Лечение остеопетроза в клинике "Хадасса": январь 2018 г.

Успешная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при остеопетрозе с применением режимов кондиционирования сниженной интенсивности

Белла Шадур^1,2,3, Ирина Зайдман¹, Адиб Насирэддин¹, Элана Локшин¹, Фатма Хуссейн¹, Ходайя Коэн Орон¹, Батия Авни¹, Сигал Грисариу¹, Полина Степенски<sup>1

1</sup>Отделение трансплантации костного мозга и иммунотерапии рака, медицинский университетский центр «Хадасса», Иерусалим, Израиль.

²Отделение иммунологии, Институт медицинских исследований Гарвана, Сидней, Австралия.

³Аспирантская исследовательская школа, Университет нового Южного Уэльса, Сидней, Австралия.

Аннотация:

Актуальность: Ювенильный злокачественный остеопетроз (ЮЗО) – заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, которое характеризуется нарушением активности остеокластов. Единственным доступным лечением на сегодняшний день является трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. За последние несколько лет, новые режимы кондиционирования и методы донорства позволили расширить возможности лечения, а также улучшить результаты трансплантации костного мозга (ТКМ). В данной статье приведены результаты ТКМ в когорте из 31 пациента, прошедшей лечение комбинацией флударабина, треосульфана, теотепы и антитимоцитарного глобулина.

Процедуры:  Данное ретроспективное исследование рассматривает 31 пациента с ЮЗО, проходившего ТГСК с применением флударабина, треосульфана, тиотепы и антитимоцитарного глобулина в университетском медицинском центре «Хадасса» с 2012 по 2017 гг. Трансплантация была проведена 26 пациентам от полностью совместимых доноров (10/10) (13 - от сиблингов, 11 -  от неродственных доноров и 2 – от дальних родственников), четырем – от частично совместимых неродственных доноров (9/10) и одному - от частично совместимого родственного донора (9/10).

Результаты: Общая выживаемость составила 100 % при среднем периоде наблюдения, равном 363 дня (диапазон: от 74 до 1891). Зарегистрировано 12 случаев острой реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) (38,7 %) и 8 случаев гиперкальциемии (25,8 %). Не зарегистрировано ни одного случая веноокклюзионной болезни. Почти 80 % пациентов перенесли реактивацию вируса, при этом было зарегистрировано 3 случая посттрансплантационного лимфопролиферативного заболевания, вызванного вирусом Эпштейна-Барр. Во всех случаях РТПХ и реактивация вируса были успешно вылечены.

Выводы: Результаты дают основание предполагать, что у детей с ЮЗО трансплантация с применением флударабина, треосульфана, тиотепы и антитимоцитарного глобулина является безопасной и эффективной и должна проводиться как можно скорее после постановки диагноза,  чтобы избежать развития тяжелых осложнений.

Ключевые слова: кондиционирование, остеопеотроз, трансплантация

Аббревиатуры: АТГ – антитимоцитарный глобулин, КМ – костный мозг, ЦМВ – цитомегаловирус, ЦСА – циклоспорин А, EBMT – Европейская ассоциация по трансплантации клеток крови и костного мозга, ВЭБ – вирус Эпштейна-Барр, РТПХ – реакция «трансплантат против хозяина», ТГСК – трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, ЮЗО – ювенильный злокачественный остеопетроз, ВВИГ – внутривенный иммуноглобулин, СРД – совместимый родственный донор, НСРД – несовместимый родственный донор, СДС – совместимый донор-сиблинг, СНД – совместимый неродственный донор, СКПК – стволовые клетки периферической крови, КСИ – кондиционирование сниженной интенсивности, ВОБ – веноокклюзионная болезнь.

