Синдром Шегрена
Синдром Шегрена — хроническое системное аутоиммунное заболевание, поражающее прежде всего экзокринные (слюнные и слёзные) железы и проявляющееся сухостью глаз (ксерофтальмия) и полости рта (ксеростомия). Помимо железистых симптомов, у значительной части пациентов развиваются системные (внежелезистые) проявления и выраженная утомляемость. Заболевание встречается преимущественно у женщин (соотношение ~9:1), обычно дебютирует в возрасте 40–60 лет. Распространённость первичного синдрома Шегрена оценивается по-разному в зависимости от критериев и популяции; в ряде исследований приводятся цифры порядка 0,1–0,6%. Синдром Шегрена может быть первичным (самостоятельное заболевание) или ассоциированным с другими аутоиммунными заболеваниями (ревматоидный артрит, СКВ, склеродермия и др.).
Клинические проявления
Железистые (sicca-симптомы)
Сухость глаз — ощущение «песка», жжение, светобоязнь, покраснение; при тяжёлом течении — повреждение роговицы (кератоконъюнктивит sicca). Сухость полости рта — затруднения при жевании и глотании сухой пищи, необходимость запивать водой, изменение вкуса, быстрое прогрессирование кариеса и грибковых инфекций полости рта (кандидоз). Увеличение слюнных желёз — рецидивирующее увеличение околоушных желёз встречается у части пациентов. Сухость может также затрагивать кожу, носовые ходы, верхние дыхательные пути и половые органы.
Внежелезистые (системные)
Развиваются у значительной части пациентов: артралгии и артриты, феномен Рейно, интерстициальное поражение лёгких, тубулоинтерстициальный нефрит и почечный канальцевый ацидоз, периферическая нейропатия (сенсорная, в т.ч. нейропатия мелких волокон), васкулит (пурпура), криоглобулинемия. Утомляемость (fatigue) — один из наиболее инвалидизирующих симптомов, существенно влияющий на качество жизни.
Риск лимфомы
Пациенты с синдромом Шегрена имеют повышенный риск развития В-клеточной неходжкинской лимфомы (прежде всего MALT-лимфомы околоушной железы); Риск лимфомы существенно повышен по сравнению с общей популяцией; в ряде серий пожизненный риск оценивался примерно в 5–10%. Факторы повышенного риска: стойкое увеличение околоушных желёз, криоглобулинемия, низкий уровень комплемента С4, моноклональная гаммапатия, лимфопения. Эти пациенты нуждаются в регулярном наблюдении.
Диагностика
Диагноз основывается на классификационных критериях ACR/EULAR 2016, использующих балльную систему (≥4 балла): биопсия малых слюнных желёз нижней губы с фокусным индексом ≥1 (3 балла); выявление антител анти-SSA/Ro (3 балла); тест Ширмера ≤5 мм/5 мин (1 балл); показатель окрашивания роговицы (ocular staining score) ≥5 (1 балл); нестимулированная сиалометрия ≤0,1 мл/мин (1 балл).
Важно: в критериях ACR/EULAR 2016 серологическим компонентом является только анти-SSA/Ro. Антитела анти-SSB/La менее специфичны для синдрома Шегрена и не входят в балльную систему критериев, хотя могут выявляться у части пациентов.
Дополнительные методы обследования: УЗИ слюнных желёз — всё шире используется как неинвазивный инструмент (характерная неоднородность паренхимы); офтальмологическое обследование (тест Ширмера, осмотр с флуоресцеином, тест с лиссаминовым зелёным); оценка функции слюнных желёз (сиалометрия); лабораторные исследования (РФ, С3/С4, криоглобулины, иммуноглобулины, развёрнутый анализ крови).
Для оценки активности заболевания используются валидированные индексы: ESSDAI (системная активность) и ESSPRI (субъективные симптомы: сухость, боль, утомляемость).
Лечение
Местная терапия sicca-симптомов
Сухость глаз: искусственные слёзы (без консервантов при частом применении), гели, глазные мази на ночь; при недостаточном эффекте — местный циклоспорин (глазные капли 0,05–0,1%), лифитиграст; окклюзия слёзных точек; при тяжёлом кератите — аутологичная сыворотка. Сухость полости рта: заменители слюны, стимуляторы слюноотделения (пилокарпин, цевимелин), тщательная гигиена полости рта (высокофторидные зубные пасты, регулярные осмотры стоматолога для предотвращения быстрого прогрессирования кариеса), лечение кандидоза при необходимости.
Системная терапия
Гидроксихлорохин — часто применяется при артралгиях и кожно-суставных проявлениях; влияние на fatigue и сухость ограничено. Наиболее часто используемый системный препарат, хотя доказательная база в целом ограничена. Иммуносупрессанты подбираются по типу органного поражения: метотрексат — чаще при суставных проявлениях; азатиоприн и микофенолата мофетил — как steroid-sparing опции при отдельных системных проявлениях, включая лёгочные (интерстициальное поражение) и почечные (нефрит). Ритуксимаб (анти-CD20) — применяется при тяжёлых рефрактерных системных проявлениях (васкулит, криоглобулинемия, цитопении); результаты контролируемых исследований неоднозначны (исследование TRACTISS не достигло первичных конечных точек), поэтому роль ритуксимаба при синдроме Шегрена остаётся дискуссионной. Глюкокортикоиды — коротким курсом при обострениях тяжёлых системных проявлений; длительный приём нежелателен.
Перспективные направления
Ianalumab (анти-BAFF-рецептор) — моноклональное антитело, направленное против рецептора BAFF на В-лимфоцитах. Одна из наиболее перспективных разработок последних лет; клинические исследования показали обнадёживающие результаты, но на момент подготовки данной страницы препарат не одобрен регуляторными органами по этому показанию. Другие исследуемые мишени включают ингибиторы интерферонового пути, ингибиторы JAK, анти-CD40 и другие подходы на различных стадиях клинических исследований.
Синдром Шегрена в «Хадассе»
Ведение пациентов с синдромом Шегрена требует мультидисциплинарного подхода. В «Хадассе» координацию осуществляют ревматологи совместно со специалистами по заболеваниям полости рта, офтальмологами и другими специалистами по показаниям.
- Д-р Эльдад Бен-Шитрит — ревматолог.
- Проф. Дорон Афрамян — специалист по заболеваниям полости рта (oral medicine); диагностика и лечение ксеростомии, биопсия малых слюнных желёз.
Офтальмологическое обследование и лечение кератоконъюнктивита sicca проводится в отделении офтальмологии; при наличии лёгочных проявлений — совместно с отделением пульмонологии; при неврологических — с отделением неврологии.
Консультация ревматолога
Для оценки вашего случая отправьте: результаты анализов (анти-SSA/Ro, анти-SSB/La, РФ, ANA, С3/С4, криоглобулины, иммуноглобулины, общий анализ крови), данные биопсии слюнных желёз (если проводилась), результаты офтальмологического обследования, выписку ревматолога с описанием симптомов и текущей терапии.
Ответ координатора в течение 24 часов (в рабочие дни).
Информация на данной странице предназначена для общего ознакомления и не заменяет консультацию врача. Синдром Шегрена — хроническое заболевание с вариабельным течением; план обследования и лечения определяется индивидуально.
Пошаговое руководство
