Работает она не только за счёт уменьшения объёма. Вместе с удалённой частью желудка исчезает основной источник гормона, повышающего аппетит, и меняется выработка гормонов кишечника, влияющих на насыщение и на обмен глюкозы. Поэтому эффект заметен и в отношении сахарного диабета, а не только веса.
Содержание
Кому показана · Операция или лекарства · Подготовка · Как проходит · Осложнения и рефлюкс · Жизнь после операции · Хадасса
Это лечение болезни, а не косметическая процедура. Ожирение — хроническое заболевание, и операция не вылечивает его окончательно, а даёт инструмент, работающий вместе с изменением питания, приёмом витаминов и регулярным наблюдением. Без этого результат со временем теряется, и дело здесь не в силе воли, а в устройстве самой болезни.
Для приезжающих из-за рубежа это означает конкретное: операция — начало, а не завершение лечения. Наблюдение продолжается годами, и его нужно организовать по месту жительства заранее, до операции, а не искать после возвращения. Хирургическое вмешательство без выстроенного наблюдения — самая частая причина разочарования в результате.
Кому показана
Критерии изменились
Многие ориентируются на устаревшие пороги начала девяностых годов. Современные международные рекомендации показания расширили: операцию рекомендуют при индексе массы тела 35 и выше независимо от сопутствующих заболеваний, а также при сахарном диабете второго типа и индексе от 30. При индексе 30–34,9 её рассматривают и в других случаях, если метаболические нарушения или ожирение недостаточно контролируются нехирургическим лечением. Для людей азиатского происхождения используют более низкие пороги. Правила допуска и оплаты в конкретной стране могут быть строже международных рекомендаций
Что это меняет на практике
Часть людей, которым операция обоснованно показана, считает, что не подходит по весу, — и не обращается. Если у вас диабет второго типа, плохо поддающийся лечению, вопрос об операции уместен и при относительно небольшом избытке веса
Когда выбирают именно эту операцию
Она технически проще шунтирующих, не меняет ход кишечника и обычно меньше влияет на всасывание лекарств, чем желудочное шунтирование, хотя действие отдельных препаратов после неё всё же может измениться. Доступ к желчным путям для эндоскопии сохраняется. Это делает её удобной при приёме постоянных препаратов, при некоторых болезнях кишечника и как первый этап у пациентов с очень большим весом
Когда предпочитают другую
При выраженном забросе желудочного содержимого в пищевод, воспалении пищевода и особенно при изменениях его слизистой эту операцию обычно не выбирают: она способна усилить рефлюкс. В таких случаях чаще обсуждают шунтирующее вмешательство
Когда операцию откладывают
При неконтролируемом психическом расстройстве, активной зависимости от алкоголя или психоактивных веществ, невозможности соблюдать наблюдение, планируемой беременности в ближайший год. Это не отказ, а отсрочка до устранения препятствия
Операция или лекарства
Вопрос, который задают чаще всего
Появление современных инкретиновых препаратов — агонистов рецепторов ГПП-1 и двойных агонистов — изменило картину: часть людей, которым раньше предлагали только операцию, теперь начинает с лекарственного лечения. Это не соперничающие методы, а разные инструменты с разными профилями
Что даёт операция
Более выраженное и, главное, более устойчивое снижение веса, подтверждённое многолетними наблюдениями, и заметное влияние на течение диабета. Требует однократного вмешательства с соответствующими рисками
Что дают препараты
Отсутствие операции и обратимость, но необходимость принимать их постоянно: при отмене вес, как правило, возвращается. Есть и вопрос стоимости и доступности на длительном сроке
Как решают
Совместно, с учётом веса, сопутствующих болезней, предыдущих попыток лечения, готовности к наблюдению и личных предпочтений. Иногда препараты применяют до операции для снижения риска вмешательства, иногда после неё — при недостаточном результате
Подготовка
Оценка пищевода и желудка
Перед выбором этой операции важно оценить состояние пищевода и желудка. Гастроскопию особенно обсуждают при изжоге и других признаках рефлюкса, подозрении на воспаление пищевода, изменения его слизистой или язвенную болезнь — всё это способно изменить выбор операции. Конкретный набор исследований определяется протоколом центра и состоянием пациента; при необходимости одновременно проверяют наличие бактерии, вызывающей воспаление желудка, и лечат её до операции
