X-сцепленная адренолейкодистрофия

Заболевание наследуется по Х-сцепленному типу и поражает преимущественно мальчиков и мужчин. Частота — примерно 1 на 20 000 новорождённых мальчиков. Женщины-носительницы могут оставаться бессимптомными или развивать более мягкую форму болезни во взрослом возрасте.

Клинические формы X-ALD

X-ALD характеризуется широкой вариабельностью клинических проявлений — даже среди членов одной семьи с одинаковой мутацией гена ABCD1 течение болезни может принципиально различаться.

Церебральная форма (CALD) — наиболее тяжёлый фенотип. Развивается у 30–40% мальчиков с X-ALD, обычно в возрасте 3–10 лет. Характеризуется быстро прогрессирующей воспалительной демиелинизацией белого вещества мозга. Без лечения приводит к потере зрения и слуха, когнитивным нарушениям, спастическому параличу, деменции и гибели в течение нескольких лет от начала симптомов. Церебральная форма может также впервые проявиться у подростков и взрослых мужчин.

Адреномиелоневропатия (AMN) — более медленно прогрессирующая форма. Развивается у большинства взрослых мужчин с X-ALD (обычно после 20 лет) и у части женщин-носительниц. Проявляется прогрессирующей спастической параплегией, нарушениями чувствительности в нижних конечностях, нарушениями мочеиспускания, эректильной дисфункцией. У примерно 20% пациентов с AMN со временем присоединяется церебральное поражение с быстрым ухудшением.

Надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона) — встречается у 70–80% мальчиков и подростков с X-ALD, нередко является первым проявлением заболевания. Симптомы: хроническая усталость, потемнение кожи (гиперпигментация), тошнота, рвота, снижение артериального давления, коллапс. Без заместительной терапии глюкокортикоидами — угроза жизни.

Бессимптомная форма — выявляется только биохимически (повышение ОДЦЖК в крови) у части мужчин и большинства женщин-носительниц. Часть этих пациентов остаётся бессимптомной, но у других впоследствии развивается AMN или церебральная форма. Именно поэтому все мальчики с подтверждённым диагнозом X-ALD нуждаются в регулярном МРТ-скрининге головного мозга.

Диагностика X-ALD

1. Анализ ОДЦЖК в плазме крови — основной скрининговый метод. У мужчин с X-ALD уровень ОДЦЖК (C26:0, соотношение C24:0/C22:0 и C26:0/C22:0) повышен практически в 100% случаев. У женщин-носительниц чувствительность ниже — нормальные значения ОДЦЖК не исключают носительства.

2. Молекулярно-генетический анализ гена ABCD1 — подтверждает диагноз и позволяет выявить конкретную мутацию. Необходим для генетического консультирования семьи и выявления женщин-носительниц, у которых биохимический анализ ОДЦЖК может быть нормальным.

3. МРТ головного мозга — ключевой метод для оценки состояния белого вещества и выявления церебральной формы. Степень поражения оценивается по шкале Loes (от 0 до 34 баллов). Наличие контрастного усиления гадолинием указывает на активный воспалительный процесс. Всем мальчикам с X-ALD рекомендуется МРТ каждые 6 месяцев в возрасте от 3 до 12 лет для раннего выявления CALD до появления неврологических симптомов.

4. Оценка функции надпочечников — кортизол крови, АКТГ, при необходимости — стимуляционный тест с АКТГ (синактен-тест). Проводится всем пациентам с X-ALD, так как надпочечниковая недостаточность может быть скрытой.

5. Неонатальный скрининг — в ряде стран (в т.ч. в большинстве штатов США, Нидерландах) X-ALD включена в программу скрининга новорождённых, что позволяет начать наблюдение до появления симптомов.

Лечение X-ALD

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) — единственный метод, способный остановить прогрессирование церебральной формы X-ALD. Эффективность ТГСК напрямую зависит от стадии заболевания на момент трансплантации: наилучшие результаты достигаются при раннем вмешательстве (оценка по шкале Loes ≤9 баллов, минимальный неврологический дефицит, NFS ≤1). После трансплантации демиелинизирующий процесс продолжается ещё 12–18 месяцев (время, необходимое для замещения микроглии мозга клетками донорского происхождения), после чего прогрессирование останавливается.

Источники стволовых клеток: HLA-совместимый родственный или неродственный донор, пуповинная кровь. При отсутствии совместимого донора используется гаплоидентичная трансплантация — от частично совместимого родственника (как правило, одного из родителей) с применением посттрансплантационного циклофосфамида. Этот подход особенно важен в ситуациях, требующих срочной трансплантации.

Применение кондиционирования пониженной интенсивности (RIC) позволяет снизить токсичность процедуры, что особенно актуально для пациентов с X-ALD.

Генная терапия — экспериментальный подход, основанный на трансдукции аутологичных CD34+ клеток пациента лентивирусным вектором, несущим функциональную копию гена ABCD1. Препарат elivaldogene autotemcel (Skysona, bluebird bio) был одобрен FDA в 2022 году по ускоренной процедуре для мальчиков 4–17 лет с ранней активной CALD. Однако по данным на июль 2025 года гематологические злокачественные новообразования (МДС, ОМЛ) были диагностированы у 15% (10 из 67) пациентов в клинических исследованиях. В связи с этим FDA обновила предупреждения и уточнила профиль риска препарата: генная терапия применяется у пациентов без доступного HLA-совместимого донора для аллогенной ТГСК. Таким образом, аллогенная ТГСК остаётся стандартом терапии при церебральной X-ALD при наличии подходящего донора.

Заместительная терапия глюкокортикоидами — пожизненная, показана всем пациентам с надпочечниковой недостаточностью. Препарат выбора у детей — гидрокортизон, у взрослых — преднизолон. При потере солей добавляют флудрокортизон. Дозы корректируются при стрессовых ситуациях, инфекциях, хирургических вмешательствах.

Масло Лоренцо (смесь глицерил триолеата и глицерил триэруката) — нормализует уровень ОДЦЖК в крови, однако клинические данные о его способности предотвращать развитие церебральной формы остаются противоречивыми. Эффективность ограничена, и масло Лоренцо не заменяет трансплантацию. Может рассматриваться как дополнительная терапия у бессимптомных мальчиков.

Симптоматическая терапия при AMN: баклофен, тизанидин или ботулотоксин для лечения спастичности; габапентин, прегабалин, амитриптилин для невропатической боли; лечебная физкультура, механотерапия, ортезы. При выраженных нарушениях ходьбы могут потребоваться вспомогательные средства передвижения.

Прогноз при X-ALD

Прогноз принципиально зависит от клинической формы и своевременности лечения. Церебральная форма без трансплантации имеет крайне неблагоприятный прогноз: гибель в течение нескольких лет от начала симптомов. При ТГСК, выполненной на ранней стадии CALD (до появления выраженного неврологического дефицита, при минимальном NFS), долгосрочная стабилизация неврологических функций достигается у большинства пациентов.

Адреномиелоневропатия прогрессирует медленно, продолжительность жизни существенно выше, однако качество жизни снижается из-за нарастающей спастичности и нарушений чувствительности.

Ключевой фактор благоприятного прогноза — ранняя диагностика и регулярный МРТ-скрининг, позволяющий выявить церебральное поражение на стадии, когда трансплантация максимально эффективна.

Лечение X-ALD в «Хадассе»

Специалисты

Информация на странице носит ознакомительный характер и не является медицинской консультацией. Тактика лечения определяется индивидуально лечащим врачом.