1. Введение

Остеопетроз – это заболевание, которое представляет собой нарушение дифференциации, развития или функции остеокластов. Роль остеокластов заключается в резорбции минеральных и матричных компонентов костной ткани. Тем самым они создают условия, в которых остеобласты в процессе ремоделирования могут заново сформировать кость. Баланс между функциями остеокластов и остеобластов необходим для поддержания здоровья скелета и гомеостаза костной ткани. Если остеокласты не справляются со своей ролью, может возникнуть ряд клинических нарушений: карликовость, трещины и переломы костей, остеомиелит, гипокальциемия, тетания, макроцефалия, первичные и вторичные неврологические нарушения, хоанальный стеноз, сонное апноэ, аномалии зубов и компрессия черепно-мозговых нервов, сопровождающаяся глухотой и слепотой. По мере того, как увеличенная костная масса проникает в мозговое пространство, происходит нарушение гемопоэза; клиническими признаками данного процесса являются панцитопения, вторичный иммунодефицит, а также необходимость в регулярной трансфузии тромбоцитов и эритроцитов. Кроме того, может наблюдаться экстрамедуллярный гемопоэз, приводящий к гепатоспленомегалии. Мазолари с соавт. обнаружили, что у 19 из 20 пациентов на момент диагностики наблюдалась генерализованная гипотония, задержка моторного развития, нарушения социальных взаимодействий и когнитивные нарушения.

Остеопетроз встречается по всему миру, общая заболеваемость составляет 1 на 200 000 – 300 000 новорожденных. Заболевание наиболее распространено в Коста-Рике (3,4:100 000) и Чувашской республике (1:3 879) по причине т.н. «эффекта основателя». У пациентов, в зависимости от характера патологии остеокластов, обнаружены различные степени тяжести заболевания. Остеопетроз может быть вызван мутациями в нескольких генах (например, TCIRG1, SNX10, CA2, CLCN7 и RANK), несмотря на то, что в исследуемой когорте приблизительно в 30 % случаев не было обнаружено никаких генетических причин остеопетроза. Наследование при остеопетрозе может осуществляться по аутомсоно-рецессивному или аутосомно-доминатному типу, однако, в наиболее тяжелых случаях, а именно при ЮЗО, механизм наследования практически всегда аутосомно-рецессивный. У детей с данным диагнозом в первый год жизни наблюдается отсутствие прибавки в весе, переломы, дисморфные нарушения, рецидивирующие инфекции или задержки в развитии. Без надлежащего лечения, летальный исход в возрасте до 10 лет в подобных случаях является частым.

Учитывая, что остеокласты – миелоидные клетки (в отличие от остеобластов, которые имеют мезенхимальное происхождение), остеопетроз, теоретически, успешно поддается лечению путем гемопоэтической трансплантации костного мозга (КМ) или, другими словами, трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Тем не менее, результаты трансплантации зачастую до сих пор являлись неудовлетворительными, а посттрансплантационный период  сопровождался осложнениями, такими, как веноокклюзионная болезнь (ВОК), легочная гипертензия (ЛГ), гиперкальциемия, а также плохая приживаемость донорских стволовых клеток. Немаловажен и тот факт, что аномальная медуллярная полость является плохим реципиентом для донорских гемопоэтических клеток, что затрудняет приживаемость трансплантата.

В отделение трансплантации костного мозга медицинского центра «Хадасса» в Иерусалиме (Израиль) поступает множество пациентов с остеопетрозом, из-за большой и зачастую близкородственной локальной арабской популяции, а также по причине обращения семей из России и стран СНГ. В предыдущих исследованиях отражена успешная работа центра в лечении ЮЗО путем трансплантации с режимами кондиционирования на основе флударабина. Данное исследование основано на предшествующем опыте, и его целью является подробное рассмотрения результатов лечения 31 пациента с ЮЗО, проходившего трансплантацию с режимами кондиционирования, включавшими  препараты флударабин, треосульфан, тиотепа и антитимоцитарный глобулин (АТГ) в период с 2012 по 2017 гг.

2. Пациенты и методы

В ходе исследования был проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов с ЮЗО, проходивших ТГСК с использованием флударабина, треосульфана, тиотепы и АТГ (данные 8-ми пациентов из этой группы рассмотрены в предыдущей работе) в медицинском центре «Хадасса» с января 2012 г. по конец июля 2017 г. Диагноз во всех случаях основывался на установленных клинических и радиологических критериях и был подтвержден генетическим анализом. Все родители либо опекуны перед процедурой ТГСК подписывали информированное согласие. Проведение исследования было одобрено Хельсинкским комитетом институционального наблюдательного совета «Хадассы».

