Врачи переосмысляют использование аппаратов ИВЛ

Агентство Рейтер (Reuters) опросило 30 врачей и медработников из разных стран, включая Китай, Италию, Испанию, Германию и США. Все они занимаются лечением COVID-19 с начала пандемии. Практически все согласны, что аппараты ИВЛ жизненно необходимы для спасения пациентов. В то же время они отмечают риск, связанный с  использованием наиболее инвазивных из них - механических вентиляторов. Многие врачи считают, что если их применять слишком рано или слишком часто, а также без специальной профессиональной подготовки, это может нанести вред пациентам.

Андре Бергман, 48-летний житель Берлина, врач, отец двоих детей и начинающий триатлонист, был диагностирован с COVID-19. Он точно знал, где хочет лечиться - в пульмонологической клинике «Бетаниен», в городе Мерсе недалеко от Берлина. Клиника известна своей осторожностью в переводе пациентов с дыхательными проблемами на искусственную вентиляцию – ту, что подразумевает размещение трубки в гортани.

Бергман опасался, что инвазивная ИВЛ может причинить ему вред. Но вскоре после госпитализации ему стало трудно дышать даже с кислородной маской. Казалось, что интубация и подключение к аппарату - единственный выход. Тем не менее, врачи так и не перевели его на ИВЛ. А неделю спустя Андре уже выписали из больницы.

Глава клиники, врач-пульмонолог Томас Вошаар, выступает против ранней интубации пациентов с COVID-19. Он и его коллеги опасаются, что инвазивная вентиляция может повредить легкие.

Случай Бергмана иллюстрирует намечающуюся во всем мире тенденцию. Врачи переосмысляют механическую вентиляцию для лечения тяжелых пациентов. В некоторых случаях встает вопрос, стоит ли вообще применять ИВЛ. В начале пандемии в большинстве клиника пациентов сразу интубировали и отправляли в реанимацию. Теперь же многие врачи рассматривают другие варианты.

Аппараты ИВЛ стали главным оружием медиков в борьбе с коронавирусом, который уже унес жизни около 200 000 человек по всему миру. Страны начали закупать и производить аппараты еще в феврале, когда большинство больниц заявили, что оборудования не хватает.

Но по мере того, как врачи больше узнают о действии COVID-19 на организм, многие стали подходить к применению ИВЛ более осмотрительно.

Разница в результатах

Для ИВЛ зачастую используются кислородные маски. Врачи же в основном беспокоятся об инвазивной вентиляции, которая подразумевает интубацию – размещение в дыхательных путях специальной трубки для нагнетания воздуха в легкие. Пациенты при этом находятся под сильной седацией, чтобы дыхательные мышцы не препятствовали работе аппарата.

Больных с тяжелой кислородной недостаточностью - гипоксией - чаще всего интубируют и подключают к аппарату на 2-3 недели. Согласно результатам исследований и свидетельствам врачей, шансы на выживание при этом составляют 50:50.

Ситуацию в целом пока оценить трудно. Но по предварительным оценкам уровень смертности среди интубированных пациентов с COVID-19 оказался выше, чем среди таких же пациентов с бактериальной пневмонией или коллапсом легкого, по крайней мере в начале пандемии.

Нет никаких доказательств того, что подключение к ИВЛ ускоряет смерть пациентов. По словам врачей, связь между интубацией и смертностью нуждается в изучении.

В реанимационном отделении больницы в Ухане 86 % из 22 пациентов с COVID-19 на инвазивной ИВЛ не выжили, согласно исследованиям, опубликованным в The Lancet в феврале. Авторы отмечают, что обычно пациенты с тяжелой дыхательной недостаточностью имеют 50 %-е шансы на выживание.

Недавнее исследование британских ученых показало, что две трети пациентов с COVID-19 на механической вентиляции погибают в любом случае. По результатам исследования ученых из Нью-Йорка, из 320 пациентов с COVID-19 на механической вентиляции умерло 88%.

В филиале Кливлендской клиники в Абу Даби (ОАЭ) из 8 пациентов на ИВЛ не умер ни один по состоянию на 9 апреля. Реаниматолог Университетской больницы Эмори в Атланте сообщил, что у них была хорошая неделя: половину пациентов сняли с вентиляции, хотя ожидания были пессимистические.

Опыт разных больниц может сильно отличаться. В пяти госпиталях больничной системы Скриппс в Сан-Диего, Калифорния, среднее время, которое пациенты с COVID-19 проводят на ИВЛ – чуть больше недели. В больнице «Хадасса Эйн Керем» в Иерусалиме – 2 недели. В медицинском центре при Малайском университете в столице Малайзии Куала-Лумпур – 3 недели.

Врачи, опрошенные Рейтер, согласны, что механические вентиляторы нужны для спасения жизней, особенно в тяжелых случаях, когда пациентам резко становится хуже. Так происходит, если иммунная система запускает неконтролируемый воспалительный ответ - «цитокиновый шторм», вызывающий повышение давления, повреждения легких и отказ жизненно важных органов.

