Нейрохирургия в Израиле 2024 – текущие тенденции

Профессор Игаль Шушан, занимавший должности председателя израильской ассоциации нейрохирургов и заведующего отделением нейрохирургии медицинского центра «Хадасса», подводит итог значительным изменениям в нейрохирургии в Израиле за последнее десятилетие.

За последнее десятилетие нейрохирургия в Израиле претерпела значительные изменения. Реорганизация отделений по подспециальностям привела к формированию центров передового опыта в узких областях. Сегодня признано около девяти подспециальностей в нейрохирургии: онкологическая нейрохирургия, хирургия основания черепа, детская нейрохирургия, нейротравматология и интенсивная нейрохирургическая помощь, функциональная нейрохирургия и боль, хирургия позвоночника, сосудистая нейрохирургия, хирургия эпилепсии и стереотаксическая радиохирургия.

Еще одной тенденцией является совместная работа мультидисциплинарной команды специалистов. Например, в команду, занимающуюся лечением опухолей головного мозга, помимо нейрохирургов входят нейроонкологи, нейрорадиологи, невропатологи, радиотерапевты и парамедицинские бригады. Команда, занимающаяся лечением двигательных расстройств, состоит из нейрохирургов, неврологов, рентгенологов, специалистов ядерной медицины, психологов, социальных работников и других специалистов. Примером межведомственного сотрудничества может быть ребенок со сложной опухолью основания черепа, требующей участия детского нейрохирурга и специалиста по хирургии основания черепа во время диагностики, операции и послеоперационного наблюдения. Эти многопрофильные команды сопровождают пациента на всех этапах диагностики, лечения и мониторинга его заболевания. Каждая многопрофильная команда проводит регулярные встречи для обсуждения и принятия решений.

Важным направлением развития нейрохирургии являются и малоинвазивные операции. В этих операциях используются минимально инвазивные хирургические подходы. Например, значительная часть операций по удалению опухолей основания черепа и гипофиза в настоящее время выполняется с использованием эндоскопических подходов через носовые ходы в сотрудничестве с ЛОР-хирургом, специализирующимся в этой области. Разработка этих хирургических подходов стала возможной после глубокого изучения и исследования анатомии и физиологии головного мозга с использованием передовых технологий в области оптики, систем интраоперационной навигации и интраоперационного электрофизиологического мониторинга.

Другой важной тенденцией в области нейрохирургии является все более широкое использование методов лечения, не предполагающих хирургического вмешательства или введения трубок, электродов и оптических волокон через крошечные отверстия. Классическим примером такого метода является стереотаксическая радиохирургия, применяемая для лечения метастазов в головной мозг, доброкачественных опухолей головного мозга (аденом), сосудистых пороков развития, а также для лечения болей в тройничном нерве и двигательных расстройств. Стереотаксическая радиохирургия эффективно изменила и продолжает трансформировать лечение опухолей головного мозга и других патологий головного мозга. Это лечение не требует хирургического вмешательства или анестезии и в основном проводится как однократное амбулаторное лечение, с очень высокими показателями успеха при лечении опухолей головного мозга, а также с особенно низким уровнем осложнений по сравнению с хирургическими альтернативами.

Дополнительным нехирургического лечения является высокочастотный ультразвук под контролем МРТ или ультразвуковая сфокусированная хирургия (FUS). Это израильское изобретение, одобренное FDA, в котором используются высокочастотные звуковые волны, направленные на определенные точки, которые вызывают локализованное нагревание в тканях головного мозга, направленное на небольшие цели в базальных ядрах мозга. Эта технология одобрена для лечения двигательных расстройств в Израиле и во всем мире. В Израиле такое лечение в настоящее время проводится в двух медицинских центрах в сотрудничестве с нейрохирургами, специализирующимися в функциональной нейрохирургии.

За последнее десятилетие были разработаны методы лечения, в которых используются передовые технологии, такие как чрескожное введение электродов при операциях по лечению эпилепсии и введение оптических волокон для абляции с использованием лазера при небольших и глубоко расположенных опухолей и для лечения пострадиационного некроза. Примером этого является инновационная лазерная технология, которая позволяет проводить лазерную абляцию патологических очагов глубоко в мозге с использованием минимально инвазивного подхода через крошечное отверстие в несколько миллиметров в черепе. Процедура проводится с использованием технологии лазерной интерстициальной термотерапии (LITT). Терапевтическое действие сочетает в себе малоинвазивные лазерные технологии и передовое МРТ-сканирование, позволяющее в режиме реального времени отслеживать размер аблированной области головного мозга с точным контролем температуры в зоне абляции. Лазерное лечение минимально инвазивно, вызывает меньшую боль и дискомфорт для пациента и требует относительно короткой госпитализации».