Обследование организма
Оценка сердца и лёгких, выявление нарушений дыхания во сне, показатели обмена веществ, функция щитовидной железы, исходный уровень витаминов и железа. Часть дефицитов существует ещё до операции и требует коррекции заранее
Разговор с психологом
Не формальность и не проверка на пригодность. Задача — выявить нарушения пищевого поведения и депрессию, которые операция сама по себе не устраняет, и подготовить к тому, что отношения с едой изменятся. Это одна из тех частей подготовки, пропуск которой заметен через год
Встреча с диетологом
До операции, а не после: обсуждают, как будет устроено питание на каждом этапе восстановления, какие продукты придётся исключить и как обеспечить достаточное поступление белка при небольшом объёме порций
Отказ от курения
Требуется заранее: курение существенно повышает риск осложнений со стороны шва и заживления. Этот пункт обсуждают в первую очередь, поскольку он требует времени
Как проходит
Доступ
Лапароскопически, через несколько небольших проколов, под общим наркозом. Операция обычно занимает около часа-полутора
Ход вмешательства
По установленному в желудок зонду-калибратору формируют будущий рукав, отсекают удаляемую часть сшивающим аппаратом и извлекают её. Линию шва проверяют на герметичность. Удалённую ткань направляют на исследование
Одновременно с другими вмешательствами
Если выявлена клинически значимая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, вопрос о её коррекции решают одновременно с основной операцией. При желчнокаменной болезни с проявлениями иногда одновременно удаляют желчный пузырь; бессимптомные камни сами по себе удаления обычно не требуют
Стационар
Обычно два-три дня. Вставать и ходить начинают в первые сутки — это важная часть профилактики тромбозов. Пить начинают рано, небольшими порциями
Сроки пребывания за рубежом
Помимо госпитализации нужно время на обследование до операции и на контрольный осмотр после неё. Перелёт вскоре после вмешательства повышает риск тромбоза, поэтому дату возвращения согласуют с хирургом, а не планируют заранее по билетам
Осложнения и рефлюкс
Несостоятельность шва
Самое серьёзное раннее осложнение, встречается редко. Проявляется нарастающей болью, учащённым сердцебиением, температурой, ухудшением самочувствия в первые дни или недели. Требует немедленного обращения: лечение обычно эндоскопическое, иногда хирургическое, и занимает время
Кровотечение и тромбозы
Встречаются нечасто. Для профилактики тромбозов назначают препараты и раннюю активизацию; продолжительность профилактики после выписки определяет хирург
Заброс в пищевод — главная особенность
Об этом стоит знать до решения. Эта операция может усиливать существующий рефлюкс и вызывать его у людей, у которых его не было. Часть пациентов принимает препараты постоянно, а при тяжёлом течении обсуждают перевод на шунтирующую операцию. Именно поэтому состояние пищевода оценивают заранее
Наблюдение за пищеводом
Пищевод требует длительного наблюдения даже при отсутствии выраженной изжоги: изменения слизистой развиваются без заметных симптомов. При признаках рефлюкса гастроскопию выполняют по показаниям, а бессимптомным пациентам современные рекомендации предлагают контрольное исследование примерно через три года после операции и далее каждые пять лет; интервалы в разных центрах могут отличаться. При выявлении изменений слизистой пищевода наблюдение ведут по отдельному протоколу
Сужение рукава
Редкое осложнение: пища проходит с трудом, появляются рвота и невозможность есть твёрдое. Обычно устраняется эндоскопическим расширением
Камни желчного пузыря
Образуются чаще на фоне быстрого снижения веса. Иногда назначают препараты для профилактики, иногда впоследствии требуется удаление пузыря
Жизнь после операции
Питание по этапам
Сначала жидкая пища, затем протёртая, затем мягкая, и лишь потом обычная — переход занимает недели и происходит по указаниям лечащей команды. Порции остаются небольшими, есть нужно медленно, а пить отдельно от еды. Схему составляет диетолог индивидуально
Витамины пожизненно
Обязательный пункт, который недооценивают чаще всего. После операции возрастает риск дефицита витамина B12, железа, витамина D, кальция и других веществ. Причина не только во всасывании: человек ест значительно меньше, меняются кислотность желудка и состав рациона, а часть дефицитов существует ещё до операции. Приём добавок и контроль анализов нужны длительно, как правило пожизненно: последствия дефицита развиваются медленно и бывают необратимыми
