Реакция "трансплантат против хозяина"
РТПХ развивается после пересадки донорских гемопоэтических клеток, когда иммунная система донора начинает реагировать против тканей реципиента. Это не то же самое, что классическое отторжение органа после трансплантации: при РТПХ именно донорские иммунные клетки повреждают ткани пациента.
Реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ) — одно из наиболее важных осложнений после аллогенной трансплантации костного мозга и стволовых клеток. Это состояние возникает, когда донорские иммунные клетки начинают распознавать ткани пациента как чужеродные и атакуют их. Чаще всего поражаются кожа, желудочно-кишечный тракт и печень, однако при более сложном течении процесс может затрагивать также слизистые оболочки, глаза, лёгкие, фасции и другие органы.
Содержание
Что это такое · Острая и хроническая РТПХ · Симптомы · Факторы риска · Профилактика · Лечение · Хадасса
▸ Что такое РТПХ
Тяжесть процесса может быть очень разной. У одних пациентов возникают ограниченные кожные проявления, у других развивается системное осложнение, требующее интенсивной иммуносупрессивной терапии и длительного наблюдения.
Важно
После аллогенной трансплантации задача состоит не только в профилактике РТПХ, но и в сохранении противоопухолевого эффекта трансплантата и контроле инфекционных рисков. Именно поэтому лечение всегда требует индивидуального баланса между эффективностью и безопасностью.
▸ Острая и хроническая РТПХ
Классически острая РТПХ чаще развивается в первые 100 дней после трансплантации, однако в современной классификации учитываются не только сроки, но и клинические проявления заболевания. Поэтому новые симптомы требуют оценки врача и после этого периода.
| Острая РТПХ | Чаще проявляется поражением кожи, печени и желудочно-кишечного тракта в раннем посттрансплантационном периоде |
| Хроническая РТПХ | Может развиваться позже и нередко напоминает аутоиммунные или фиброзирующие заболевания с вовлечением сразу нескольких органов и систем |
▸ Какие симптомы могут указывать на РТПХ
Проявления зависят от формы и выраженности процесса. Часть симптомов может напоминать инфекцию, лекарственные побочные эффекты или другие осложнения после трансплантации, поэтому самодиагностика здесь особенно ненадёжна.
- Кожа: сыпь, зуд, покраснение, шелушение, уплотнение кожи;
- Желудочно-кишечный тракт: тошнота, рвота, боли в животе, диарея, снижение аппетита;
- Печень: повышение билирубина и печёночных ферментов, желтуха;
- Полость рта и глаза: сухость, болезненность, жжение, язвы, светобоязнь;
- Лёгкие: кашель, одышка, снижение переносимости нагрузки;
- Мягкие ткани и суставы: скованность, ограничение подвижности, фасциальные изменения.
▸ От чего зависит риск РТПХ
Риск определяется сразу несколькими факторами. Значение имеют степень HLA-совместимости донора и реципиента, источник трансплантата, возраст донора и пациента, режим кондиционирования, характер профилактики РТПХ и течение раннего посттрансплантационного периода.
Именно поэтому риск нельзя оценивать по одному показателю. Тактика профилактики и последующего наблюдения всегда подбирается индивидуально.
▸ Профилактика РТПХ
Профилактика начинается ещё до трансплантации и продолжается после неё. Обычно используются комбинации иммунодепрессивных препаратов, а в определённых протоколах — дополнительные методы, направленные на снижение риска чрезмерной активации донорских Т-клеток.
| Стандартная иммуносупрессия | Такролимус или циклоспорин в сочетании с другими препаратами в зависимости от клинического протокола |
| ATG / alemtuzumab | Могут использоваться в отдельных схемах профилактики у определённых групп пациентов |
| Post-transplant cyclophosphamide | Широко применяется в современных протоколах, особенно при гаплоидентичных и ряде других аллогенных трансплантаций |
| Дополнительные подходы | В отдельных ситуациях могут рассматриваться и другие методы профилактики в зависимости от типа трансплантации и клинической задачи |
▸ Лечение РТПХ
Лечение зависит от формы заболевания, степени тяжести, вовлечённых органов и ответа на первую линию терапии. При острой РТПХ первой линией обычно остаются системные глюкокортикостероиды. Однако часть пациентов отвечает на них недостаточно или развивает стероид-рефрактерное течение.
В таких случаях могут использоваться современные варианты терапии второй линии и последующих линий:
- руксолитиниб — один из ключевых препаратов при стероид-рефрактерной острой и хронической РТПХ;
- ингибиторы кальциневрина и ингибиторы mTOR — в составе индивидуально подобранных схем;
- экстракорпоральный фотоферез — особенно при хронической РТПХ и кожно-слизистом поражении;
- моноклональные антитела и другие таргетные иммуномодулирующие подходы — по клиническим показаниям;
- мезенхимальные стромальные клетки — в отдельных случаях и в рамках доступных клинических программ.
При хронической РТПХ тактика может включать длительную иммуносупрессию, орган-специфическую поддержку и лечение осложнений, связанных с сухостью слизистых, фиброзом, ограничением подвижности и поражением лёгких.
Что особенно важно пациенту
После трансплантации опасно ждать, что сыпь, диарея, сухость глаз, пожелтение кожи, кашель или общее ухудшение самочувствия пройдут самостоятельно. Такие симптомы требуют контакта с трансплантационной командой сразу, а не только на следующем плановом визите.
Лечение РТПХ в «Хадассе»
Пациенты после трансплантации костного мозга нуждаются в длительном и структурированном наблюдении. При подозрении на РТПХ тактика может включать уточнение степени поражения органов, пересмотр профилактики, подтверждение диагноза и подбор линии терапии в зависимости от клинического течения.
Оценка и лечение реакции «трансплантат против хозяина» проводятся специалистами программы ТКМ и гематологии. В клинической практике такими случаями занимаются врачи трансплантационного профиля, включая Эхуда (Уди) Эвен-Ора, Батью Авни, Сигаль Грисаро, Ирину Зайдман и Полину Степенски.
Для предварительной оценки желательно предоставить выписку после трансплантации, сведения о доноре и источнике трансплантата, текущую схему иммуносупрессии, последние анализы крови, печёночные показатели, описание симптомов, а также результаты биопсий, эндоскопии или визуализации, если они уже выполнялись.
Консультация специалиста
Для предварительной оценки отправьте: выписку после ТКМ, описание текущих симптомов, список принимаемых препаратов, результаты анализов крови, печёночных проб, эндоскопии, биопсий и другие документы, связанные с посттрансплантационным периодом.
Ответ координатора обычно в течение 24 часов в рабочие дни.
Информация на данной странице предназначена для общего ознакомления и не заменяет консультацию врача. Тактика профилактики и лечения РТПХ определяется индивидуально после трансплантации с учётом основного диагноза, типа донора, текущей иммуносупрессии, вовлечённых органов и общего состояния пациента.
Пошаговое руководство