Другим направлением, получившим развитие в последние два десятилетия, и особенно в последнее десятилетие, является область катетеризации головного мозга при сосудистых заболеваниях головного мозга, особенно при аневризмах головного мозга, артериовенозных и венозных мальформациях, артериовенозных фистулах головного и спинного мозга. По мере расширения этой области с накоплением богатого опыта в больницах и развитием специфических технологий потребность в открытых операциях при сосудистых заболеваниях головного и спинного мозга уменьшалась. Фактически мы являемся свидетелями прогрессивного концептуального изменения в диагностике и лечении сосудистых заболеваний. Сегодня отделения катетеризации головного мозга являются самостоятельными подразделениями больницы, обслуживающими отделения неврологии, нейрохирургии и ЛОР. Их обслуживают опытные врачи в области катетеризации головного мозга, пришедшие в эту профессию из нейрохирургии, неврологии и радиологии.

Как и в любой другой области медицины, в нейрохирургии является важным повышение эффективности и безопасности нейрохирургических процедур. Эффективность операции по удалению опухоли головного мозга оценивается, в том числе, по объему резекции, достигнутой в ходе операции. Одной из значительных революций в этой области стало внедрение интраоперационной флюоресценции, а именно флюоресцентной хирургии с 5-аминолевулиновой кислотой, при резекции злокачественных опухолей головного мозга. Аминолевулиновая кислота (5-АЛК) подвергается процессингу в злокачественных клетках, при этом продукты переработки светятся под воздействием флуоресцентного света.

Это освещение при воздействии ультрафиолетового света в хирургическом микроскопе значительно повышает способность нейрохирурга более эффективно иссекать опухоль по объему. Было показано, что использование 5-АЛК повышает частоту резекции люминесцентных глиом по сравнению с белым светом. Улучшение показателей резекции привело к значительному увеличению выживаемости этих пациентов в многочисленных контролируемых исследованиях III фазы. Было обнаружено, что 5-АЛК эффективна при 60% всех опухолей головного мозга, подвергающихся микроскопической резекции.

В последнее десятилетие во всех нейрохирургических отделениях больниц Израиля все чаще используется нейрофизиологический мониторинг во время нейрохирургических операций. Этот нейрофизиологический мониторинг призван помочь хирургу в реальном времени определить положение функциональных анатомических структур головного и спинного мозга. Сюда входят области, связанные с работой двигательной системы, зрительных путей, черепных нервов и сенсорной системы. С этой целью в операции участвует команда техников-электрофизиологов, оснащенная специальным оборудованием. Нейрофизиологический мониторинг необходим при всех видах операций в нейрохирургии, включая операции на полушариях головного мозга, операции на позвоночнике, операции на основании черепа, педиатрические операции, сосудистые операции, операции при эпилепсии и операции по поводу двигательных нарушений.

Еще одним инструментом безопасности является проведение операций по удалению опухолей головного мозга во время бодрствования пациента. Операции в состоянии бодрствования проводятся при опухолях, расположенных в областях, связанных с речью, памятью и когнитивными функциями, или вблизи них. При этих операциях пациент находится в сознании во время картирования коры головного мозга и во время удаления опухоли. Этот процесс контролирует нейропсихолог или логопед, чья задача -  выявить ранние языковые нарушения и предоставлять хирургу жизненно важную информацию на каждом этапе операции. Было продемонстрировано, что выполнение операций в сознании снижает частоту послеоперационных речевых осложнений.

Другой тенденцией, сложившейся за последнее десятилетие, является проведение операций по лечению эпилепсии у пациентов с лекарственно-резистентной эпилепсией, что серьезно влияет на качество жизни пациентов - как физическое, так и социальное. Сегодня операции по лечению эпилепсии в Израиле проводятся как взрослым, так и детям в нескольких центрах передового опыта. Здесь также необходимы работа и координация многопрофильной команды, включающей нейрохирургов, специализирующихся на хирургии эпилепсии, взрослых и детских неврологов, специализирующихся на эпилепсии, нейрорадиологов, экспертов ядерной медицины, психологов, социальных работников, а также специальную команду медсестер, исследователей и компьютерных специалистов. За последнее десятилетие в Израиле были проведены сотни операций по лечению лекарственно-устойчивой эпилепсии.

Оригинал статьи на иврите: «Харефуа», апрель 2023 г.