Некроз поджелудочной железы

Некроз поджелудочной железы (панкреонекроз) - это тяжелое осложнение острого панкреатита, характеризующееся гибелью ткани поджелудочной железы и окружающей клетчатки. Панкреонекроз развивается у 10-20% пациентов с острым панкреатитом и является главной причиной летальных исходов при этом заболевании. Своевременная диагностика и правильное лечение панкреонекроза имеют решающее значение для улучшения прогноза пациентов.

Основными причинами острого панкреатита, осложненного панкреонекрозом, являются желчнокаменная болезнь и злоупотребление алкоголем. Реже панкреонекроз развивается вследствие травм, лекарственных воздействий, метаболических нарушений и наследственных факторов.

Ключевые моменты патогенеза панкреонекроза:

• Внутрипротоковая активация панкреатических ферментов (трипсина, химотрипсина, липазы) с аутолизом ткани железы.
• Высвобождение провоспалительных цитокинов и медиаторов с развитием системной воспалительной реакции (SIRS).
• Микроциркуляторные нарушения, приводящие к ишемии и некрозу паренхимы и клетчатки.
• Присоединение бактериальной инфекции с развитием септических осложнений.

Панкреонекроз проявляется симптомами тяжелого острого панкреатита:

• Интенсивная опоясывающая боль в верхних отделах живота
• Тошнота, рвота, вздутие живота
• Признаки органной дисфункции (шок, дыхательная недостаточность, острая почечная недостаточность)
• Системные проявления (лихорадка, тахикардия, одышка, энцефалопатия)
• Геморрагический синдром (экхимозы, петехии, гематомы)

Диагностика панкреонекроза основана на комплексной оценке клинических, лабораторных и инструментальных данных:

• Повышение уровня амилазы и липазы крови в 3 и более раз
• Лейкоцитоз, повышение С-реактивного белка, прокальцитонина
• Гипоксемия, метаболический ацидоз, электролитные нарушения
• УЗИ, КТ, МРТ брюшной полости - выявление участков некроза, жидкостных скоплений, оценка распространенности процесса

"Золотым стандартом" диагностики является мультиспиральная компьютерная томография с болюсным контрастированием. Она позволяет определить наличие и объем некроза, оценить состояние сосудов и протоков, выявить осложнения (псевдокисты, абсцессы, кровотечения).

Лечение панкреонекроза требует мультидисциплинарного подхода с участием хирургов, реаниматологов, эндоскопистов и специалистов по интервенционной радиологии. Основные принципы лечения включают:

• Поддерживающую интенсивную терапию (инфузионно-трансфузионная, респираторная, заместительная почечная терапия)
• Адекватное обезболивание, коррекцию водно-электролитных и метаболических нарушений
• Энтеральное или парентеральное питание для профилактики катаболизма и кишечной транслокации бактерий
• Антибактериальную терапию при инфицировании очагов некроза
• Своевременное хирургическое лечение

В последние годы стратегия хирургического лечения панкреонекроза претерпела значительные изменения. Широкое внедрение получили малоинвазивные методики, позволяющие эффективно санировать очаги некроза с минимальной травматичностью:

• Пункционно-дренирующие вмешательства под УЗ и КТ контролем - установка дренажей в жидкостные скопления и некротические полости
• Эндоскопические транслюминальные некрэктомии и дренирования через стенку желудка или двенадцатиперстной кишки (трансгастральный, трансдуоденальный доступ)
• Видеоассистированные ретроперитонеальные некрэктомии из мини-доступов
• Этапные программированные некрэктомии с использованием систем локального отрицательного давления (вакуум-ассистированные повязки)

Открытые операции (лапаротомия, некрсеквестрэктомия, дренирование сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки) применяются по строгим показаниям при распространенном инфицированном панкреонекрозе, сепсисе и полиорганной недостаточности.

Панкреонекроз остается одним из самых тяжелых и непредсказуемых осложнений острого панкреатита. Несмотря на достижения интенсивной терапии и хирургии, летальность при панкреонекрозе достигает 20-45%. Ключом к улучшению результатов лечения является ранняя диагностика, своевременное начало интенсивной терапии и применение современных миниинвазивных хирургических методик. Мультидисциплинарный подход с активным сотрудничеством специалистов разных профилей позволяет индивидуализировать тактику лечения, минимизировать осложнения и улучшить прогноз у этой тяжелой категории пациентов.