Особенность ПЛЦНС в том, что при всей агрессивности это потенциально излечимая опухоль мозга: она высокочувствительна к правильно построенной химиотерапии, и у значительной части сохранных пациентов современные протоколы дают длительные ремиссии. Диагностика до начала лечения имеет особое значение, поскольку кортикостероиды могут изменить МРТ-картину и снизить информативность биопсии, а дальнейшая тактика зависит от ответа на индукцию и возможности проведения консолидации.
Содержание
Проявления и диагностика · Лечение · Хадасса
Проявления и диагностика
Симптомы
Частый дебют — не «классические опухолевые» жалобы, а нарастающие за недели изменения мышления и поведения: замедленность, апатия, спутанность, снижение памяти, которые у пожилого человека легко принять за деменцию или депрессию. Встречаются и очаговые симптомы (слабость в конечностях, нарушения речи, зрения), головная боль; судороги — реже, чем при других опухолях мозга. При поражении глаз — «плавающие помутнения» и снижение зрения, иногда за месяцы до мозговых симптомов
Стероиды до биопсии
Кортикостероиды могут быстро уменьшать объём опухоли и снижать диагностическую информативность биопсии. Поэтому при клинической возможности получение ткани предшествует началу стероидной терапии; если кортикостероиды уже применялись, этот фактор учитывается при выборе срока и мишени для биопсии. Ответ очага на стероиды сам по себе не подтверждает диагноз лимфомы ЦНС
Подтверждение диагноза
На МРТ опухоль типично располагается у желудочков мозга и активно накапливает контраст. Диагноз подтверждается стереотаксической биопсией — расширенная операция по удалению очага при лимфоме, как правило, не нужна и лечебного смысла не имеет. Дополняют картину исследование спинномозговой жидкости (цитология и проточная цитометрия) и осмотр офтальмолога со щелевой лампой: вовлечение стекловидного тела встречается у заметной части пациентов и меняет план лечения
Исключение системной болезни
«Первичной» лимфома ЦНС называется только после того, как исключено поражение вне нервной системы. Для этого предпочтительно выполняется ФДГ-ПЭТ-КТ; если она недоступна, стадирование включает КТ всего тела и может дополняться исследованием костного мозга и УЗИ яичек у мужчин. Также определяется ВИЧ-статус. От этой границы зависит весь протокол: вторичное поражение ЦНС при системной лимфоме лечится иначе
Лечение
Индукция
Основа лечения — высокодозный метотрексат, вводимый внутривенно: в таких дозах он проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому именно системная, а не интратекальная химиотерапия является ядром протокола (введение препаратов в спинномозговой канал в большинстве современных схем не обязательный компонент). У пациентов, которым подходит интенсивная комбинированная терапия, одним из изученных вариантов является MATRix — метотрексат, цитарабин, тиотепа и ритуксимаб; для пациентов старшего возраста или с ограниченной переносимостью используются менее интенсивные схемы на основе высокодозного метотрексата. Высокодозный метотрексат требует инфраструктуры: контроля концентрации препарата в крови, «спасения» лейковорином, гидратации — это лечение центров, выполняющих его регулярно
Консолидация
Ответ на индукцию закрепляется отдельным этапом — без консолидации болезнь возвращается у большинства. У сохранных пациентов предпочтительный вариант — высокодозная химиотерапия с тиотепа-содержащим кондиционированием и аутологичной трансплантацией стволовых клеток; альтернатива — немиелоаблативная химиотерапевтическая консолидация. Облучение всего головного мозга в полных дозах, бывшее стандартом прошлых десятилетий, отошло на второй план из-за отсроченной нейротоксичности — особенно у пациентов старше 60 лет — и применяется в отдельных ситуациях, в том числе в сниженных дозах. Выбор консолидации — ключевое решение всего маршрута, и оно принимается уже на старте, а не после индукции
Пожилые пациенты
Возраст сам по себе не исключает лечение с излечивающим потенциалом: схемы на основе метотрексата адаптируются по дозам и составу, решение принимается по функциональному состоянию и сохранности почек, а не по паспорту. При ВИЧ-ассоциированной лимфоме обязательным компонентом лечения является антиретровирусная терапия
Рецидив и исследуемые подходы
При рецидивирующей или рефрактерной лимфоме ЦНС единого стандартного режима второй линии нет; выбор зависит от длительности предыдущей ремиссии, ранее проведённой консолидации и общего состояния. Применяются повторные химиотерапевтические схемы — с трансплантацией у подходящих пациентов. Ибрутиниб и леналидомид показали противоопухолевую активность и используются в отдельных клинических ситуациях, однако отдельного показания FDA/EMA для лимфомы ЦНС у них нет. Новые комбинации BTK-ингибиторов и CAR-T-терапия продолжают изучаться
Лечение в «Хадассе»
ПЛЦНС — болезнь на стыке гематологии и нейроонкологии, и в «Хадассе» её ведут обе команды совместно: гематологическое отделение, которым заведует проф. Моше Гат (лимфомное направление — проф. Нета Гольдшмидт), и нейроонкологи проф. Александр Лоссос и проф. Шай Розенберг. Стереотаксические биопсии выполняют нейрохирурги клиники; при показаниях к консолидации высокодозной химиотерапией подключается отделение трансплантации костного мозга под руководством проф. Полины Степенски; при витреоретинальном поражении в команду входят офтальмологи. Типичные задачи заочного разбора: трактовка снимков с учётом уже начатых стероидов, полнота обследования (ликвор, глаза, исключение системной лимфомы) и план «индукция — консолидация» с оценкой возможности проведения аутологичной трансплантации.
Консультация по вашему случаю
Что полезно прислать:
- диски МРТ с контрастированием — все выполненные исследования в динамике
- сведения о стероидах: получал ли пациент дексаметазон, с какой даты и в каких дозах
- заключение биопсии с иммуногистохимией, если она выполнена; результаты исследования ликвора
- заключение офтальмолога и данные обследования на системную лимфому (ПЭТ-КТ или КТ), если выполнялись
- возраст, сопутствующие заболевания, функция почек (креатинин), текущее состояние
- схемы уже проведённого лечения с датами и ответом
По этим материалам врачи оценивают диагноз, полноту обследования и целесообразный план индукции и консолидации.
Написать в WhatsApp Telegram info@hds.org.il
Страница носит справочный характер, помогает подготовить вопросы к лечащему врачу и не содержит указаний по лечению. Тактика лечения определяется лечащими врачами индивидуально; результаты различаются у разных пациентов.
