Апластическая анемия
Апластическая анемия (АА) — редкое и потенциально жизнеугрожающее заболевание крови, при котором иммуноопосредованное повреждение гемопоэтических стволовых клеток приводит к угнетению функции костного мозга и панцитопении — одновременному снижению уровня эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Заболеваемость составляет 2–3 случая на миллион в год в Европе и Северной Америке (в странах Азии — до трёх раз выше). Пики заболеваемости приходятся на возраст 10–25 и старше 60 лет.
Причины
- Идиопатическая форма (до 70–80% случаев) — предполагается аутоиммунный механизм: цитотоксические Т-лимфоциты атакуют гемопоэтические стволовые клетки.
- Вторичная форма — воздействие лекарственных препаратов (хлорамфеникол, карбамазепин, НПВС и др.), химических веществ (бензол, пестициды), ионизирующей радиации, вирусных инфекций (гепатит, EBV, ЦМВ, ВИЧ, парвовирус B19), аутоиммунных заболеваний, беременности.
- Наследственные формы — анемия Фанкони, врождённый дискератоз (синдром Зинссера–Коула–Энгмана), синдром Швахмана–Даймонда и другие синдромы костномозговой недостаточности. Важно исключить наследственную природу, особенно у детей и молодых взрослых, поскольку это влияет на выбор кондиционирования при ТКМ.
Клинические проявления
- Анемия: бледность, слабость, утомляемость, одышка, сердцебиение, головокружение.
- Геморрагический синдром (тромбоцитопения): петехии, экхимозы, кровоточивость дёсен, носовые и маточные кровотечения, спонтанные кровоизлияния.
- Инфекции (нейтропения): частые, тяжёлые, с нетипичными возбудителями; могут быстро становиться жизнеугрожающими.
Классификация по тяжести
Степень тяжести определяется по критериям Camitta и влияет на выбор терапии:
Тяжёлая АА (SAA): клеточность костного мозга <25% + не менее двух из трёх: нейтрофилы <0,5×10⁹/л, тромбоциты <20×10⁹/л, ретикулоциты <20×10⁹/л.
Очень тяжёлая АА (vSAA): те же критерии, но нейтрофилы <0,2×10⁹/л.
Нетяжёлая АА (NSAA): панцитопения и гипоклеточный костный мозг, не отвечающие критериям SAA.
Диагностика
Диагноз основывается на обнаружении панцитопении в общем анализе крови и подтверждении гипоклеточности костного мозга при трепанобиопсии подвздошной кости (обязательно; аспират костного мозга недостаточен для оценки клеточности). Необходимо исключить другие причины панцитопении: гипопластический миелодиспластический синдром (МДС), острый лейкоз, метастатическое поражение, мегалобластную анемию, волосатоклеточный лейкоз.
Дополнительные обследования: проточная цитометрия на ПНГ-клон (сочетание АА и ПНГ встречается часто; наличие ПНГ-клона может быть прогностическим фактором ответа на иммуносупрессию); цитогенетика и молекулярная генетика (исключение МДС, наследственных синдромов); генетическое обследование на синдромы врождённой костномозговой недостаточности (особенно у пациентов моложе 40 лет): длина теломер, тест на ломкость хромосом (анемия Фанкони), секвенирование генов.
Лечение
Терапевтическая стратегия зависит от тяжести заболевания, возраста пациента, коморбидности и наличия совместимого донора.
Аллогенная трансплантация костного мозга (ТКМ)
ТКМ от HLA-совместимого родственного донора (MSD) — метод выбора для пациентов моложе 40 лет с тяжёлой/очень тяжёлой АА. При отсутствии родственного донора всё чаще рассматривается трансплантация от неродственного совместимого донора (MUD) или гаплоидентичного донора с пост-трансплантационным циклофосфамидом. Результаты гаплоидентичной ТКМ при АА в последние годы значительно улучшились, расширяя пул доступных доноров. Предпочтительный источник — костный мозг (не периферические стволовые клетки).
Иммуносупрессивная терапия (ИСТ) + элтромбопаг
Для пациентов без подходящего донора, старше 40 лет или с противопоказаниями к трансплантации стандартом является комбинация: лошадиный антитимоцитарный глобулин (hATG) + циклоспорин. По данным фазы III исследования RACE (NEJM, 2022), добавление элтромбопага (агониста рецепторов тромбопоэтина) к стандартной ИСТ у взрослых значительно повышает частоту и скорость гематологического ответа и рассматривается как новый стандарт для взрослых пациентов. У детей пользу добавления элтромбопага к ИСТ пока оценивают в текущих клинических исследованиях. Лошадиный ATG предпочтительнее кроличьего ATG при АА (более высокая частота ответа).
