Главное, что изменилось в подходе к этой болезни за последние годы, — акцент на скорость: разработаны критерии, позволяющие распознавать её раньше, в том числе до появления желтухи, потому что ранняя диагностика и раннее начало лечения заметно влияют на исход. Поэтому в трансплантационных центрах наблюдение за признаками ВОБ встроено в ежедневную рутину после пересадки.
Содержание
Причины и механизм · Проявления и тяжесть · Диагностика · Лечение · Хадасса
Причины и механизм
Механизм
Пусковое событие — повреждение эндотелия, внутренней выстилки печёночных синусоидов, токсичным воздействием химиопрепаратов. Повреждённые клетки отслаиваются и вместе с клеточным детритом закупоривают просвет сосудов; кровь застаивается, давление в системе воротной вены растёт, гепатоциты страдают от нарушенного кровоснабжения. Отсюда и клиническая картина: увеличенная болезненная печень, задержка жидкости, асцит
После трансплантации
Основная ситуация риска — высокодозное кондиционирование перед трансплантацией гемопоэтических клеток; болезнь развивается у единиц процентов пациентов после аллогенной пересадки, чаще у детей. Риск выше при схемах на основе бусульфана, повторной трансплантации, предшествующих заболеваниях печени и перегрузке железом после многочисленных переливаний
Вне трансплантации
ВОБ описана и без пересадки: риск связан с конъюгатами антител гемтузумабом озогамицином и инотузумабом озогамицином, тиогуанином в протоколах лечения лейкозов, лучевым воздействием на область печени, а также с пирролизидиновыми алкалоидами некоторых растений (травяные сборы и чаи). Эти формы редки, но требуют той же настороженности при появлении характерных признаков
Проявления и тяжесть
Классическая картина
Обычно в первые три недели после трансплантации: быстрая прибавка веса, не отвечающая на мочегонные, болезненное увеличение печени, боль в правом подреберье, асцит, рост билирубина с желтухой. Возможны и более поздние формы — жёсткого временного окна у болезни нет
Особенности у детей
У детей болезнь нередко протекает без желтухи, поэтому современные педиатрические критерии EBMT не требуют повышенного билирубина для диагноза и не ограничивают сроки; отдельным признаком считается рефрактерная тромбоцитопения — потребность в переливаниях тромбоцитов без ожидаемого прироста. Смысл этих изменений один: не ждать «полной картины», а распознавать болезнь по ранним признакам
Тяжесть
Спектр широкий: от лёгких форм, обратимых на поддерживающей терапии, до очень тяжёлых — с почечной и дыхательной недостаточностью, когда страдает уже не только печень. Тяжесть оценивается по градациям EBMT (в обновлении 2023 года в оценку включены и показатели органной недостаточности), и именно от неё зависит лечебная тактика. Тяжёлые формы без специфического лечения сопряжены с очень высокой смертностью — отсюда значение ранней диагностики
Диагностика
Клинические критерии
Диагноз прежде всего клинический: он складывается из динамики веса, размеров печени, билирубина, тромбоцитов и асцита, оцениваемых ежедневно. Обновлённые критерии EBMT 2023 года ввели категорию «вероятной» ВОБ, позволяющую диагностировать заболевание на более раннем этапе, ещё до формирования полной классической картины. Это важно, поскольку раннее начало специфической терапии связано с лучшими результатами
Инструментальные методы
УЗИ с допплерографией показывает увеличение печени, асцит, изменения кровотока в воротной вене вплоть до его обратного направления; эластография используется как дополнительный метод. Биопсия печени для диагноза не обязательна и выполняется редко, в неясных случаях — обычно трансъюгулярным доступом с измерением венозного градиента давления
Лечение
Профилактика
Во многих центрах пациенты после трансплантации получают урсодезоксихолевую кислоту; ключевая профилактическая мера — ежедневный контроль веса, баланса жидкости и лабораторных показателей, позволяющий поймать болезнь на старте. У детей с высоким риском по определённым критериям обсуждается и профилактическое применение дефибротида — по этому вопросу опубликован консенсус европейского трансплантационного общества EBMT, хотя подход пока не универсален
Дефибротид
Дефибротид — основной специфический препарат для лечения ВОБ/СОС после трансплантации: защищает эндотелий и способствует восстановлению проходимости сосудов. Он применяется при тяжёлых и очень тяжёлых формах, а современные рекомендации EBMT поддерживают раннее начало терапии и при умеренной ВОБ. Более раннее начало лечения ассоциировано с лучшими исходами
Поддерживающая терапия
Проводится при любой тяжести: аккуратное управление балансом жидкости и диуретиками, поддержание функции почек, обезболивание, при напряжённом асците — его эвакуация. При крайне тяжёлом течении в отдельных случаях рассматриваются шунтирующие процедуры (TIPS) и трансплантация печени, но это редкие, исключительные решения
Лечение в «Хадассе»
ВОБ — осложнение, которое распознают и лечат там же, где выполняют трансплантацию, и качество трансплантационного центра здесь проявляется не в отдельной процедуре, а в организации наблюдения. В «Хадассе» пациентов после трансплантации ведут врачи отделения трансплантации костного мозга и иммунотерапии под руководством проф. Полины Степенски; детским трансплантационным направлением занимается проф. Ирина Зайдман. Отделение первым в Израиле прошло международную аккредитацию JACIE — стандарт, который охватывает в том числе протоколы наблюдения за осложнениями после пересадки. Для пациентов, которым трансплантация только планируется, оценка индивидуального риска ВОБ — состояния печени, предшествующего лечения, схемы кондиционирования — входит в предтрансплантационное обследование.
Консультация по вашему случаю
Что полезно прислать:
- выписки о заболевании, по поводу которого планируется или выполнена трансплантация
- протокол кондиционирования и дата пересадки, если она уже проведена
- сведения о ранее перенесённых заболеваниях печени, показатели печёночных проб и ферритина
- при подозрении на ВОБ — динамика веса, билирубина и тромбоцитов по дням, заключения УЗИ с допплерографией
- перечень получаемых препаратов, включая уже начатое лечение ВОБ
- при перенесённой ВОБ — выписка с описанием тяжести, лечения и исхода
По этим материалам врачи оценивают риск или текущую ситуацию и целесообразную тактику — от профилактики при планируемой трансплантации до второго мнения по лечению. Координатор отвечает в течение одного рабочего дня. Общение возможно на русском языке.
Написать в WhatsApp Telegram info@hds.org.il
Страница носит справочный характер, помогает подготовить вопросы к лечащему врачу и не содержит указаний по лечению. Тактика профилактики и лечения определяется лечащими врачами индивидуально; результаты различаются у разных пациентов.