Всем пациентам (31) была выполнена трансплантация с применением флударабина, треосульфана и тиотепы. Дозировка флударабина составила 30 мг/м² на 5 дней (с -7-го по -3-ой дни), тиотепы – 10 мг/кг для всех пациентов (на -4-ый день). Дозировка треосульфана определялась в соответствии с возрастом и составляла 12 мг/м² в день для 10 пациентов и 14 мг/м² для 21 пациента в течение 3 дней (с -7-го по -5-ый дни). Все пациенты получали серотерапию, подавляющее большинство – с применением АТГ (тимоглобулин) в дозировке 10 мг/кг (общая доза за 4 дня, с -4-го по -1-ый день). Один пациент (28-летний мужчина, проходивший трансплантацию от частично совместимого (9/10) неродственного донора (СНД)) получал 30 мг алемтузумаба и 50 мг/кг циклофосфамида двумя раздельными дозами на +3-ий и +4-ый дни после трансплантации в рамках профилактики реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ).

Таблица 1. Исходные характеристики пациентов и частота осложнений до трансплантации

Количество пациентов	31
Пол (%)	Мужской: 24 (77)
	Женский: 7 (23)
Средний возраст на момент трансплантации	1,49 лет (0,37 – 28,06)
Гены (%)	TCIRG1	21 (69)
	SNX 10	6 (19)
	CA2	2 (6)
	CLCN7	1 (3)
	RANK	1 (3)
Этническая принадлежность (%)	Русские	20 (65)
	Арабы	7 (23)
	Таджики	2 (6)
	Казахи	1 (3)
	Украинцы	1 (3)
Средний вес	10 кг (5,5 – 58,2 кг)
Зрительные нарушения (%)	21/31(68)
	Расстройство зрение, исключая слепоту 7/21 (33)
	Односторонняя слепота 4/21 (19)
	Двусторонняя слепота 10/21 (48)
Изменения черепа (%)	21 (68)
Гепатомегалия (%)	11 (35)
Спленомегалия (%)	15 (48)
Заболевани костей, в том числе, переломы (%)	10 (32)
Претрансплантационная  легочная гипертензия (%)	3 (10)
Нарушение функции почек (%)	Нефромегалия: 2 (6)
	Нефролитиаз: 1 (3)
Трансфузионно-зависимых до трансплантации (%)	4 (13)
Задержки в развитии (%)	9 (29)
Средний показатель по Лански	90 баллов (30-100)
Другие признаки (%)	Снижение слуха: 3 (10)
	Анемия: 4 (13)
	Тромбоцитопения: 3 (10)
	Гипотония: 4 (13)
	Нарушение электролитного баланса: 2 (6)

2.1 Характеристики пациентов

Демографические и клинические данные пациентов представлены в таблице 1. Средний возраст на момент диагностики составил приблизительно 5 месяцев (0,4 года) при диапазоне от 0 до 6,6 лет; 17 пациентам (54,8) диагноз был официально поставлен еще до года. Средний возраст на момент трансплантации составил 1,5 года (диапазон: 0,4 – 28,1 лет). Среди пациентов преобладали лица мужского пола (77 %), 24 происходили из России и стран СНГ, 7 принадлежали к местному арабскому населению. У 13 пациентов (42 %) вес составлял менее третьего процентиля для их возраста, что позволяет говорить об отсутствии прибавки в весе. Кроме того, к моменту трансплантации почти у 70 % уже наблюдались изменения черепа, у 70 % - зрительные нарушения, 10 % - нарушения слуха, 13 % - гипотония, почти у 50 % - спленомегалия, а 13 % требовались регулярные трансфузии крови и тромбоцитов. Средний показатель по Лански перед трансплантацией составлял 90 баллов (диапазон: от 30 до 100).

У пациентов в данной когорте наследовался ряд мутаций, вызывающих ЮЗО, при этом наиболее скрытые мутации зафиксированы в гене TCIRG1 (n = 21). Шестеро пациентов унаследовали мутации гена SNX10, двое – гена CA2, один ребенок – RANK и еще один - CLCN7. Среднее время посттрансплантационного наблюдения в клинике составило 363 дня при диапазоне 74-1891 день.

• Характеристики трансплантата и донора

Трансплантация проведена: 26 пациентам от полностью совместимого донора (10/10); 13 пациентам – от совместимого донора-сиблинга (СДС), 11 – от СНД и 2 – от совместимого родственного донора (СРД; одному ребенку – от родного дяди и одному – от бабушки). Одному пациенту была выполнена трансплантация от частично совместимого родственного донора (отца) (9/10). Четыре пациента получили трансплантат от несовместимого на 9/10 неродственного донора (НСНД).

