Представление о склеродермии как о болезни с одинаково тяжёлым прогнозом устарело: формы заболевания различаются кардинально, для поражения лёгких появились препараты с доказанным эффектом, для быстропрогрессирующих форм — трансплантация собственных стволовых клеток, а почечный криз, когда-то главная причина гибели, стал управляемым осложнением. Ключ к этим возможностям один — точное определение формы и регулярный скрининг внутренних органов, начатый с момента диагноза.
Содержание
Формы · Проявления · Диагностика и наблюдение · Лечение · Хадасса
Формы
Локализованная или системная
Первая развилка — терминологическая, и на ней регулярно возникает лишняя паника: локализованная склеродермия (морфеа, линейная склеродермия) — отдельная группа заболеваний, не переходящая в системный склероз и обычно не связанная с поражением внутренних органов; при глубоких и линейных формах изменения могут распространяться на подкожные ткани, мышцы и кости. Эта страница — о системной склеродермии; если в вашем заключении стоит «очаговая» или «линейная» склеродермия, речь о другом заболевании с другим прогнозом
Лимитированная форма
Уплотнение кожи ограничено кистями, предплечьями, стопами и лицом; болезнь развивается медленно, годами, часто начинаясь с многолетнего феномена Рейно. Из органных рисков на первом месте — постепенное развитие лёгочной артериальной гипертензии и пищеводные нарушения, поэтому даже при спокойном течении наблюдение не прекращается
Диффузная форма
Уплотнение кожи распространяется на туловище и проксимальные отделы конечностей, болезнь движется быстрее, а главные органные риски — интерстициальное поражение лёгких, вовлечение сердца и почечный криз — сосредоточены в первые годы. Именно эта форма требует самой активной терапии с самого начала, и именно для неё обсуждаются наиболее интенсивные методы вплоть до трансплантации стволовых клеток
Проявления
Феномен Рейно и сосуды
Приступы побеления и посинения пальцев на холоде или при волнении — обычно самый первый признак, опережающий остальные на месяцы и годы. При склеродермии сосудистое поражение идёт дальше: болезненные, плохо заживающие язвочки на кончиках пальцев (дигитальные язвы), расширенные сосудики на коже (телеангиэктазии), подкожные отложения кальция. При впервые возникшем феномене Рейно у взрослого в диагностической оценке используются капилляроскопия и исследование антинуклеарных антител
Кожа и суставы
Кожа проходит стадии отёка, уплотнения и атрофии; меняется лицо, пальцы становятся малоподвижными, формируются сгибательные контрактуры. Часты боли и скованность в суставах, слабость мышц. Распространённость и динамика кожного уплотнения — не косметический показатель: по ним оценивают активность болезни и ответ на лечение
Внутренние органы
Пищевод и кишечник (изжога, нарушение глотания, вздутие, нарушение всасывания) вовлекаются у большинства. Лёгкие страдают двумя разными путями: интерстициальное поражение с фиброзом (одышка, кашель) и лёгочная артериальная гипертензия — повышение давления в сосудах лёгких; у этих осложнений разные механизмы, разный скрининг и разное лечение. Возможно вовлечение сердца — нарушения ритма, перикардит, сердечная недостаточность
Почечный криз
Внезапный резкий подъём артериального давления с быстрым ухудшением функции почек — неотложное состояние, характерное в основном для ранней диффузной формы. Риск выше при антителах к РНК-полимеразе III и на фоне высоких доз глюкокортикоидов — одна из причин, по которым гормоны при склеродермии применяются осторожно и в минимальных дозах. При повышенном риске почечного криза в клиническом наблюдении имеет значение регулярный контроль артериального давления и функции почек
Диагностика и наблюдение
Постановка диагноза
Диагноз складывается из клинической картины, капилляроскопии ногтевого ложа (изменения капилляров видны на самых ранних стадиях) и аутоантител. Антитела несут прогностическую информацию: антитела к топоизомеразе-1 (Scl-70) чаще сопутствуют диффузной форме и поражению лёгких, антицентромерные — лимитированной форме и риску лёгочной гипертензии, антитела к РНК-полимеразе III — быстрому кожному прогрессированию и почечному кризу. Профиль антител, форма болезни и капилляроскопия вместе определяют программу наблюдения
Скрининг органов
Осложнения со стороны лёгких выявляются на бессимптомной стадии — и лечатся тогда лучше всего, поэтому обследование строится по расписанию, а не по жалобам: КТ высокого разрешения при постановке диагноза, регулярные функциональные лёгочные тесты и эхокардиография для скрининга лёгочной гипертензии; по показаниям — катетеризация правых отделов сердца, оценка пищевода и кишечника. Регулярный органный скрининг позволяет выявлять осложнения до появления выраженных симптомов
