Лечение стеноза почечной артерии в Израиле
Стеноз почечной артерии — сужение одной или обеих почечных артерий, приводящее к снижению кровоснабжения почки. Основные последствия — вторичная (реноваскулярная) артериальная гипертензия и ишемическая нефропатия с прогрессирующим снижением функции почек. Частота заболевания увеличивается с возрастом и значительно выше у пациентов с атеросклерозом других сосудистых бассейнов. Две основные причины: атеросклероз (~90%) и фибромускулярная дисплазия (~10%, преимущественно молодые женщины).
Содержание
Причины · Клиника · Диагностика · Лечение · Реваскуляризация · Фибромускулярная дисплазия · Хадасса
▸ Причины
|
Атеросклероз ~90% случаев |
Наиболее частая причина. Атеросклеротическая бляшка обычно располагается в устье (остии) почечной артерии или в проксимальной трети. Типичный пациент — мужчина старше 55 лет с факторами риска: курение, сахарный диабет, дислипидемия, гипертензия, атеросклероз других бассейнов (коронарные, сонные, периферические артерии) |
|
Фибромускулярная дисплазия (ФМД) ~10% случаев |
Невоспалительное, неатеросклеротическое заболевание сосудистой стенки. Преимущественно молодые женщины (15–50 лет). Поражает среднюю и дистальную треть артерии. Характерная ангиографическая картина — «чётки» (медиальная форма). Хорошо отвечает на баллонную ангиопластику |
| Редкие причины | Артериит Такаясу, нейрофиброматоз I типа, синдром Уильямса, лучевой фиброз, аневризма почечной артерии, внешняя компрессия (опухоль, ножка диафрагмы) |
▸ Клиническая картина
Стеноз почечной артерии длительное время может протекать бессимптомно. Клинические проявления зависят от степени сужения, скорости развития и одностороннего или двустороннего поражения.
Когда заподозрить стеноз почечной артерии?
Резистентная гипертензия (неконтролируемая на ≥3 препаратах, включая диуретик). Начало тяжёлой гипертензии до 30 лет (ФМД) или после 55 лет. Внезапное ухудшение АД у ранее контролируемого пациента. Острое ухудшение функции почек при назначении ингибиторов АПФ/сартанов. Рецидивирующий «flash»-отёк лёгких при сохранной фракции выброса. Необъяснимое уменьшение размера одной почки. Атеросклероз в нескольких бассейнах.
| Артериальная гипертензия | Реноваскулярная гипертензия — одна из важных причин вторичной артериальной гипертензии, особенно у пациентов с резистентным течением. Основной механизм — активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) ишемизированной почкой |
| Ишемическая нефропатия | Прогрессирующее снижение функции почки (снижение СКФ). При двустороннем стенозе или стенозе единственной функционирующей почки возможно значимое ухудшение функции почек, иногда вплоть до тяжёлой почечной недостаточности |
| Кардиальные | Рецидивирующий «flash»-отёк лёгких (острая декомпенсация сердечной недостаточности), нестабильная стенокардия, гипертрофия левого желудочка |
| Прочие | Асимметрия размеров почек (разница >1,5 см), шум при аускультации в области почечных артерий, гипокалиемия (вторичный альдостеронизм) |
▸ Диагностика
Подход к диагностике и лечению определяется современными сосудистыми и нефрологическими рекомендациями, включая научное заявление AHA 2022; конкретный выбор метода зависит от клинической ситуации, функции почек и предполагаемой причины стеноза.
| Дуплексное УЗИ почечных артерий | Первая линия скрининга. Неинвазивно, без контраста. Оценивает пиковую систолическую скорость (PSV >200 см/с — подозрение на стеноз >60%), ренально-аортальный коэффициент, размеры почек, индекс резистивности |
| КТ-ангиография (КТА) | Высокая чувствительность и специфичность (>90%). Визуализирует локализацию и степень стеноза, аорту, надпочечники. Ограничение — необходимость йодсодержащего контраста, что требует осторожности у пациентов со сниженной функцией почек |
| МР-ангиография (МРА) | Может использоваться как альтернатива КТА в отдельных случаях, однако выбор зависит от функции почек, необходимости контрастирования и наличия противопоказаний к МРТ. Без ионизирующего излучения. Ограничение — возможна переоценка степени стеноза |
| Катетерная ангиография | Инвазивный уточняющий метод, который используют при неоднозначных результатах неинвазивной визуализации или когда одновременно планируется эндоваскулярное вмешательство. Позволяет измерить транстенотический градиент давления и при необходимости сразу выполнить интервенцию |
▸ Медикаментозное лечение
Оптимальная медикаментозная терапия (ОМТ) — основа лечения атеросклеротического стеноза почечной артерии. Крупные рандомизированные исследования ASTRAL (NEJM, 2009) и CORAL (NEJM, 2014) показали, что стентирование почечной артерии в дополнение к ОМТ не улучшает исходы по сравнению с одной только ОМТ у большинства пациентов.