Чего ожидать по весу
Основное снижение происходит в первые полтора года, затем вес стабилизируется. Частичный возврат в последующие годы — обычное явление, а не признак неудачи. Результаты сильно различаются между людьми, и обещать конкретную цифру заранее нельзя
Сопутствующие болезни
Течение сахарного диабета второго типа у значительной части улучшается, иногда вплоть до отмены препаратов, но со временем болезнь может вернуться — поэтому наблюдение эндокринолога продолжают. Улучшаются также артериальное давление, показатели жирового обмена, состояние печени и дыхание во сне
Беременность
Планировать её советуют не раньше чем через год-полтора после операции, когда вес стабилизировался. Во время беременности контроль витаминов и железа ведут особенно внимательно. Способность к зачатию после снижения веса нередко возрастает, поэтому вопрос контрацепции обсуждают заранее
Если результат недостаточен
Сначала разбирают причины: питание, физическая активность, гормональные нарушения, приём препаратов, влияющих на вес, психологические факторы. Затем обсуждают лекарственную поддержку или повторное вмешательство с переводом на другой тип операции
Психологическая сторона
Резкое изменение тела, привычек и реакции окружающих переносится не всегда легко. Поддержка специалиста и групп пациентов в первый год помогает не меньше, чем соблюдение питания, и об этом стоит подумать до операции
Лечение в «Хадассе»
Бариатрические операции в «Хадасса Эйн-Керем» выполняют хирурги отдельного подразделения бариатрической хирургии в составе хирургического направления. Бариатрическую службу клиники с 2010 года ведёт проф. Рам Элазари. Здесь выполняют все виды бариатрических вмешательств, включая повторные операции для исправления или изменения ранее выполненных.
Существенная особенность в том, как устроена работа: в подразделении вместе работают хирурги, клинические диетологи и медицинские психологи, а сопровождение начинается с первого обращения и продолжается после операции. Для этого вида лечения такое устройство важнее самой хирургической техники. Пищевод и желудок оперируют хирурги смежного подразделения под руководством проф. Йоава Минца — это существенно, поскольку состояние пищевода определяет и выбор операции, и дальнейшую тактику.
Лекарственное лечение ожирения, ведение сопутствующих болезней и коррекцию дефицитов обеспечивают врачи отделения эндокринологии, состояние желудка и пищевода оценивают специалисты института гастроэнтерологии. Сама операция технически выполняется во многих клиниках, а отбор пациента, подготовка и многолетнее наблюдение — далеко не везде.
Заочный разбор документов здесь особенно оправдан, потому что главные вопросы решаются до операции: подходит ли именно этот тип вмешательства с учётом состояния пищевода и сопутствующих болезней, не разумнее ли начать с лекарственного лечения, чего не хватает в обследовании и сколько времени реально потребуется. Отдельный повод обратиться — недостаточный результат или стойкий рефлюкс после ранее выполненной операции: здесь разбирают, что именно пошло не так, прежде чем предлагать повторное вмешательство.
Консультация по вашему случаю
Что полезно прислать:
- рост, вес и динамика веса за последние годы
- протокол гастроскопии с описанием пищевода и результатом исследования на бактерию, вызывающую воспаление желудка
- анализы: глюкоза и гликированный гемоглобин, показатели жирового обмена, функция щитовидной железы, печёночные пробы, витамин B12, железо, витамин D
- сведения о сопутствующих заболеваниях: диабет, гипертония, нарушения дыхания во сне, болезни суставов
- полный список принимаемых препаратов, включая средства для снижения веса
- какие способы снижения веса уже применялись и с каким результатом
- протоколы ранее выполненных операций на брюшной полости, включая бариатрические
- заключение кардиолога и данные о переносимости наркоза, если операции были
- наблюдался ли ранее психиатр или психолог и по какому поводу
По этим материалам врачи оценивают, показана ли операция, какой её тип обсуждается и что нужно сделать до неё. Координатор отвечает в течение одного рабочего дня.
Написать в WhatsApp Telegram info@hds.org.il
Информация на странице носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Показания к операции при ожирении, выбор её типа и объём подготовки определяются индивидуально после полного обследования. Результаты снижения веса и влияния на сопутствующие заболевания различаются у разных пациентов.
