POEMS-синдром
POEMS-синдром — редкое мультисистемное заболевание, обусловленное клональной пролиферацией плазматических клеток. Аббревиатура отражает основные проявления: Polyneuropathy (полинейропатия), Organomegaly (органомегалия), Endocrinopathy (эндокринопатия), Monoclonal gammopathy (моноклональная гаммапатия), Skin changes (изменения кожи). Заболевание относится к группе моноклональных гаммапатий клинической значимости (MGCS). Частота POEMS-синдрома составляет примерно 1% от частоты множественной миеломы.
Патогенез: роль VEGF
Центральную роль в развитии POEMS-синдрома играет избыточная продукция сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) клональными плазматическими клетками. Повышение уровня VEGF приводит к увеличению проницаемости капилляров, неоангиогенезу, экстравазальному скоплению жидкости (отёки, асцит, плевральный выпот) и повреждению эндоневрия периферических нервов. Помимо VEGF, в патогенезе участвуют IL-6, IL-12, TNFα, фактор роста гепатоцитов и основной фактор роста фибробластов. Моноклональный белок почти всегда представлен лёгкими цепями типа лямбда (λ).
Клинические проявления POEMS-синдрома
- Полинейропатия — прогрессирующая сенсомоторная демиелинизирующая нейропатия, начинающаяся с дистальных отделов нижних конечностей. Часто ошибочно диагностируется как ХВДП или синдром Гийена–Барре. Может приводить к тяжёлым нарушениям ходьбы.
- Органомегалия — увеличение печени, селезёнки, лимфатических узлов.
- Эндокринопатия — гипогонадизм, гипотиреоз, недостаточность надпочечников, сахарный диабет.
- Моноклональная гаммапатия — наличие моноклонального белка (почти всегда λ-тип) в сыворотке и/или моче.
- Изменения кожи — гиперпигментация, гипертрихоз, утолщение кожи, гемангиомы.
- Склеротические костные поражения — остеосклеротические очаги (в отличие от литических при миеломе).
- Экстравазальная задержка жидкости — периферические отёки, асцит, плевральный выпот.
- Папиллоэдема, тромбоцитоз и/или полицитемия.
- Болезнь Кастлемана (плазмоцитарный вариант) — может сочетаться с POEMS.
Диагностические критерии
Для постановки диагноза необходимы оба обязательных критерия, не менее одного большого и не менее одного малого:
Обязательные (оба): полинейропатия + моноклональная плазмоклеточная дискразия (почти всегда λ-тип).
Большие (≥1): склеротические костные поражения, болезнь Кастлемана, повышение уровня VEGF.
Малые (≥1): органомегалия, экстравазальная задержка жидкости, эндокринопатия, кожные изменения, папиллоэдема, тромбоцитоз/полицитемия.
Обследования при подозрении на POEMS-синдром
- Иммунофиксация сыворотки и мочи (моноклональный белок, λ-цепи).
- Уровень VEGF в сыворотке (значительно повышен у большинства пациентов).
- Биопсия костного мозга.
- КТ или ПЭТ-КТ всего тела (склеротические (иногда смешанные) очаги, лимфаденопатия).
- Электронейромиография (демиелинизирующая полинейропатия).
- Гормональный профиль (тестостерон, кортизол, ТТГ, пролактин, глюкоза).
- Офтальмоскопия (папиллоэдема).
Лечение POEMS-синдрома
Терапевтическая стратегия направлена на уничтожение клонального плазмоклеточного пула, снижение уровня VEGF и контроль органных поражений.
Локализованное заболевание (1–3 очага, без поражения костного мозга)
Лучевая терапия на область поражённых костей — метод выбора. При изолированных склеротических очагах облучение позволяет достичь длительных ремиссий.
Диссеминированное заболевание: аутологичная трансплантация (АТКМ)
Для трансплантационно-подходящих пациентов (определяется функциональным статусом и коморбидностью, а не только возрастом; ориентировочно до 65 лет) высокодозная химиотерапия мелфаланом (140–200 мг/м²) с последующей аутологичной трансплантацией — предпочтительная первая линия. По данным крупных серий, долгосрочная выживаемость высокая; нормализация VEGF и неврологическое улучшение достигаются у большинства пациентов, однако восстановление нервной системы может занимать месяцы и годы.
