Различают острый панкреатит — внезапное воспаление, которое при лёгком течении проходит за несколько дней, а при тяжёлом угрожает жизни, — и хронический, при котором ткань железы постепенно замещается рубцовой, а её функция снижается. Это разные состояния с разным лечением, поэтому и разобраны они отдельно.
Содержание
Острый панкреатит · Хронический панкреатит · Причины · Диагностика · Лечение · Хадасса
▸ Острый панкреатит
Проявляется сильной болью в верхней части живота, часто отдающей в спину, с тошнотой и рвотой. Это неотложное состояние — при таких симптомах нужна срочная медицинская помощь, а не самолечение.
Важно понимать главное про лечение. Большинство случаев острого панкреатита лечат без операции: контролируемое восполнение жидкости, обезболивание и наблюдение. При лёгком течении питание через рот начинают рано, по мере переносимости; если пациент не может есть, предпочтение отдают питанию через зонд, а не длительному голоданию. Рутинное раннее хирургическое вмешательство на самой железе не рекомендуется: раннее удаление некроза связано с повышенным риском осложнений. Операцию выполняют только при конкретных показаниях, а при стабильном течении вмешательство по возможности откладывают на несколько недель, пока некроз не отграничится. Вмешательство требуется лишь при определённых осложнениях или для устранения причины — например, вклинившегося желчного камня.
Тяжёлый острый панкреатит может приводить к омертвению участков железы (некрозу), скоплениям жидкости, инфицированию, нарушению работы других органов. Такие пациенты нуждаются в лечении в условиях, где есть интенсивная терапия и специалисты по эндоскопическим и хирургическим вмешательствам на поджелудочной.
▸ Хронический панкреатит
Это длительно текущее воспаление, при котором железа необратимо повреждается. Развивается годами, часто на фоне многолетнего злоупотребления алкоголем, но не только.
Боль
Повторяющаяся или постоянная боль в верхней части живота, часто отдающая в спину, иногда усиливающаяся после еды. Именно боль обычно определяет качество жизни и бывает главной причиной обращения
Нарушение пищеварения
Когда железа перестаёт вырабатывать достаточно ферментов, пища плохо усваивается: обильный, жирный, зловонный стул, потеря веса, дефицит витаминов. Это состояние поддаётся коррекции ферментными препаратами
Диабет
Со временем повреждается и та часть железы, что вырабатывает инсулин, — развивается сахарный диабет. Такой диабет имеет свои особенности и требует наблюдения эндокринолога
Отдалённый риск
Хронический панкреатит связан с повышенным риском рака поджелудочной железы, но специальное регулярное онкологическое наблюдение требуется прежде всего при отдельных наследственных формах и других факторах высокого риска; тактику определяет специалист. Новое необъяснимое снижение веса, желтуха или изменение привычного характера боли требуют внепланового обследования
▸ Причины
При остром панкреатите наиболее частые причины — камни в желчном пузыре (камень перекрывает общий проток) и алкоголь. Возможны также выраженное повышение триглицеридов, повышенный кальций в крови, некоторые лекарства, травма и панкреатит после эндоскопической процедуры ЭРХПГ.
Хронический панкреатит обычно связан с длительным воздействием алкоголя и курения, повторными приступами острого панкреатита, генетическими вариантами, аутоиммунным процессом или нарушением оттока панкреатического секрета. Курение — самостоятельный значимый фактор. Иногда причина остаётся неизвестной.
Понимание причины принципиально: при желчнокаменном панкреатите устраняют камни, при алкогольном — прекращают алкоголь, при подозрении на наследственную форму врач может рекомендовать генетическую консультацию и обследование пациента, а в отдельных случаях — его родственников. Устранение или контроль причины снижает вероятность повторных приступов и дальнейшего повреждения железы.
▸ Диагностика
Анализы крови
Определяют липазу и амилазу, а также показатели воспаления, функцию печени, уровень глюкозы, кальция и триглицеридов. Диагноз острого панкреатита устанавливают при наличии как минимум двух из трёх признаков: характерная боль в животе; повышение липазы или амилазы, как правило, более чем втрое выше верхней границы нормы; характерные изменения при визуализации. Если есть первые два, КТ для подтверждения диагноза обычно не нужна
УЗИ и КТ
УЗИ выявляет камни в желчном пузыре как причину. Контрастная КТ обычно не требуется сразу, если диагноз очевиден и состояние улучшается; её назначают при неясном диагнозе, отсутствии улучшения в течение 48–72 часов или для оценки некроза и других осложнений
МРХПГ
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография — детальный снимок протоков поджелудочной железы и желчных путей без вмешательства. Помогает найти камни в протоках, сужения, аномалии строения
Эндоскопическое УЗИ (ЭУЗИ)
Датчик на эндоскопе подводится к железе изнутри пищеварительного тракта. Особенно информативно для мелких камней в протоках, небольших образований железы и уточнения диагноза, когда результаты КТ или МРТ недостаточно определённы. При необходимости во время исследования можно выполнить пункцию или биопсию
Оценка функции железы
При хроническом панкреатите проверяют ферментную недостаточность (в частности, эластазу кала) и уровень сахара, чтобы вовремя выявить диабет
▸ Лечение
Подход зависит от того, острый это панкреатит или хронический, от его причины и тяжести. Ведут пациента совместно гастроэнтеролог, эндоскопист, хирург, при необходимости — эндокринолог и специалист по лечению боли.
