниям выполняется ПЭТ-КТ
Молекулярный профиль
Обязательная часть современного диагноза: статус MMR/MSI — у всех пациентов; при распространённой болезни — мутации RAS (KRAS/NRAS) и BRAF V600E, амплификация HER2, при доступности — расширенные панели (включая редкие мишени вроде NTRK). Значение имеет и сторона опухоли: левые и правые отделы кишки различаются биологией и ответом на таргетную терапию. Без этого профиля выбор лекарственной терапии распространённого рака сегодня невозможен — его отсутствие в документах само по себе повод для пересмотра плана
Лечение рака ободочной кишки
Локализованная болезнь
Основа — операция: резекция поражённого участка кишки с лимфоузлами, как правило лапароскопическим или роботическим доступом. Необходимость химиотерапии после операции определяется стадией и факторами риска. После операции всё шире исследуется циркулирующая опухолевая ДНК (ctDNA) для выявления минимальной остаточной болезни: положительный тест связан с высоким риском рецидива, однако использование ctDNA для выбора или отмены адъювантной химиотерапии пока не стало универсальным стандартом и продолжает изучаться в проспективных исследованиях
Метастатическая болезнь: первая линия по биомаркерам
При MSI-H/dMMR-опухолях первой линией стала иммунотерапия: пембролизумаб, а также комбинация ниволумаба с ипилимумабом, показавшая преимущество и перед химиотерапией, и перед монотерапией ниволумабом. При мутации BRAF V600E — энкорафениб с цетуксимабом и химиотерапией (по результатам исследования BREAKWATER). При RAS-диком типе и левосторонней опухоли — химиотерапия с анти-EGFR-антителом (цетуксимаб или панитумумаб); в остальных ситуациях — химиотерапия (FOLFOX, FOLFIRI и их варианты) с бевацизумабом
Последующие линии
Для опухолей с мутацией KRAS G12C — долго считавшейся «немишенью» — одобрены комбинации соторасиб+панитумумаб (2025) и адаграсиб+цетуксимаб. При HER2-положительном метастатическом раке доступны HER2-направленные подходы: тукатиниб с трастузумабом при RAS-диком типе после предшествующей стандартной химиотерапии; трастузумаб дерукстекан применяется у отдельных пациентов с выраженной HER2-экспрессией в соответствии с конкретными показаниями. Вне мишеней применяются фрукинтиниб, трифлуридин/типирацил с бевацизумабом, регорафениб. Порядок и состав линий подбираются индивидуально; результаты молекулярного профилирования учитываются и при выборе последующих линий терапии
Метастазы в печень и лёгкие
Изолированные метастазы колоректального рака — особая ситуация: их хирургическое удаление (при необходимости после уменьшения химиотерапией) выполняется с лечебной целью, и часть пациентов после резекции печени живёт многие годы без болезни. Применяются также абляционные методики и стереотаксическое облучение отдельных очагов. Оценка резектабельности метастазов является обязательной частью мультидисциплинарного планирования лечения; ответ на вопрос «операбельны ли метастазы» у разных команд может отличаться
Рак прямой кишки
Почему это отдельная глава
Прямая кишка расположена в узком пространстве таза рядом со сфинктерами и нервными структурами. Особенности этой анатомии определяют отдельные подходы к последовательности лечения и выбору хирургической тактики; план лечения формируется мультидисциплинарно на основании МРТ таза
Современная стратегия
При большинстве местнораспространённых pMMR/MSS-опухолей, особенно при нижней локализации или факторах высокого риска, одним из предпочтительных подходов является тотальная неоадъювантная терапия: и облучение, и вся химиотерапия переносятся до операции; для части пациентов более низкого риска возможны другие стратегии, включая неоадъювантную химиотерапию с избирательным использованием лучевой терапии. У значительной части пациентов опухоль отвечает полностью — и при подтверждённом полном клиническом ответе в специализированных центрах возможна органосохраняющая тактика активного наблюдения (watch-and-wait) без операции, с тщательным контролем. Если операция нужна, выполняется тотальная мезоректумэктомия — стандарт, определяющий низкую частоту местных рецидивов; сфинктеросохраняющие варианты обсуждаются индивидуально
dMMR рака прямой кишки
Особый случай — опухоли прямой кишки с дефицитом MMR (их меньшинство, но проверяются все): иммунотерапия достарлимабом в исследованиях дала полный клинический ответ у всех пациентов, завершивших лечение, — без операции и облучения. Подход вошёл в международные рекомендации как опция для этой группы; долгосрочные данные продолжают накапливаться. Поэтому MMR-статус имеет значение для выбора первоначальной тактики лечения рака прямой кишки
Лечение в «Хадассе»
Колоректальным раком в «Хадассе» занимается профильный центр лечения онкологических заболеваний ЖКТ, который возглавляет проф. Аяла Хуберт; в команде центра — д-р Марк Темпер. Хирургическое звено — колоректальные хирурги в составе хирургического дивизиона под руководством проф. Алона Пикарски; лучевую терапию рака прямой кишки планируют врачи института радиотерапии во главе с д-ром Марком Вигодой. Молекулярный профиль опухоли — MMR/MSI, RAS, BRAF, HER2, расширенные панели — выполняется в лабораториях больницы, в том числе по привезённым парафиновым блокам. Типичные задачи заочного разбора: полнота молекулярного обследования и вытекающий из него выбор первой линии, оценка резектабельности метастазов в печень и, при раке прямой кишки, применимость органосохраняющей стратегии.
Консультация по вашему случаю
Что полезно прислать:
- заключение колоноскопии и гистологии
- результаты молекулярных исследований: MMR/MSI, RAS, BRAF, HER2 — что выполнялось
- диски КТ (грудь + живот), при раке прямой кишки — МРТ таза; ПЭТ-КТ, если была
- уровень РЭА в динамике
- протоколы операций и схемы проведённой химио- или лучевой терапии с датами и ответом
- сведения о родственниках с раком кишечника, матки или желудка, если такие случаи были
По этим материалам врачи оценивают стадию, полноту молекулярного профиля и целесообразную стратегию — от плана операции до выбора линии терапии и оценки резектабельности метастазов. Координатор отвечает в течение одного рабочего дня.
Написать в WhatsApp Telegram info@hds.org.il
Страница носит справочный характер, помогает подготовить вопросы к лечащему врачу и не содержит указаний по лечению. Стадия, операбельность и выбор терапии определяются лечащими врачами индивидуально; результаты различаются у разных пациентов.