Источниками стволовых клеток являлись неманипулированные стволовые клетки периферической крови (СКПК) в 5 случаях и КМ – в 26 случаях. Все 5 трансплантатов СКПК были взяты от СНД, в 3 случаях - с совместимостью 10/10 и в 2 – 9/10. Медиана общего числа введенных клеток из всех источников составила 7,7 х 108/кг (диапазон: 3,5-15,8), а медиана числа введенных CD34+ стволовых клеток – 6,4 х 106/кг (2-46,3).

2.3. Профилактика и лечение РТПХ

Циклоспорин А (ЦСА) использовался для профилактики РТПХ у всех пациентов, начиная с -1 дня до трансплантации в дозировке 3 мг/кг внутривенно, а затем в соответствии с уровнем циклоспорина, измеряемым дважды в неделю. ЦСА вводился пациентам без признаков РТПХ на протяжении минимум 3 месяцев, а затем дозировка постепенно снижалась в течение последующих 3-6 месяцев. Все пациенты получали микофенолата мофетил (15 мг/кг) на протяжении месяца после трансплантации. Острая и хроническая РТПХ диагностировались с помощью установленного критерия Глюкберга-Сиэтла. При первых признаках острой РТПХ начиналась терапия метилпреднизолоном (2 мг/кг).

2.4. Поддерживающая терапия и анализ химеризма

Все пациенты проходили антибактериальную профилактику по схеме сульфаметоксазол + триметоприм и ацикловир в течение 6 месяцев, при этом 25 пациентов также проходили противогрибковую профилактику вплоть до приживления трансплантата. Все процедуры трансплантации проводились в отдельных операционных, оборудованных высокоэффективными HEPA-фильтрами. Трансфузия красных кровяных телец и тромбоцитов осуществлялась по необходимости. ПЦР-анализ на вирусные инфекции, а также количественный анализ за цитомегаловирус (ЦМВ), вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) и аденовирус проводились еженедельно. Анализ химеризма осуществлялся путем анализа коротких тандемных повторов на 30-ый и 120-ый дни после трансплантации; исследования линейно-специфического химеризма не проводилось.

 2.5. Статистический анализ

Время наблюдения определялось как продолжительность периода от даты трансплантации до последнего посещения клиники. Различия между исходными характеристиками пациентов и результатами трансплантации оценивались с помощью статистических функций Microsoft Excel 2010.

3. Результаты

Характеристики пациентов представлены в таблице 1, характеристики трансплантата и результаты трансплантации – в таблице 2.

3.1. Общая выживаемость

На момент сбора данных не было зарегистрировано ни одного летального исхода, а общая выживаемость в когорте из 31 пациента составила 100 % при среднем периоде наблюдения - 363 дня после трансплантации (диапазон: 74-1891).

3.2. Приживление и химеризм

Трансплантат успешно прижился у всех пациентов, медиана времени до приживления нейтрофилов (>0.5 × 109 в течение трех последовательных дней) составила 25 дней (диапазон: 13-40 дней), а медиана времени до достижения самоподдерживающего числа тромбоцитов – 30 дней (диапазон: 8-62 дня). Донорский химеризм оценивался для всей крови (не линейно-специфический), и на 30-ый день после трансплантации (таблица 2) составил более 90 % у всех пациентов; на 120-ый день медиана донорского химерзма составила 100 % (диапазон: 22-100 %). Из 11 пациентов со смешанным химеризмом (<90 % донорского) на +120-ый день, 8 (72 %) проходили трансплантацию от совместимого семейного донора или донора-сиблинга, а 3 (28 %) – от СНД.

3.3. Поддерживающая терапия

Принимая во внимание длительный период приживления, многим пациентам требовалась многократная трансфузия красных кровяных телец и тромбоцитов. Пациентам требовалось, в среднем, 5 трансфузий красных кровяных телец (диапазон: 1-11) и 8 трансфузий тромбоцитов (диапазон: 1- 40) к 100-му дню после трансплантации. Из 31 пациента 24-ем в связи с трансплантацией требовалось полное парентеральное питание, со средней продолжительностью 21 день (диапазон: 6-40). Одиннадцати пациентам (36%) после трансплантации требовался внутривенный иммоноглобулин (ВВИГ), однако все пациенты смогли прекратить терапию ВВИГ в течение месяца после ТГСК.

