Острый миелоидный лейкоз
Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) — агрессивное злокачественное заболевание кроветворной системы, характеризующееся неконтролируемой пролиферацией незрелых миелоидных клеток (бластов) в костном мозге и периферической крови. ОМЛ — наиболее распространённый острый лейкоз у взрослых. С 2017 года терапевтический ландшафт ОМЛ кардинально изменился: одобрено более десяти новых препаратов, и молекулярная стратификация определяет выбор терапии с самого момента диагноза.
Рекомендации European LeukemiaNet (ELN) 2022 являются основой для классификации риска и выбора терапии. Молекулярно-генетический профиль (определяемый при диагностике методами NGS, цитогенетики и FISH) стратифицирует пациентов на группы благоприятного, промежуточного и неблагоприятного прогноза:
Благоприятный: t(8;21), inv(16)/t(16;16) (core-binding factor, CBF-ОМЛ); мутация NPM1 без FLT3-ITD; биаллельная мутация CEBPA.
Промежуточный: NPM1+FLT3-ITD; нормальный кариотип без специфических молекулярных маркеров; t(9;11)/KMT2A::MLLT3.
Неблагоприятный: комплексный или моносомный кариотип; мутации TP53, RUNX1, ASXL1; KMT2A-реаранжировки (кроме t(9;11)); del(5q), -7, -17/abn(17p).
Молекулярный профиль определяет не только прогноз, но и возможность применения таргетных препаратов (ингибиторы FLT3, IDH1/2, менина).
Диагностика
Диагноз ОМЛ основывается на обнаружении ≥20% бластов в костном мозге (или периферической крови) и/или наличии специфических цитогенетических аномалий. Обследование включает: общий и биохимический анализы крови (ЛДГ, мочевая кислота, коагулограмма), миелограмму с цитохимическим анализом, иммунофенотипирование бластов методом проточной цитометрии, цитогенетическое исследование (кариотип, FISH), молекулярно-генетическое исследование (NGS-панель: FLT3, NPM1, CEBPA, IDH1/2, TP53, RUNX1, ASXL1, KMT2A и др.). ПЭТ-КТ — по показаниям (экстрамедуллярные очаги, хлорома).
Лечение: «fit» пациенты (интенсивная химиотерапия)
Индукция
«7+3» (цитарабин + антрациклин) — основа интенсивной индукции. К базовому режиму добавляются таргетные препараты в зависимости от молекулярного профиля: мидостаурин (при любых мутациях FLT3) или квизартиниб (при FLT3-ITD) — два одобренных FLT3-ингибитора в первой линии. Гемтузумаб озогамицин (конъюгат анти-CD33) — при CBF-ОМЛ и других подтипах с экспрессией CD33 (добавляется к индукции, дозирование зависит от протокола). CPX-351 (липосомальный цитарабин/даунорубицин) — при терапия-ассоциированном ОМЛ и ОМЛ с МДС-ассоциированными изменениями.
Консолидация и поддержание
Высокодозный цитарабин (HiDAC) — стандарт консолидации. Количество курсов определяется группой риска. Аллогенная ТКМ — рассматривается у пациентов промежуточного и неблагоприятного прогноза в первой полной ремиссии; решение принимается с учётом МОБ-статуса, возраста, коморбидности и доступности донора. Поддерживающая терапия: пероральный азацитидин (CC-486) — у пациентов, не являющихся кандидатами для аллогенной ТКМ; квизартиниб — может применяться в поддерживающей фазе при FLT3-ITD ОМЛ согласно протоколу QuANTUM-First (регуляторный статус может различаться по странам); гильтеритиниб — как пост-трансплантационное поддержание при FLT3-мутированном ОМЛ; исследование MORPHO показало наибольшую пользу у пациентов с детектируемой МОБ перед или после трансплантации.
Лечение: «unfit» пациенты (низкоинтенсивная терапия)
Венетоклакс + гипометилирующий агент
Комбинация венетоклакса (ингибитор BCL-2) с азацитидином (или децитабином) произвела революцию в лечении пожилых и «unfit» пациентов с ОМЛ, которым не показана интенсивная химиотерапия. Результаты зависят от молекулярного профиля: наиболее благоприятный ответ при мутациях NPM1 и IDH1/2; менее благоприятный — при мутациях TP53, FLT3-ITD, RAS. При наличии специфических мутаций добавляются таргетные препараты (триплетные комбинации): ивосидениб при IDH1; гильтеритиниб или квизартиниб при FLT3.