Компоненты оптимальной медикаментозной терапии
Антигипертензивная терапия: ингибиторы АПФ или сартаны (при одностороннем стенозе; с осторожностью при двустороннем — контроль калия и креатинина через 1–2 недели). Блокаторы кальциевых каналов, диуретики — по показаниям. Статины — обязательно при атеросклеротическом стенозе. Антиагреганты (аспирин). Коррекция факторов риска: отказ от курения, контроль гликемии, снижение веса.
Исследования CORAL и ASTRAL
CORAL (947 пациентов, медиана наблюдения 43 месяца): стентирование + ОМТ vs ОМТ — нет различий по комбинированной конечной точке (сердечно-сосудистая и почечная смертность, ИМ, инсульт, госпитализация по поводу ХСН, прогрессирование ХБП). ASTRAL (806 пациентов): аналогичные результаты в отношении функции почек. Оба исследования критикуются за исключение наиболее тяжёлых пациентов (flash-отёк лёгких, быстро прогрессирующая почечная недостаточность, истинно рефрактерная гипертензия).
▸ Реваскуляризация
Несмотря на результаты CORAL/ASTRAL, реваскуляризация остаётся важным методом лечения у тщательно отобранных пациентов с высоким клиническим риском.
|
Стентирование эндоваскулярное |
Рассматривается прежде всего при рецидивирующем flash-отёке лёгких, быстро ухудшающейся функции почек, гемодинамически значимом стенозе единственной функционирующей почки или действительно резистентной гипертензии. При остиальном атеросклеротическом стенозе стентирование обычно предпочтительнее изолированной баллонной ангиопластики |
| Хирургическая реваскуляризация | Рассматривается при ФМД со сложной анатомией или макроаневризмами, при сочетании с реконструкцией аорты, при неудаче эндоваскулярного лечения, а также при множественных мелких почечных артериях |
| Физиологическая оценка | Набирает значение измерение транстенотического градиента давления для более точного отбора пациентов, которым вмешательство действительно может принести пользу |
▸ Фибромускулярная дисплазия
ФМД — отдельная группа пациентов, у которых подход к лечению существенно отличается от атеросклеротического стеноза. Баллонная ангиопластика без стентирования — метод выбора при гемодинамически значимом стенозе на фоне ФМД (технический успех >90%, улучшение АД у большинства пациентов). Хирургическая реваскуляризация — при сложной анатомии (ветвистое поражение, макроаневризмы, рецидивы после ангиопластики).
ФМД часто поражает несколько сосудистых бассейнов (сонные, позвоночные, мезентериальные артерии, подвздошные артерии). При установлении диагноза рекомендуется скрининг сосудов от головного мозга до таза.
Стеноз почечной артерии в «Хадассе»
Диагностика и выбор тактики проводятся мультидисциплинарно с участием отделения нефрологии, сосудистой хирургии и интервенционной радиологии; при необходимости пациент может быть направлен на эндоваскулярное или хирургическое лечение.
Специалисты: проф. Михаль Драницки (зав. нефрологией, реноваскулярная гипертензия, ишемическая нефропатия).
Консультация специалиста
Для оценки случая отправьте: результаты дуплексного УЗИ почечных артерий или КТА/МРА, креатинин и СКФ, текущую антигипертензивную терапию (названия и дозы), историю АД (суточное мониторирование, если есть), выписку нефролога или кардиолога.
Ответ координатора обычно в течение 24 часов (в рабочие дни, без учёта праздничных дней Израиля).
Информация на данной странице предназначена для общего ознакомления и не заменяет консультацию врача. Тактика лечения определяется индивидуально на основании клинической картины, степени стеноза, функции почек и сопутствующих заболеваний. Источники: AHA Scientific Statement (Hypertension, 2022); CORAL (NEJM, 2014); ASTRAL (NEJM, 2009); ESC/ESVS Guidelines; современные сосудистые и нефрологические рекомендации.
Пошаговое руководство