 Таблица 2. Характеристика трансплантата и результаты трансплантации

Общая выживаемость (%)	100
Период наблюдения после трансплантации	363 дня (диапазон: 74-1891)
Совместимость с донором (%)	СДС СНД НСНД СРД НСРД	13 (42) 11 (36) 4 (13) 2 (6) 1 (3)
Источник трансплантации (%)	Костный мозг СКПК	26 (84) 5 (16)
Медиана общего числа инфузированных клеток (х108/кг)	Все пациенты КМ СКПК	7,7х108/кг (3,5 – 15,8) 7,2 (3,5 – 12,9) 12,3 (5,2 – 15,8)
Медиана инфузированных CD34+ клеток (х106/кг)	Все пациенты КМ СКПК	6,4x106/кг (2.0-46,3) 6,1 (2,0 – 46,3) 10,0 (5,1 – 15,8)
Медиана инфузированных CD3+ клеток (х106/кг)	Все пациенты КМ СКПК	83,7 (33,0 – 543,5) 76,9 (33,0 – 117) 380,9 (217,4 – 543,5)
Медиана продолжительности пребывания в клинике (дни)	49 (диапазон 34-125)
Приживаемость (%)	31 (100)
Медиана дней до достижения числа нейтрофилов более 0,5х109	25 (13 – 40)
Медиана дней до достижения числа тромбоцитов более 20х109	29,5 (8 – 62)
Гиперкальциемия (%)	8/31 (26)
Острая РТПХ (%)	12/31 (39) 1 степень: 4 пациента 2 степень: 4 пациента 3 степень: 2 пациента 4 степень: 2 пациента
Хроническая РТПХ (%)	1/31
Другие посттрансплантационные осложнения (%)	Гемолитическая анемия: 2/31 (6) Судорожные припадки и субарахноидальное кровоизлияние: 1/31 (3)
День +30 (%)	100 % донорский химеризм: 22 (71) 90-99 %: 8 (26) Нет данных: 1(3) Средний химеризм: 99 %
День +120 (%)	90-100 %: 18 (58 %) 60-89 %: 4 (13 %) <59 %: 3 (10 %) Нет данных: 6 (19) Медиана донорского химеризма 100 % (22-100)

3.4. Острая и хроническая РТПХ

Из 31 пациента 12 (38,7%) перенесли острую РТПХ, при этом двое – РТПХ 3 степени и еще двое – 4 степени. У 8 пациентов наблюдалась стероид-чувствительная РТПХ 1 и 2 степени, в то время как у 4 пациентов – стероид-рефрактерная РТПХ 3 и 4 степени, которая была успешно вылечена добавочной терапией, включавшей этанерцепт, инфузии мезенхимальных стволовых клеток и экстракорпоральный фотоферез. У одного пациента заболевание прогрессировало до хронической лимитированной РТПХ, тем не менее, за весь период наблюдения не было зарегистрировано ни одного нового случая РТПХ

3.5. Гиперкальциемия и ВОК

ВОК не проявилась ни у одного пациента из когорты. У 8 пациентов развилась гиперкальциемия (уровень кальция в сыворотке крови > 2,55 ммол/л), которая в 6 случаях была устранена с помощью форсированного диуреза (раствор фурасемида внутривенно), а в 2 случаях потребовала лечения кальцитонином и преднизолоном. Какие-либо серьезные осложнения не были зарегистрированы ни у одного из пациентов.

3.6. Легочная гипертензия

У одного из трех детей с предшествующей легочной гипертензией на -2 день перед трансплантацией наступило обострение, сопровождавшееся выраженным респираторным дистрессом. Ребенку была проведена интубация и искусственная вентиляция легких, а также назначено лечение препаратами бозентан и силденафил вплоть до приживления трансплантата на +40 день с постепенным улучшением состояния и последовавшей успешной экстубацией. Спустя 37 месяцев после трансплантации пациент находится в хорошем состоянии, прекращена медикаментозная терапия, донорский химеризм составляет 89 % и не наблюдается никаких признаков ЛГ. Другие 2 ребенка проходили трансплантацию с поддерживающей респираторной терапией, и ЛГ была устранена после трансплантации.