В больничной системе Окснер штата Луизиана врачи в начале пандемии наблюдали наплыв пациентов с симптомами острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). У пациентов с ОРДС развивается воспаление легких, которое приводит к затруднению дыхания: человек начинает дышать быстро и поверхностно.

«Вначале мы интубировали пациентов сразу, по мере развития ОРДС», - говорит Роберт Харт, главный врач больничной системы Окснер. «Но со временем мы поняли, что лучше так не делать».

Вместо этого в больницах Окснер используют другие формы искусственной вентиляции: с применением лицевых масок или тонких назальных трубок. «Похоже, что это приводит к лучшим результатам», - заключает д-р Харт.

Изменения в легких

Другие врачи описывают схожую картину. Врачи больницы Тунцзи при Хуачжунском университете науки и технологий в Ухане говорят, что в начале эпидемии  пациентов интубировали незамедлительно. Доктор Ли Шушенг, глава отделения интенсивной терапии, говорит, что состояние многих пациентов не улучшалось и после перехода на ИВЛ.

«Болезнь изменила их легкие больше, чем мы могли представить», - говорит д-р Шушенг. Его коллега, д-р Сюй Шуюнь, специалист по респираторным заболеваниям, считает, что больница справилась, сократив число интубаций.

Лучиано Гаттинони, приглашенный профессор отделения анестезиологии, экстренной медицины и интенсивной терапии Геттингенского университета в Германии, признанный эксперт в ИВЛ, одним из первых поднял вопрос о том, как правильно применять вентиляцию в лечении COVID-19:

Как только я увидел первые КТ-снимки, то понял, что это нечто совершенно иное – не то, с чем мы привыкли иметь дело последние 40 лет.

В статье, опубликованной в журнале Американского торакального общества 30 марта, д-р Гаттинони и другие итальянские врачи говорят о том, что COVID-19 приводит к нетипичным респираторным проблемам. Легкие у таких пациентов работают лучше, чем обычно при ОРДС – они остаются более эластичными. По этой причине, как пишут авторы, механическую вентиляцию следует осуществлять с меньшим давлением, чем обычно.

«Нельзя проводить ИВЛ пациентов с COVID-19 так же, как при ОРДС», - считает д-р Гаттинони. «Представьте, что вы садитесь в Феррари, чтобы зайти в магазин напротив. Жмете на газ – и вы уже пробили витрину».

За итальянцами последовал врач из Нью-Йорка, д-р Кэмерон Кайл-Сиделл. Он выложил на YouTube видеообращение, в котором говорит, что американские больницы, готовясь к массовому переводу пациентов на ИВЛ, «лечат не то заболевание». Он опасается, что механическая вентиляция может нанести непоправимый вред многим пациентам за короткое время.

«В Испании вспышка началась в середине марта. Многих больных сразу перевели на ИВЛ, поскольку нас напугали результаты рентгена легких и других исследований», - говорит Делия Торрес, врач Главного госпиталя при Университете Аликанте. «Сейчас мы больше смотрим на дыхание и общее состояние пациентов, чем на рентгеновские снимки и результаты тестов. Реже проводим интубацию. Если пациенту может стать лучше без нее, то в процедуре нет необходимости», - говорит д-р Торрес.

Д-р Вошаар из немецкой клиники «Бетаниен» также обеспокоен. По его словам, сама по себе механическая вентиляция может повредить легкие. Это значит, что пациент больше времени проведет в палате интенсивной терапии, занимая койко-место. Получается замкнутый круг, в результате которого требуется больше аппаратов.

Как сообщил врач, в середине апреля из 36 тяжелых пациентов только один был интубирован - мужчина с серьезным нервно-мышечным заболеванием. Из всех пациентов умер только он, 31 пациент выздоровел на момент публикации статьи.

Другое мнение

Некоторые врачи придерживаются другого мнения. Они опасаются, что впечатление о вреде слишком быстрого перехода на ИВЛ могло создаться из-за большого количества пациентов.

«Люди, работающие в интенсивной терапии, знают, что смертность среди интубированных пациентов с ОРДС – около 40 %», - говорит Тьерри Фюмо, глава реанимационного отделения в Ньоне и президент Швейцарского общества интенсивной терапии. Это много, но в обычное время, когда в отделении 3 или 4 пациента, и один не выживает, это проще принять.

«Но если пациентов 20 и больше, доля умерших становится как никогда заметной», - считает д-р Фюмо. 

Может возникнуть ощущение – и я часто это слышу – что вентиляция убивает больных. Но это не так - убивает болезнь легких.

Марио Риччио - глава отделения анестезиологии и реанимации в больнице Ольо По вблизи Кремоны в Ломбардии – региона в Италии, больше всего пострадавшего от коронавируса. Он считает, что аппараты ИВЛ – единственный способ спасти тяжелых пациентов с COVID-19. 

«То, что некоторые пациенты, помещенные на механическую вентиляцию, умерли, не ставит под сомнение этот факт», - говорит д-р Риччио.

