Болезнь Стилла
Болезнь Стилла у взрослых (adult-onset Still’s disease, AOSD) — редкое системное аутовоспалительное заболевание, характеризующееся высокой лихорадкой, типичной кожной сыпью, артритом и выраженным системным воспалением. AOSD является взрослым аналогом системного ювенильного идиопатического артрита (сЮИА); оба состояния рассматриваются в рамках одного спектра. Ключевую роль в патогенезе играет гиперактивация врождённого иммунитета с избыточной продукцией провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-18).
Клинические проявления
Лихорадка — высокая (≥39°C), обычно с одним-двумя подъёмами в сутки (типичный «quotidian» или «double-quotidian» паттерн), чаще в вечернее время, с возвратом к норме или ниже в промежутках. Сыпь — транзиторная, лососево-розовая, макулопапулёзная, появляющаяся на пике лихорадки и исчезающая при её снижении; характерно расположение на туловище и проксимальных отделах конечностей. Артрит/артралгии — могут затрагивать различные суставы (коленные, лучезапястные, голеностопные, межфаланговые); при хроническом течении возможна деструкция суставов. Фарингит — неэкссудативный, характерен для дебюта и обострений. Миалгии — часто выраженные, нарастают при подъёмах температуры. Серозиты (перикардит, плеврит), лимфаденопатия, гепатоспленомегалия.
Два клинических фенотипа
Системная форма — преобладают лихорадка, сыпь, серозиты, выраженное повышение ферритина; более высокий риск синдрома активации макрофагов (MAS). Лучше отвечает на анти-ИЛ-1-терапию.
Хроническая артикулярная форма — преобладает полиартрит, нередко эрозивный и деструктивный; системные симптомы менее выражены. Чаще требует метотрексата и/или анти-ИЛ-6-терапии.
Синдром активации макрофагов (MAS)
Потенциально жизнеугрожающее осложнение AOSD. Проявляется резким ухудшением состояния, нарастанием лихорадки, панцитопенией, коагулопатией (гипофибриногенемия), гипертриглицеридемией, стремительным нарастанием ферритина, повышением растворимого рецептора ИЛ-2 (sCD25). Парадоксально — СОЭ может снижаться (из-за потребления фибриногена). Требует неотложной терапии (высокодозные ГКС, циклоспорин А, анакинра).
Диагностика
AOSD — диагноз исключения. Необходимо исключить инфекции (сепсис, эндокардит, туберкулёз, вирусные), злокачественные заболевания (лимфома) и другие аутоиммунные/аутовоспалительные болезни. Наиболее широко используются классификационные критерии Yamaguchi (1992):
Большие критерии: лихорадка ≥39°C длительностью ≥1 недели; артралгии или артрит ≥2 недель; типичная сыпь; лейкоцитоз ≥10 000/мкл с ≥80% нейтрофилов.
Малые критерии: фарингит; лимфаденопатия и/или спленомегалия; нарушение функции печени (повышение трансаминаз); отрицательные РФ и ANA.
Для классификации требуется ≥5 критериев, из которых ≥2 больших, при исключении других причин.
Ключевые лабораторные маркеры:
Гиперферритинемия — повышение ферритина часто в 5–10 раз и более выше верхней границы нормы; уровни >10 000 нг/мл нередки. Гликозилированный ферритин — Сниженная доля гликозилированного ферритина (<20%) может существенно поддерживать диагноз AOSD, особенно в сочетании с типичной клиникой, но не является абсолютно специфичным маркером. Этот тест не рутинно доступен во всех лабораториях, однако при доступности существенно помогает диагностике. Повышенные СОЭ и СРБ; нейтрофильный лейкоцитоз; повышение трансаминаз; отрицательные РФ и ANA (их положительность делает диагноз менее типичным и требует особенно тщательного исключения альтернативных заболеваний).
Лечение
НПВС и глюкокортикоиды
НПВС могут использоваться как симптоматическая терапия при очень лёгком течении, однако у большинства пациентов требуется более активное противовоспалительное лечение. Глюкокортикоиды (преднизолон 0,5–1 мг/кг/сут) — остаются часто используемым средством первой линии при умеренной и тяжёлой активности; при MAS и тяжёлых системных проявлениях — пульс-терапия метилпреднизолоном. Однако значительная часть пациентов становится стероид-зависимой, что определяет необходимость стероид-сберегающей терапии.
Биологическая терапия (анти-цитокиновые препараты)
Ингибиторы ИЛ-1:
Анакинра (рекомбинантный антагонист рецептора ИЛ-1) — быстрый и выраженный эффект при системной форме; также является препаратом первой линии при MAS. Ежедневные подкожные инъекции.
Канакинумаб (моноклональное антитело к ИЛ-1β) — имеет регуляторную поддержку в рамках спектра Still’s disease в Европе. Подкожные инъекции каждые 4–8 недель; удобный режим, высокая эффективность при системной форме.
Ингибиторы ИЛ-6:
Тоцилизумаб (моноклональное антитело к рецептору ИЛ-6) — особенно эффективен при хронической артикулярной форме с преобладанием полиартрита, а также при системных проявлениях. Внутривенные инфузии или подкожные инъекции.
В современных рекомендациях биологическая терапия (прежде всего анти-ИЛ-1 при системной форме и анти-ИЛ-6 при артикулярной) всё чаще рассматривается на ранних этапах как стероид-сберегающая стратегия, а не только при рефрактерности к ГКС.
Метотрексат и другие csDMARDs
Метотрексат — стероид-сберегающий агент, особенно при хронической артикулярной форме. Другие csDMARDs (лефлуномид) используются в отдельных случаях. Циклоспорин А — при MAS как компонент неотложной терапии.
Течение и прогноз
Течение вариабельно: монофазное (единичный эпизод с ремиссией), рецидивирующее (повторные эпизоды с ремиссиями) или хроническое (персистирующая активность, нередко артикулярная); в разных сериях распределение этих паттернов различается. Факторы неблагоприятного прогноза: эрозивный полиартрит в дебюте, поражение корневых суставов (тазобедренные, плечевые), длительная стероид-зависимость. Внедрение биологической терапии (анти-ИЛ-1, анти-ИЛ-6) существенно улучшило контроль заболевания и позволило снизить кумулятивную стероидную нагрузку.
Болезнь Стилла в «Хадассе»
Ведение пациентов осуществляется мультидисциплинарно: ревматология (взрослые), педиатрическая ревматология/иммунология (сЮИА у детей).
- Д-р Эльдад Бен-Шитрит — ревматолог.
- Проф. Яков Беркун — иммунолог, педиатр; системный ЮИА у детей.
При MAS — совместное ведение с реаниматологами и гематологами. При серозитах — привлечение кардиологов (перикардит) и пульмонологов (плеврит).
Консультация ревматолога
Для оценки случая отправьте: лабораторные данные (ферритин, СРБ, СОЭ, общий анализ крови с тромбоцитами, трансаминазы, триглицериды, фибриноген, РФ, ANA; при доступности — гликозилированный ферритин, ИЛ-18), описание симптомов (характер лихорадки, сыпь, суставной синдром), данные визуализации (если проводилась), информацию о текущей терапии, выписку лечащего врача.
Ответ координатора в течение 24 часов (в рабочие дни).
Информация на данной странице предназначена для общего ознакомления и не заменяет консультацию врача. Болезнь Стилла — редкое заболевание с вариабельным течением; синдром активации макрофагов (MAS) является неотложным состоянием, требующим экстренной медицинской помощи. Тактика обследования и лечения определяется индивидуально.
Пошаговое руководство