Системная терапия (для пациентов, не подходящих для трансплантации)
Леналидомид + дексаметазон — одна из наиболее изученных опций, во многих сериях ассоциируется с хорошими долгосрочными результатами; мелфалан + дексаметазон; бортезомиб + дексаметазон.
Лечение рецидива
Повторное применение леналидомида + дексаметазона, бортезомиба, комбинации даратумумаб + леналидомид + дексаметазон. Локальное облучение при рецидиве в отдельных очагах.
Мониторинг и поддерживающая терапия
- Уровень VEGF (целевой — нормализация до референсного диапазона конкретной лаборатории; в ряде центров ориентиром служит <600 пг/мл), иммунофиксация сыворотки и мочи, ЭНМГ в динамике.
- Неврологическое восстановление может продолжаться в течение месяцев и лет после достижения гематологической ремиссии.
- Заместительная гормональная терапия при эндокринопатии.
- Физиотерапия и нейрореабилитация при полинейропатии.
- Контроль отёков (диуретики). Профилактика тромбозов (особенно при терапии леналидомидом).
Прогноз
При адекватном лечении медиана общей выживаемости превышает 14 лет — значительно лучше, чем при множественной миеломе. Ранняя диагностика и своевременное начало терапии имеют определяющее значение, поскольку неврологические поражения могут стать необратимыми при длительном течении.
Лечение POEMS-синдрома в «Хадассе»
POEMS-синдром требует координации нескольких подразделений. В «Хадассе» ведение таких пациентов осуществляется при участии гематологов, трансплантологов, неврологов, эндокринологов и радиотерапевтов.
- Гематология. Отделение гематологии (заведующий — проф. Моше Гат) специализируется на плазмоклеточных дискразиях: множественная миелома, AL-амилоидоз, POEMS-синдром. Проф. Гат руководит клиническими исследованиями новых препаратов.
- Трансплантация костного мозга. Отделение ТКМ и иммунотерапии рака (заведующая — проф. Полина Степенски) выполняет аутологичные трансплантации при POEMS-синдроме в рамках первой линии. Первое в Израиле отделение с аккредитацией JACIE. Свыше 5 000 трансплантаций за более чем 40 лет.
- CAR-T-терапия. Специалисты «Хадассы» разработали и производят собственный препарат HBI0101 (анти-BCMA CAR-T) для лечения рецидивирующей миеломы и AL-амилоидоза. Хотя CAR-T при POEMS на данный момент не является стандартной терапией, наличие платформы клеточной терапии расширяет возможности при рефрактерных плазмоклеточных заболеваниях.
- Неврология. Специалисты отделения неврологии (заведующий — проф. Экштейн) проводят ЭНМГ, оценку тяжести нейропатии и мониторинг восстановления. Дифференциальная диагностика POEMS-ассоциированной нейропатии с ХВДП имеет решающее значение.
Врачи клиники
Моше Гат — гематолог, заведующий отделением гематологии. Множественная миелома, AL-амилоидоз, POEMS-синдром.
Дина Бен-Иехуда — гематолог. Руководитель гематологической службы «Хадассы», декан медицинского факультета Еврейского университета.
Полина Степенски — трансплантолог, заведующая отделением ТКМ и иммунотерапии рака. Forbes «Best Doctors in Israel».
Сигаль Грисару — старший гематолог, отделение ТКМ. Аутологичная трансплантация при плазмоклеточных заболеваниях.
Консультация по лечению POEMS-синдрома
Для получения экспертного мнения отправьте медицинские документы: выписку гематолога, результаты иммунофиксации, уровень VEGF, данные ЭНМГ, КТ/ПЭТ-КТ, биопсию костного мозга.
Ответ в течение 24 часов. Консультация на русском языке.
Дисклеймер: Информация на данной странице предназначена для общего ознакомления и не заменяет консультацию врача. POEMS-синдром — редкое заболевание, требующее индивидуального подхода. Решение о выборе метода лечения принимается мультидисциплинарным консилиумом с учётом клинических особенностей пациента.
Пошаговое руководство