«Некоторые пациенты нуждаются в ИВЛ, потому что уже не в силах дышать самостоятельно», - говорит Йорам Вайс, директор больницы «Хадасса Эйн Керем» в Иерусалиме. «Необходимо перевести их на искусственную вентиляцию до того, как случится коллапс легких». В этой больнице 24 пациента с COVID-19 из 223 были переведены на ИВЛ на 13 апреля. Из них четверо умерло, а троих сняли с ИВЛ по состоянию на 23 апреля.

Неинвазивная ИВЛ

Есть и более щадящие формы ИВЛ – например, с использованием лицевых масок. Неинвазивную процедуру проводить проще, однако маска может пропускать микроскопические капли, посредством которых распространяется вирус. Некоторые врачи говорят, что старались избегать ИВЛ через лицевую маску именно по этой причине.

Инвазивная вентиляция не несет этого риска, но связана с другими. Интубация пациентов требует сильной седации, чтобы дыхательная мускулатура не препятствовала введению трубки. При этом восстановление может быть долгим, и есть риск необратимого повреждения легких.

Сейчас, когда во многих странах пандемия прошла свой пик, у врачей появилось немного времени, чтобы рассмотреть другие подходы.

По словам д-ра Вошаара, проблемы с легкими у пациентов с COVID-19 часто рассматривают, как обычную пневмонию. У здорового человека сатурация (насыщение крови) кислородом – около 96 %. Если врач делает анализы и видит, что уровень упал – что означает гипоксию - он может принять решение о незамедлительной интубации.

«Сейчас мы постоянно это наблюдаем. Мы видим, что содержание кислорода упало до  80 %, и все еще ничего не предпринимаем, позволяя пациентам дышать самим. Да, они чувствуют себя не очень хорошо, но могут сидеть на кровати, самостоятельно пить и есть».

Д-р Вошаар считает, что перед интубацией нужно проводить ряд других тестов и наблюдать за ситуацией в целом: как пациент дышит, каков сердечный ритм. Также он рекомендует смотреть на снимки легких.

Счастливая гипоксия

Некоторые нью-йоркские врачи говорят, что ищут новые подходы к лечению «счастливой гипоксии». Пациенты в этом состоянии могут говорить и даже смеяться без симптомов спутанности сознания, несмотря на критически низкое содержание кислорода в крови.

Вместо того, чтобы поспешно интубировать, врачи ищут новые способы повысить кислород в организме. Один из методов под названием «пронация» заключается в том, что человек переворачивается на живот, сам или с помощью медперсонала. Об этом рассказал Скотт Вейнгарт, глава отделения экстренной медицины в медцентре при Университете Стоуни-Брук, Лонг Айленд.

«Если пациент все время находится в одном положении, уровень кислорода в крови падает. Когда человек лежит на животе, жидкость в легких тоже смещается к низу. Это освобождает задние края легких, позволяя им расширяться. Простая смена положения может оказать значительное влияние на сатурацию», - говорит д-р Вейнгарт.

При этом врач рекомендует интубировать коммуникабельных пациентов с низким уровнем кислорода, если они начинают утрачивать ясность сознания, переживают цитокиновый шторм или действительно больше не могут дышать самостоятельно. Он полагает, что в его больнице достаточно аппаратов ИВЛ для таких пациентов.

Мы не хотим переводить пациентов со «счастливой гипоксией» на механическую вентиляцию. Думаю, это скорее навредит им, чем принесет пользу.

Качество и квалификация

Первый аппараты ИВЛ появились в 1920-1930-х годах и назывались «железные легкие». В них использовалось давление, чтобы нагнетать воздух или смесь воздуха и кислорода в легкие. Они полностью механизировали процесс дыхания. Целью было дать организму время на борьбу с инфекцией, чтобы человек смог вновь дышать самостоятельно.

Пока правительство США и других стран принимают экстренные меры, чтобы повысить производство аппаратов ИВЛ, врачи беспокоятся, что собранные наспех аппараты могут быть ненадлежащего качества.

Врачи в Испании отправили местному правительству жалобу на то, что закупленные аппараты предназначены для машин скорой помощи и не подходят для палат интенсивной терапии. Некоторые аппараты оказались плохого качества. Правительство Великобритании отменило заказ на тысячи простых аппаратов ИВЛ, поскольку стало ясно, что нужны более сложные.

Врачей также говорят, что с ростом числа аппаратов нужно больше квалифицированных и опытных сотрудников.

Не хватает не только аппаратов, но и компетентности

- говорит Дэвид Хилл, врач-пульмонолог и реаниматолог больницы Уотербери, Коннектикут.

Длительное ведение пациентов на ИВЛ – сложный процесс, но, по словам Хилла, некоторые больницы в США пытаются наскоро обучить врачей, не относящихся к реанимации, с помощью вебинаров и даже записок.

«Это плохая стратегия», - считает д-р Хилл. «Мы в реаниматологии не производим ИВЛ по стандартному протоколу. Можно выбрать начальные условия, но все меняется по ходу. Это сложный процесс».

Оригинал статьи на сайте Reuters: https://www.reuters.com/article/us-health-coronavirus-ventilators-specia/special-report-as-virus-advances-doctors-rethink-rush-to-ventilate-idUSKCN2251PE