Консервативное лечение
основа при остром панкреатите
Восполнение жидкости с регулярной оценкой состояния, обезболивание, раннее питание по переносимости, наблюдение. При тяжёлом течении — лечение в отделении интенсивной терапии. Большинство пациентов выздоравливают без вмешательства на железе
ЭРХПГ
по показаниям
Нужна не каждому пациенту с желчнокаменным панкреатитом. Срочную ЭРХПГ проводят при сопутствующем холангите — чтобы восстановить отток желчи; без холангита — при подтверждённом камне или сохраняющихся признаках закупорки общего желчного протока. Камень удаляют эндоскопически, через рот, без разрезов. Сам желчный пузырь при лёгком билиарном панкреатите обычно удаляют в ту же госпитализацию, при тяжёлом — сроки выбирают индивидуально
Лечение осложнений
Многие стерильные скопления жидкости не требуют вмешательства и уменьшаются сами. Дренирование применяют при инфицированном некрозе, а также при симптомных или осложнённых скоплениях. По возможности вмешательство откладывают, пока некроз не станет отграниченным; лечение проводят поэтапно — от эндоскопического или чрескожного дренирования к удалению некроза, если оно необходимо. Такой малоинвазивный подход сегодня предпочтителен и во многих случаях позволяет избежать открытой операции, однако при неэффективности менее инвазивных методов может потребоваться хирургическое удаление некроза
Ферменты и питание
при хроническом
При подтверждённой ферментной недостаточности назначают панкреатические ферменты во время еды: они улучшают переваривание и всасывание, уменьшают жирный стул и помогают удержать вес. Результат зависит от дозы и правильного приёма. Дополнительно оценивают питание и уровень жирорастворимых витаминов; при развитии диабета подключают эндокринолога
Лечение боли
при хроническом
Подбирают индивидуально: медикаменты, коррекция питания, эндоскопическое удаление камней или устранение сужений протока, в отдельных случаях — блокады нервных сплетений. При обструктивном хроническом панкреатите хирургическую операцию могут рассматривать раньше — она нередко даёт более устойчивый долгосрочный результат, чем повторные эндоскопические процедуры
Лечение панкреатита в «Хадассе»
Панкреатит — то состояние, при котором результат зависит от совместной работы нескольких служб: гастроэнтерологии с эндоскопией, хирургии, реанимации, а при осложнениях — радиологии и эндокринологии. В «Хадассе» эти направления работают в одном центре, что важно прежде всего при тяжёлом остром панкреатите и его осложнениях.
Институт гастроэнтерологии и болезней печени располагает современным эндоскопическим оборудованием для ЭРХПГ, эндоскопического УЗИ и малоинвазивного лечения осложнений. Хирургическое лечение заболеваний поджелудочной железы, включая осложнения хронического панкреатита и кистозные образования, ведёт отделение хирургии печени, поджелудочной железы и желчных путей — в сотрудничестве с гастроэнтерологией.
Проф. Лиор Кац
Руководитель Института гастроэнтерологии и болезней печени «Хадассы»
Проф. Алон Пикарски
Руководитель хирургического дивизиона и отделения общей хирургии. Субспециализация по хирургии ЖКТ — Cleveland Clinic (США)
Д-р Ашраф Имам
Старший хирург отделения хирургии печени, поджелудочной железы и желчных путей; руководитель службы трансплантации печени. Оперирует в том числе роботически
Консультация по вашему случаю
Что полезно прислать:
— выписки о перенесённых приступах и госпитализациях
— диски КТ и МРТ брюшной полости (файлы, а не описания)
— свежие анализы: ферменты, показатели печени, сахар, триглицериды
— данные о причине, если она известна: камни, алкоголь, наследственность
— список принимаемых препаратов, включая ферменты и обезболивающие
Ответ координатора — в течение одного рабочего дня.
Написать в WhatsApp Telegram info@hds.org.il
Информация на странице носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Острый панкреатит — неотложное состояние, требующее немедленного обращения за медицинской помощью. Тактика лечения определяется индивидуально после осмотра и обследования. Доступность отдельных методов уточняется у координатора.