3.7. Реактивация вируса

У 25 из 31 пациента (80 %) развилась реактивация вируса/инфекция, в большинстве случаев, более чем с одним вирусом. Медиана времени до реактивации вируса составила 33 дня после трансплантации (диапазон: день -16 – день +68). Чаще всего происходила реактивация ВЭБ и ЦМВ (17 и 15 случаев соответственно), а также аденовируса (6 случаев). Кроме того, было зарегистрировано по 1 случаю ВК вируса, гриппа А, вируса простого герпеса 1 типа и парагриппа.

Восьми пациентам потребовалась анти-ЦМВ терапия (ганцикловир, валганцикловир и фоскарнет), однако цитомегалическая болезнь не развилась ни у одного пациента из когорты. У двоих детей развилось лимфопролиферативное заболевание, которое было успешно вылечено с помощью иммуносупрессантов в постепенно снижающихся дозах и ритуксимаба (375 мг/м² еженедельно в течение 4 недель). Прочих случаев вирусно-специфической инфильтрации в органах не зарегистрировано.

3. Обсуждение

 ТГСК является общепринятым методом лечения заболеваний гемопоэтического происхождения. Первая попытка трансплантации костного мозга при ЮЗО была проведена в 1977 году, и результаты поначалу были неудовлетворительными. Данное исследование впервые демонстрирует успешные результаты применения химиотерапии с режимами пониженной интенсивности для трансплантации при ЮЗО.

В двух наиболее масштабных исследованиях результатов трансплантации при ЮЗО, проведенных Европейским обществом трансплантации крови и костного мозга (EBMT) и Центром международных исследований трансплантации крови и костного мозга (CIBMTR) рассматривались данные  122 и 193 пациентов соответственно. Большинство пациентов в обеих группах проходили миелоаблативное кондиционирование с использованием бусульфана и циклофосфамида.

Пятилетняя общая выживаемость составила 46  % в когорте EBMT и 42-62 % (в зависимости от степени совместимости с донором) - в когорте CIBMTR. Большое количество летальных исходов наступило в результате отторжения трансплантата, что свидетельствует о сложности создания благоприятной среды КМ, в которую вводятся донорские клетки. Наилучшие результаты в обоих исследованиях были достигнуты в тех случаях, когда была возможна трансплантация от СДС.

Данное открытие также подтвердилось в ходе исследований меньшего масштаба, таких, как работа Мазолари с соавт. В ходе нее когорта из 14 пациентов проходила кондиционирование с применением бусульфана и циклофосфамида, и было обнаружено, что трансплантат от СДС ассоциировался с 80 % бессобытийной посттрансплантационной выживаемостью по сравнению с 27,8 % при трансплантации от СНД и 0 % - от НСРД. Из пяти случаев летальных исходов 2 наступили вследствие интерстициальной пневмонии, вызванной ЦМВ, что подчеркивает важность контроля за вирусами. Во всех трех статьях рекомендуется ранняя трансплантация КМ в качестве предупреждения развитие необратимых костных и неврологических осложнений.

Принимая во внимание неблагоприятные результаты и профиль побочных эффектов, связанных с режимами традиционной миелоаблативной химиотерапии при трансплантации ТГСК у детей с ЮЗО, долгое время существовала необходимость в поиске новых подготовительных режимов и вариантов донорства. За последние 20 лет режимы кондиционирования со сниженной интенсивностью (РИК) продемонстрировали свою способность создавать в костномозговом канале необходимое пространство для приживления трансплантата, приводить к успешному лечению с приемлемым уровнем донорского химеризма (который, при многих врожденных заболеваниях, не обязательно должен быть 100 %), и избегать множества побочных эффектов миелоаблативного кондиционирования. Применение РИК также ассоциируется с меньшим количеством долгосрочных побочных эффектов. Химиотерапевтические агенты флударабин (высоко иммуносупрессивный аналог пурина) и треосульфан (миелоаблативный и иммуносупрессивный алкилирующий агент) продемонстрировали повышенную эффективность в трансплантации у детей с наследственными заболеваниями.Т ак, в частности, применение флударабина ассоциируется с улучшением химеризма Т-клеток, а применение треосульфана – со сниженным риском развития ВОК по сравнению с миелоаблативным бусульфаном. РИК-режимы, как правило, включают серотерапию (оптимальное время проведение которой до сих пор не установлено), а также профилактику РТПХ.