Лечение
Принцип
Единой «таблетки от склеродермии» нет — лечение собирается из блоков под конкретные проявления у конкретного пациента, и международные рекомендации (обновление EULAR 2023 года) впервые выстроили эти блоки в чёткие линии первой и второй очереди по каждому из восьми доменов болезни — от феномена Рейно до поражения кишечника
Кожа и лёгкие
Основа — иммуносупрессивная терапия: микофенолата мофетил, метотрексат (при кожном поражении), циклофосфамид, а также ритуксимаб, получивший в обновлённых рекомендациях высокий уровень доказательности и для кожи, и для лёгких; тоцилизумаб — дополнительная опция с несколько меньшим уровнем доказательств. При интерстициальном поражении лёгких к иммуносупрессии добавляется антифибротический нинтеданиб — отдельно или в сочетании с микофенолатом. Пирфенидон, встречающийся в старых списках, при склеродермии свою эффективность не подтвердил и в рекомендации не входит
Сосудистая линия
Феномен Рейно, дигитальные язвы и лёгочная артериальная гипертензия лечатся препаратами одного «сосудистого континуума»: блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы фосфодиэстеразы-5, антагонисты рецепторов эндотелина, простаноиды; при лёгочной гипертензии стандартом стала ранняя комбинированная терапия, дополненная при необходимости риоцигуатом или селексипагом. Отдельная цель — заживление и профилактика язв пальцев, от сосудистых препаратов до тщательного локального ухода
Почечный криз
Лечится немедленным назначением ингибиторов АПФ — подход, превративший почечный криз из главной причины смерти при склеродермии в управляемое осложнение; при необходимости временно проводится диализ. Профилактического приёма ингибиторов АПФ «на всякий случай» рекомендации не поддерживают — упор делается на контроль давления и быстрое реагирование
Трансплантация стволовых клеток
Аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток — метод с доказанным в рандомизированных исследованиях влиянием на течение болезни и выживаемость при быстропрогрессирующей диффузной форме с органным поражением. Это интенсивное лечение с собственными рисками, поэтому отбор кандидатов строг: болезнь достаточно агрессивная, чтобы оправдать процедуру, но органные поражения ещё не зашли слишком далеко. Окно для этого решения ограничено — ещё один довод в пользу раннего направления в экспертный центр. Экстракорпоральный фотоферез при склеродермии применяется в отдельных ситуациях, хотя доказательная база у него ограничена
Лечение в «Хадассе»
Системную склеродермию в «Хадассе» ведут ревматологи, привлекая по доминирующим проявлениям пульмонологов, кардиологов и нефрологов; кожными проявлениями занимаются дерматологи во главе с проф. Ювалем Рамотом. Диагностический разбор включает капилляроскопию, полный профиль аутоантител, КТ высокого разрешения и функциональные лёгочные тесты, эхокардиографию — то есть определение формы болезни и исходной точки для наблюдения. При быстропрогрессирующих формах, когда рассматривается возможность аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, к оценке подключаются врачи отделения трансплантации костного мозга и иммунотерапии под руководством проф. Полины Степенски. Решение требует совместной оценки ревматологической и трансплантационной команд из-за строгих критериев отбора и рисков процедуры.
Консультация по вашему случаю
Что полезно прислать:
- заключение ревматолога с указанием формы болезни и давности первых симптомов, включая феномен Рейно
- результаты аутоантител: АНА, Scl-70, антицентромерные, к РНК-полимеразе III — что исследовалось
- капилляроскопия, если выполнялась; фотографии кистей при язвах или изменениях кожи
- КТ лёгких (диск или файлы), функциональные лёгочные тесты и эхокардиография в динамике
- динамика артериального давления и креатинина
- перечень текущей и прошлой терапии с дозами, длительностью и переносимостью
По этим материалам врачи оценивают форму и активность болезни, полноту скрининга и целесообразную тактику — от коррекции терапии до оценки кандидатуры на трансплантацию. Координатор отвечает в течение одного рабочего дня. Общение возможно на русском языке.
Написать в WhatsApp Telegram info@hds.org.il
Страница носит справочный характер, помогает подготовить вопросы к лечащему врачу и не содержит указаний по лечению. Тактика лечения и наблюдения определяется лечащими врачами индивидуально; результаты различаются у разных пациентов.
