За маской «узелкового полиартериита» у ребёнка, необъяснимых инсультов в детском возрасте или упорной цитопении может скрываться именно это заболевание — с доступным лабораторным подтверждением и эффективным лечением. Ингибиторы TNF защищают сосуды и мозг, а при тяжёлых гематологических формах трансплантация костного мозга способна устранить болезнь.
Содержание
Проявления · Диагностика · Лечение · Хадасса · Текст публикации
Проявления
Васкулопатия и инсульты
Васкулопатия — визитная карточка болезни: сетчатый сосудистый рисунок кожи (ливедо), картина, неотличимая от узелкового полиартериита, повторные лихорадки, боли в мышцах и суставах. Самое грозное проявление — ранние инсульты, чаще ишемические лакунарные, но возможны и кровоизлияния; они случаются обычно до десяти лет и могут происходить даже при нормальных воспалительных маркёрах, поэтому «беспричинный» инсульт у ребёнка — прямое показание проверить ADA2
Кровь и иммунитет
У части пациентов на первый план выходит не сосудистая, а гематологическая сторона: иммунные цитопении, изолированная анемия из-за угнетения красного ростка, вплоть до недостаточности костного мозга; снижение иммуноглобулинов с повторными инфекциями (характерна восприимчивость к герпес-вирусам), увеличение печени, селезёнки и лимфоузлов. Эти формы могут протекать вообще без лихорадок и васкулита — что сильно затрудняет диагноз
Разнообразие
Спектр тяжести очень широк — от инвалидизирующего заболевания раннего детства до мягких форм, распознаваемых у взрослых; даже братья и сёстры с одинаковыми мутациями могут болеть по-разному. Именно поэтому после находки мутаций у одного члена семьи обследование распространяется на сиблингов, включая внешне здоровых
Диагностика
Когда возникает подозрение
Классические поводы: картина узелкового полиартериита, особенно начавшаяся в детстве; ишемический или геморрагический инсульт у ребёнка без очевидной причины; ливедо в сочетании с повторными лихорадками; ранние иммунные цитопении или апластическое состояние костного мозга без объяснения; похожие случаи у братьев и сестёр
Подтверждение
Диагноз подтверждается генетическим исследованием с выявлением двух патогенных вариантов ADA2 и/или биохимическим исследованием активности фермента ADA2, которая при заболевании резко снижена или отсутствует. Определение активности фермента особенно полезно при неоднозначных генетических результатах или когда стандартное секвенирование не выявляет обеих причинных мутаций. Генетический результат делает возможным обследование родственников и планирование семьи
Лечение
Ингибиторы TNF
Терапия выбора при воспалительных и сосудистых проявлениях: этанерцепт, адалимумаб и другие препараты этого класса контролируют лихорадку и васкулит и — главное — предотвращают инсульты: в наблюдаемых когортах после начала анти-TNF терапии новых инсультов не регистрировалось. Международный консенсус рекомендует рассматривать TNF-ингибиторы и у пресимптомных пациентов с подтверждённым DADA2 из-за непредсказуемого риска первого инсульта или другого тяжёлого сосудистого события; решение принимается индивидуально. Ограничение метода: на тяжёлые поражения костного мозга ингибиторы TNF почти не влияют. Важная особенность болезни: антиагреганты и антикоагулянты при DADA2 обычно избегают из-за риска геморрагического инсульта — об этом диагнозе полезно знать любому врачу, лечащему такого пациента
Трансплантация
При тяжёлых гематологических и иммунологических формах — недостаточности костного мозга, упорных цитопениях, выраженном иммунодефиците — рассматривается аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток: донорское кроветворение становится источником нормального фермента. В международном исследовании 30 пациентов из 12 стран двухлетняя выживаемость после трансплантации составила 97%, гематологические и иммунные нарушения разрешились, новых сосудистых событий не было, а активность ADA2 нормализовалась почти у всех проверенных. Поддерживающее лечение — заместительные иммуноглобулины при дефиците антител, реабилитация после инсультов — сохраняет значение при любой тактике
Лечение в «Хадассе»
Проф. Полина Степенски, возглавляющая отделение трансплантации костного мозга и иммунотерапии, — соавтор международного исследования трансплантаций при DADA2 (полный текст — ниже на странице). Детским трансплантационным направлением занимается проф. Ирина Зайдман; отделение выполняет трансплантации при генетических и иммунных заболеваниях и первым в Израиле прошло аккредитацию JACIE. Диагностический разбор может включать генетическое исследование ADA2, оценку активности фермента ADA2 и иммунологическое обследование; необходимый набор исследований определяется по уже имеющимся результатам и клиническому фенотипу. При сосудистых и воспалительных формах к ведению подключаются ревматологи и неврологи, и вопрос «TNF-ингибиторы, трансплантация или их последовательность» разбирается индивидуально.
Текст публикации
Консультация по вашему случаю
Что полезно прислать:
- заключение генетического исследования гена ADA2 и результат измерения активности фермента, если выполнялись
- выписки о перенесённых событиях: инсульты (с МРТ головного мозга), эпизоды лихорадок, кожные проявления — с фотографиями, если есть
- анализы крови в динамике, заключение исследования костного мозга при цитопениях
- уровни иммуноглобулинов и история инфекций
- перечень текущей терапии, включая ингибиторы TNF — препарат, доза, длительность, ответ
- сведения о братьях и сёстрах: возраст, состояние здоровья, проводилось ли тестирование
По этим материалам врачи оценивают фенотип болезни и целесообразную тактику — от подбора терапии до решения о трансплантации и обследования семьи. Координатор отвечает в течение одного рабочего дня. Общение возможно на русском языке.
Написать в WhatsApp Telegram info@hds.org.il
Страница носит справочный характер, помогает подготовить вопросы к лечащему врачу и не содержит указаний по лечению. Тактика лечения определяется лечащими врачами индивидуально; результаты различаются у разных пациентов.