Ивосидениб + азацитидин
Одобренная комбинация для впервые диагностированного ОМЛ с мутацией IDH1 у пациентов, не подходящих для интенсивной химиотерапии (исследование AGILE). Представляет собой безхимиотерапевтическую опцию с доказанным улучшением общей выживаемости.
Таргетная терапия при рецидиве/рефрактерном ОМЛ
FLT3-ингибиторы: гильтеритиниб (одобрен при р/р FLT3-мутированном ОМЛ). IDH-ингибиторы: ивосидениб и олутасидениб (IDH1); энасидениб (IDH2) — при р/р ОМЛ с соответствующими мутациями. Ингибиторы менина: ревумениб — одобрен при р/р ОМЛ с реаранжировкой KMT2A или мутацией NPM1 (first-in-class ингибитор менина, 2024); изучается в комбинациях с венетоклаксом и азацитидином. Другие ингибиторы менина (зифтомениб, блексимениб) находятся в клинических исследованиях.
Мониторинг минимальной остаточной болезни (МОБ)
Оценка МОБ (мультипараметрическая проточная цитометрия, RT-qPCR, NGS) всё шире используется для определения глубины ремиссии, прогнозирования рецидива и принятия решений о консолидации (продолжение химиотерапии vs. аллогенная ТКМ). Достижение МОБ-негативности ассоциировано с лучшими долгосрочными исходами.
Аллогенная трансплантация костного мозга
Аллогенная ТКМ остаётся важнейшим компонентом излечения ОМЛ у пациентов промежуточного и неблагоприятного прогноза. Раннее вовлечение специалистов по трансплантации имеет решающее значение для планирования поиска донора и определения оптимального момента трансплантации. Решение принимается с учётом молекулярного риска, МОБ-статуса, возраста, коморбидности и доступности донора (родственный, неродственный, гаплоидентичный).
Перспективные направления
CAR-T-клеточная терапия при ОМЛ активно изучается в клинических исследованиях (мишени: CD33, CD123, CLL-1 и др.), однако одобренных CAR-T-продуктов для ОМЛ в настоящее время нет. Триплетные комбинации (венетоклакс + гипометилирующий агент + таргетный препарат) активно изучаются в клинических исследованиях как в первой линии, так и при рецидивах; стандартом терапии пока не являются.
Лечение ОМЛ в «Хадассе»
Ведение пациентов с ОМЛ осуществляется совместно специалистами отделения гематологии и отделения ТКМ и иммунотерапии рака.
- Гематология. Заведующий отделением — проф. Моше Гат. Полный цикл молекулярной диагностики (NGS, цитогенетика, FISH, иммунофенотипирование, МОБ-мониторинг), стандартная и таргетная химиоиммунотерапия, участие в клинических исследованиях.
- ТКМ. Заведующая отделением — проф. Полина Степенски. Аллогенная ТКМ от родственных, неродственных и гаплоидентичных доноров. Отделение аккредитовано JACIE; за более чем 40 лет выполнено свыше 5 000 трансплантаций.
Врачи клиники
Моше Гат — гематолог, заведующий отделением гематологии. Острые лейкозы, таргетная терапия, клинические исследования.
Дина Бен-Иехуда — гематолог, руководитель гематологической службы «Хадассы».
Владимир Вайнштейн — гематолог. Острые лейкозы.
Александр Гураль — гематолог.
Полина Степенски — трансплантолог, заведующая отделением ТКМ и иммунотерапии рака.
Консультация гематолога по лечению ОМЛ
Для получения экспертного мнения отправьте: миелограмму с иммунофенотипированием, результаты цитогенетики и молекулярно-генетического исследования (NGS: FLT3, NPM1, IDH1/2, TP53 — если проводились), общий и биохимический анализы крови, выписку гематолога с описанием проведённого или планируемого лечения.
Ответ координатора в течение 24 часов (в рабочие дни).
Информация на данной странице предназначена для общего ознакомления и не заменяет консультацию врача. ОМЛ — гетерогенное заболевание, лечение которого определяется молекулярно-генетическим профилем, возрастом, коморбидностью и ответом на терапию. Доступность отдельных препаратов может зависеть от регуляторного статуса в конкретной стране.
Пошаговое руководство