Поддерживающая терапия
Трансфузии эритроцитов и тромбоцитов (с лейкофильтрацией и облучением для предотвращения аллоиммунизации перед возможной ТКМ). Г-КСФ (гранулоцитарный колониестимулирующий фактор) — по индивидуальным показаниям при тяжёлых инфекциях. Профилактика и лечение инфекций: антибиотики, противогрибковые препараты, вакцинация. Хелаторная терапия при перегрузке железом вследствие многократных трансфузий.
Рефрактерное течение и рецидив
При отсутствии ответа на первый курс ИСТ или рецидиве рекомендуется аллогенная ТКМ от наилучшего доступного донора (включая неродственного или гаплоидентичного). Если ТКМ невозможна — повторный курс ATG-содержащей ИСТ. Важно учитывать риск клональной эволюции: у части пациентов после ИСТ развиваются МДС, острый миелоидный лейкоз или цитогенетические аномалии, что требует регулярного мониторинга (клинический анализ крови, цитогенетика, молекулярное исследование).
Прогноз
После ТКМ от совместимого родственного донора долгосрочная выживаемость при тяжёлой АА превышает 90% у молодых пациентов. Результаты ТКМ от неродственных и гаплоидентичных доноров с современными протоколами кондиционирования также значительно улучшились. При ИСТ ответ достигается у двух третей пациентов, однако сохраняется риск рецидива (до 40%) и клональной эволюции в МДС/ОМЛ. Регулярное наблюдение у гематолога необходимо пожизненно.
Лечение апластической анемии в «Хадассе»
Ведение пациентов с апластической анемией в «Хадассе» осуществляется совместно специалистами гематологии и отделения ТКМ.
- Трансплантация костного мозга. Отделение ТКМ и иммунотерапии рака (заведующая — проф. Полина Степенски) — первое в Израиле, получившее аккредитацию JACIE. За более чем 40 лет выполнено свыше 5 000 трансплантаций, включая от родственных, неродственных и гаплоидентичных доноров. Специалисты отделения имеют большой опыт ТКМ при апластической анемии у детей и взрослых, включая пациентов с сочетанием АА и ПНГ, а также с наследственными синдромами костномозговой недостаточности (анемия Фанкони, врождённый дискератоз).
- Педиатрическая ТКМ. Руководитель педиатрического центра — проф. Ирина Зайдман. Старший врач — д-р Эхуд (Уди) Эвен-Ор. Команда специализируется на лечении детей с АА, включая пациентов с наследственными формами, начиная с грудного возраста.
- Гематология. Отделение гематологии (заведующий — проф. Моше Гат) проводит диагностику АА, подбор иммуносупрессивной терапии, мониторинг ответа и наблюдение за риском клональной эволюции. Руководитель гематологической службы — проф. Дина Бен-Иехуда.
- Генетика. Лаборатории генетики «Хадассы» выполняют молекулярную диагностику наследственных синдромов костномозговой недостаточности: тест на ломкость хромосом (анемия Фанкони), оценку длины теломер (врождённый дискератоз), полное экзомное секвенирование.
Врачи клиники
Полина Степенски — трансплантолог, заведующая отделением ТКМ и иммунотерапии рака. Forbes «Best Doctors in Israel». Более 250 научных публикаций.
Ирина Зайдман — трансплантолог, руководитель педиатрического центра ТКМ. Апластическая анемия, наследственные синдромы костномозговой недостаточности у детей.
Эхуд (Уди) Эвен-Ор — трансплантолог, старший врач педиатрического центра ТКМ.
Моше Гат — гематолог, заведующий отделением гематологии. Иммуносупрессивная терапия, мониторинг клональной эволюции.
Дина Бен-Иехуда — гематолог, руководитель гематологической службы «Хадассы», декан медицинского факультета Еврейского университета.
Консультация по лечению апластической анемии
Для получения экспертного мнения отправьте медицинские документы: общий анализ крови в динамике, результаты трепанобиопсии костного мозга (гистология, цитогенетика), данные проточной цитометрии (ПНГ-клон), выписку гематолога.
Ответ в течение 24 часов. Консультация на русском языке.
Информация на данной странице предназначена для общего ознакомления и не заменяет консультацию врача. Выбор метода лечения апластической анемии (трансплантация, иммуносупрессивная терапия) определяется индивидуально с учётом тяжести заболевания, возраста, коморбидности и наличия донора.
Пошаговое руководство