В 2006 г. Толар с соавт. опубликовали результаты исследования группы из 11 пациентов с ЮЗО, которым была выполнена трансплантация с режимом кондиционирования сниженной интенсивности, включавшем флударабин, бусульфан и тотальное лимфоидное облучение; также была примененена серотерапия АТГ. Десяти пациентам из 11 трансплантация была проведена от неродственного донора, 1 пациенту – от родственного донора. Трансплантация пуповинной крови привела к отторжению трансплантата, но трансплантация клеток периферической крови и КМ завершилась успешным приживлением. Общая выживаемость, спустя год, оставалась небольшой – 55 %. Летальный исход наступал вследствие тяжелых РТПХ, интракраниальных кровотечений, внезапной остановки дыхания, полиорганной недостаточности, сепсиса и аутоиммунной гемолитической анемии.

Несмотря на это, летальность на 100-ый день и на 6-ой месяц составила только 9 %, и данное исследование впервые продемонстрировало, что хорошая приживаемость и сниженная перитрансплантационная смертность при ЮЗО может быть достигнута с помощью РИК. В ходе дополнительного исследования было выяснено, что замена циклофосфамида на флударабин у 2 пациентов, проходивших гаплоидентичную трансплантацию с деплецией Т-клеток при остеопетрозе, привела к снижению токсичности при трансплантации и, в частности, отсутствию ВОК.

Тем не менее, в отчете 2016 г. о гаплоидентичной (родственной) трансплантации с РИК-режимом  (флударабин, бусульфан и посттрансплантационный циклофосфамид с проксимальным АТГ) у 3 детей с ЮЗО (все в возрасте менее 1 года на момент трансплантации) результаты были менее успешными. В 2 из 3 случаев отторжение трансплантата привело к летальному исходу, несмотря на повторную трансплантацию от СНД или гаплоидентичную трансплантацию от матери. Полученные данные позволяют предполагать, что, хотя гаплоидентичная трансплантация может быть эффективной при остеопетрозе, эта процедура является сложной, а результаты уступают трансплантации от совместимого донора.

Данное исследование основано на предшествующем опыте по достижению 100 % выживаемости после режима химиотерапии, основанного на флударабине, треосульфане и тиотепе с проксимальной серотерапией с использованием АТГ. Несмотря на то, что у большинства пациентов из когорты диагностика и лечение были проведены в очень раннем возрасте, у многих к моменту трансплантации уже началось развитие сопутствующих заболеваний. Главным основанием для трансплантации являлась клиническая картина заболевания, подкрепленная генетической диагностикой, указывающей на остеопетроз, вызванный нарушением функции остеокластов. Данное заболевание в отсутствии трансплантации может только прогрессировать. Решение о времени трансплантации основывалось на анализе клинических признаков, таких, как снижение зрения, неврологические нарушения, отсутствие прибавки в весе, степень дисфункции КМ и рекуррентные переломы.

Несмотря на развитие множества сопутствующих заболеваний и того факта, что трети пациентам трансплантация была проведена от неродственного донора, режимы трансплантации переносились пациентами хорошо и не наблюдалось ни одного случая ВОК или отторжения трансплантата. Только у 8 пациентов развилась легкая гиперкальциемия, у 12 – острая РТПХ, а также было проведено лечение одного случая хронической РТПХ.

Полученные результаты сильно контрастируют с предыдущим опытом сравнения трансплантации от СДС и СНД с применением миелоаблативных режимов без флударабина. Хотя приживление трансплантата было отсроченным у многих пациентов, поддерживающая терапия с ВВИГ, периодическое переливание крови и тромбоцитов поддерживало состояние пациентов вплоть до приживления. Отсроченное приживление может отчасти быть результатом нарушенной среды костного мозга, учитывая, что костная архитектура при ЮЗО нарушается. Несмотря на отсроченное приживление, высокие уровни донорского химеризма были достигнуты на 30-ый и 120-ый дни после трансплантации. У пациентов наблюдался высокий уровень реактивации вирусов, что, возможно, явилось результатом использования высоко иммуносупрессивного кондиционирования, включавшего комбинацию 3 агентов (флударабин, АТГ и треосульфан). Поскольку современная медицина позволяет отслеживать вирусы с помощью анализа ПЦР, можно было заметить и вылечить вирусы на ранних стадиях, избежав серьезных последствий. Результаты подчеркивают важность своевременного и регулярного мониторинга реактивации вирусов в ходе трансплантации.

