Общее у них — происхождение и методы диагностики; всё остальное различается кардинально. В одной группе соседствуют эссенциальная тромбоцитемия, при которой люди десятилетиями живут обычной жизнью на амбулаторной терапии или наблюдении, и острый лейкоз, требующий госпитализации в ближайшие дни. Принадлежность диагноза к конкретному семейству определяет и срочность, и всю логику лечения.
Содержание
Основные группы · Диагностика · Лечение · Хадасса
Основные группы
Острые миелоидные лейкозы
Быстро развивающиеся заболевания: незрелые опухолевые клетки (бласты) вытесняют нормальное кроветворение за недели. Требуют неотложного начала лечения. Прогноз при ОМЛ определяется не диагнозом как таковым, а генетикой опухоли, возрастом и переносимостью терапии — спектр очень широк. Отдельный подтип, острый промиелоцитарный лейкоз, сегодня излечим у большинства пациентов по схемам, вообще не включающим классическую химиотерапию, — пример того, насколько по-разному устроены болезни внутри одной аббревиатуры
Миелодиспластические синдромы
Костный мозг работает, но неэффективно: клетки созревают неправильно и гибнут, не выходя в кровь, — отсюда анемия и другие цитопении, чаще у пожилых. Главные вопросы при МДС — группа риска (от неё зависит, лечить ли болезнь как «хроническую анемию» или как предлейкоз) и вероятность трансформации в ОМЛ. Тактика простирается от поддержки кроветворения до трансплантации
Миелопролиферативные новообразования
Противоположная МДС ситуация: костный мозг производит слишком много зрелых клеток. Сюда входят хронический миелоидный лейкоз (с его отдельной историей успеха ингибиторов тирозинкиназ), истинная полицитемия, эссенциальная тромбоцитемия и первичный миелофиброз. Первые три при современном лечении совместимы с многолетней, часто обычной по продолжительности жизнью; миелофиброз течёт серьёзнее, и именно при нём чаще всего обсуждается трансплантация
Смешанные формы (МДС/МПН)
Редкие заболевания, сочетающие черты обоих механизмов — и неэффективное созревание, и избыточную продукцию. Самое частое — хронический миеломоноцитарный лейкоз (ХММЛ); у детей встречается ювенильный миеломоноцитарный лейкоз, при котором основным методом лечения служит трансплантация. Из-за двойственной природы эти болезни особенно требовательны к точности диагностики
Диагностика
Базовый набор
Общий анализ крови с оценкой мазка, исследование костного мозга (аспират и трепанобиопсия), цитогенетическое исследование. Для миелоидных опухолей этот набор — единое целое: диагноз, семейство и группа риска складываются только из совокупности данных
Молекулярная генетика
Секвенирование панели генов стало стандартной частью обследования: классификации 2022 года перестроили саму систему диагнозов вокруг генетических находок, и одна мутация способна изменить и название болезни, и группу риска, и список доступных таргетных препаратов. Для пациента практический вывод один: объём молекулярного обследования напрямую влияет на перечень доступных вариантов терапии
Лечение
Диапазон тактик
Внутри одной группы сосуществуют наблюдение с редкими анализами (часть МПН низкого риска), таблетированная терапия на годы (ХМЛ, полицитемия), поддержка кроветворения (МДС низкого риска), интенсивная химиотерапия (ОМЛ у сохранных пациентов) и её щадящие альтернативы. Интенсивность подбирается под семейство, генетику и состояние пациента, а не под слово «лейкоз» в диагнозе
Таргетная терапия
При ХМЛ ингибиторы тирозинкиназ давно превратили болезнь в контролируемую. При ОМЛ применяются ингибиторы FLT3 и IDH1/2 при соответствующих мутациях, венетоклакс с азацитидином — стандарт для пациентов, которым интенсивная химиотерапия не подходит, а в последние годы появился новый класс — менин-ингибиторы: ревумениб одобрен при рецидивирующем или рефрактерном остром лейкозе с KMT2A-транслокацией, а с 2025 года — также при NPM1-мутированном ОМЛ; для взрослых с рецидивирующим/рефрактерным NPM1-мутированным ОМЛ одобрен также зифтомениб. При миелофиброзе работают уже четыре ингибитора JAK, включая момелотиниб, применяемый прежде всего у пациентов с миелофиброзом и анемией; при истинной полицитемии применяется ропэгинтерферон; при анемии МДС низкого риска — луспатерцепт, а при неэффективности эритропоэз-стимулирующих подходов — иметелстат. Список привязан к конкретным мутациям и ситуациям — поэтому он и начинается с генетического обследования
Трансплантация
Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток — важный потенциально излечивающий метод при ОМЛ с высоким риском рецидива и при МДС высокого риска, а при миелофиброзе и ювенильном миеломоноцитарном лейкозе она остаётся основным методом с потенциалом излечения. Показания зависят от биологического риска заболевания, ответа на лечение, возраста и состояния пациента
Что пока не стандарт
Иммунотерапия, изменившая лечение лимфом и солидных опухолей, при миелоидных опухолях пока не совершила аналогичного переворота: ингибиторы контрольных точек и CAR-T-терапия здесь изучаются в клинических исследованиях и в стандарты не вошли. Из иммунологических подходов устоялся конъюгат гемтузумаб озогамицин при CD33-положительном ОМЛ. Различие между одобренными и исследуемыми методами имеет значение при обсуждении вариантов лечения
Лечение в «Хадассе»
Пациентов с миелоидными опухолями в «Хадассе» ведут врачи гематологического отделения во главе с проф. Моше Гатом. Диагностика — морфология, цитогенетика, молекулярные панели — выполняется в гематологических лабораториях больницы, и на её основе определяется семейство болезни и группа риска; в гематологии действует отдел клинических испытаний, через который для части пациентов доступны исследуемые препараты. Когда обсуждается трансплантация, подключаются врачи отделения трансплантации костного мозга и иммунотерапии под руководством проф. Полины Степенски; отделение первым в Израиле прошло аккредитацию JACIE. Для этой группы болезней типичная задача второго мнения — сверка диагноза и группы риска с современной, молекулярно построенной классификацией: от неё зависят и список таргетных препаратов, и само решение о трансплантации.
Консультация по вашему случаю
Что полезно прислать:
- общие анализы крови в динамике, с лейкоцитарной формулой
- заключения исследования костного мозга: морфология, цитогенетика, FISH
- результаты молекулярно-генетических исследований (панели мутаций), если выполнялись
- точную формулировку установленного диагноза и группы риска, если она определялась
- сведения о трансфузиях (частота, давность) и текущей терапии с ответом
- возраст, сопутствующие заболевания, при обсуждении трансплантации — сведения о братьях и сёстрах
По этим материалам врачи уточняют диагноз по современной классификации, группу риска и целесообразную тактику. Координатор отвечает в течение одного рабочего дня. Общение возможно на русском языке.
Написать в WhatsApp Telegram info@hds.org.il
Страница носит справочный характер, помогает подготовить вопросы к лечащему врачу и не содержит указаний по лечению. Диагноз, группа риска и тактика лечения определяются лечащими врачами индивидуально; результаты различаются у разных пациентов.