Применение РИК-режима кондиционирования привело к достижению смешанного донорского химеризма (<90 %) на +120 день у 11 пациентов (35,5 % из когорты). Из них 8 (72 %) проходили трансплантацию от совместимого сиблинга или СРД и 3 пациента (28 %) – от СНД. Подобные результаты являются беспрецедентными и, несмотря на то, что когорта пациентов невелика и полученных данных недостаточно для отражения различий в химеризме на основании вида донорства, авторы полагают, что результаты достаточно значимы для публикации и могут быть основанием для продолжения исследований с большей когортой пациентов и более длительным периодом наблюдения. Возможно, что смешанного донорского химеризма достаточно для коррекции фенотипа заболевания или, по крайней мере, его наиболее тяжелых осложнений.

Данное исследование было ограничено относительно коротким средним периодом наблюдения (363 дня), и по этой причине сбор данных о донорском химеризме осуществлялся уже на 120 день после трансплантации. Также не был проведен анализ на линейно-специфический химеризм, как и исследование по восстановлению иммунитета или протокольное наблюдение за неврологическим статусом, прибавкой в весе, радиологическими данными или спленомегалией. В последующих исследованиях необходимо увеличить период наблюдения и оценивать  заболеваемость и потенциальное влияние снижения донорского химеризма, поскольку оптимальное процентное соотношение функциональных остеокластов до сих пор неизвестно.

Несмотря на данные ограничения, результаты продемонстрировали, что трансплантация с РИК-режимом при ЮЗО является безопасной и эффективной, а также предоставляет относительно безопасный вариант трансплантации пациентам в отсутствие СДС. По всей видимости, РИК-режим позволяет проводить трансплантацию детям в самом раннем возрасте, страдающим от сопутствующих заболеваний, как можно раньше после диагностики с меньшим риском тяжелых побочных эффектов. Метод также является безопасным для пациентов в более позднем возрасте: в данной когорте пятеро были старше 5 лет, а возраст одного на момент трансплантации составлял 28 лет. Кроме того, хотя генетический анализ и не был основной целью исследования, авторы подчеркивают важность генетической диагностики для принятия решения о лечении, а также расширения сведений о фенотипе заболевания. Диагноз «ЮЗО» подразумевает наследование по аутосомно-рецессивному типу и фенотип тяжелого заболевания, которое приводит к летальному исходу в раннем возрасте. В этом состоит его отличие от аутосомно-доминантного остеопетроза, который проявляется раньше и протекает намного легче.

Несмотря на различную классификацию, исследуемая когорта пациентов показала, что даже дети с аутосомно-рецессивным заболеванием, у которых признаки остеопетроза проявились в наиболее раннем возрасте, могут доживать до взрослого возраста без трансплантации. По мере того, как все большему числу пациентов будет поставлен диагноз на основе генетического анализа, вариации фенотипа, связанные с мутацией, станут яснее, и традиционная клиническая классификация остеопетроза изменится. Это даст возможность врачам лучше информировать пациентов и их семьи относительно прогнозов и необходимости в ТГСК.

Генетическая диагностика также необходима для принятия решения о трансплантации, поскольку только остеопетроз, возникающий вследствие дисфункции остеокластов, может быть успешно вылечен путем ТГСК. Болезнь остеобластов (вызванная, например, мутацией гена RANKL) не поддается лечению ТГСК, поскольку данные клетки имеют мезенхимальное происхождение.

Авторский коллектив рекомендует наиболее раннее проведение генетической диагностики и трансплантации для детей с ЮЗО с целью предотвращения возможно необратимого вреда зрению, слуху и развитию. Кроме того, необходимы дальнейшие проспективные мультицентровые исследования по оценке режимов кондиционирования в лечении данного редкого и опасного заболевания.

Благодарность:

Мы хотели бы выразить благодарность нашим пациентам и членам их семей за их веру в проводимое нами лечение. Также мы хотели бы поблагодарить средний медицинский персонал и административных работников за их непрестанную заботу о пациентах

Мы хотели бы поблагодарить профессора Зеева Ротштейна, директора медицинского центра «Хадасса» за его поддержку нашего отделения и пациентов