Атипичная гиперплазия молочной железы
Атипичная гиперплазия молочной железы — доброкачественное пролиферативное поражение с клеточной атипией, ассоциированное с повышенным риском развития рака молочной железы. Выделяют два основных типа: атипичную протоковую гиперплазию (ADH, atypical ductal hyperplasia) и атипичную дольковую гиперплазию (ALH, atypical lobular hyperplasia). Обнаружение атипичной гиперплазии при биопсии требует чёткого алгоритма дальнейших действий: решения вопроса о хирургическом иссечении, оценки индивидуального риска рака и обсуждения стратегий наблюдения и профилактики.
ADH и ALH: что это такое
Атипичная протоковая гиперплазия (ADH) — пролиферация эпителиальных клеток протоков с признаками атипии, но не достигающая критериев протоковой карциномы in situ (DCIS). ADH ассоциирована с повышенным риском рака молочной железы в обеих молочных железах (относительный риск приблизительно в 4–5 раз выше популяционного).
Атипичная дольковая гиперплазия (ALH) — пролиферация атипичных клеток в дольках молочной железы; является частью спектра лобулярной неоплазии (ALH → LCIS). ALH также повышает риск рака (примерно в 4 раза), причём риск касается обеих молочных желёз.
Родственное поражение — плоская эпителиальная атипия (FEA): менее выраженная форма атипии; ассоциирована с меньшим риском апгрейда и прогрессирования, но также требует внимания при обнаружении на core-биопсии.
Ключевой вопрос: что делать после обнаружения атипии на core-биопсии
При обнаружении ADH на core-needle биопсии (толстоигольной биопсии) стандартной рекомендацией является хирургическое иссечение (эксцизионная биопсия) зоны поражения. Причина: в 15–30% случаев (по данным различных серий) при хирургическом иссечении обнаруживается более серьёзное поражение — DCIS или инвазивный рак (так называемый апгрейд). Core-биопсия извлекает лишь фрагмент ткани и может не захватить прилежащий компонент карциномы.
При ALH на core-биопсии подход менее однозначен: в ряде центров эксцизия также рекомендуется, но в некоторых ситуациях (при конкордантной визуализации и низком объёме поражения) допускается наблюдение. Решение принимается индивидуально мультидисциплинарной командой.
При FEA на core-биопсии частота апгрейда ниже; тактика зависит от конкордантности с визуализацией и может варьировать от эксцизии до наблюдения.
Оценка риска рака молочной железы
Наличие атипичной гиперплазии повышает кумулятивный риск развития инвазивного рака молочной железы. В крупных когортных исследованиях (Mayo Clinic и др.) кумулятивная заболеваемость составляла порядка 7% к 5 годам, около 13% к 10 годам и до 30% к 25 годам после биопсии, хотя конкретные цифры варьируют между сериями. Риск может быть выше при множественных очагах атипии.
Для индивидуальной оценки риска используется модель Tyrer-Cuzick (IBIS), которая специально учитывает наличие атипичной гиперплазии в анамнезе (в отличие от модели Gail/BCRAT, менее приспособленной для этой категории пациенток). Расчёт пожизненного риска важен для определения тактики наблюдения и профилактики.
Наблюдение
Женщины с атипичной гиперплазией нуждаются в усиленном скрининге: ежегодная маммография начиная с момента диагноза. МРТ молочных желёз может быть рекомендована дополнительно, если расчётный пожизненный риск рака составляет ≥20% по модели Tyrer-Cuzick (рекомендации NCCN). Не все женщины с атипичной гиперплазией автоматически попадают в эту категорию — решение зависит от совокупности факторов риска (семейный анамнез, возраст, количество очагов атипии и др.). Клинический осмотр рекомендуется каждые 6–12 месяцев.
Медикаментозная профилактика (химиопрофилактика)
Женщинам с атипичной гиперплазией рекомендуется обсудить возможность медикаментозной профилактики рака молочной железы (risk-reducing therapy). Варианты:
Тамоксифен — применяется как в пре-, так и в постменопаузе. Снижает риск ER-позитивного рака молочной железы приблизительно на 50% у женщин с атипичной гиперплазией (данные NSABP P-1 и др.).
Ралоксифен — альтернатива тамоксифену только в постменопаузе; эффективность несколько ниже тамоксифена, но меньший риск тромбоэмболических осложнений и рака эндометрия.
Ингибиторы ароматазы — только в постменопаузе: экземестан (исследование MAP.3) и анастрозол (исследование IBIS-II) продемонстрировали значительное снижение заболеваемости раком молочной железы у женщин высокого риска. Экземестан снижал риск приблизительно на 65% в исследовании MAP.3.
Решение о приёме профилактических препаратов принимается индивидуально с учётом уровня риска, менопаузального статуса, сопутствующих заболеваний и предпочтений пациентки.
Хирургическая профилактика
Профилактическая мастэктомия обсуждается крайне редко — как правило, только при сочетании атипичной гиперплазии с другими факторами очень высокого риска (носительство BRCA1/2, выраженный семейный анамнез, высокий расчётный пожизненный риск). В абсолютном большинстве случаев при изолированной атипичной гиперплазии показано наблюдение и медикаментозная профилактика, а не хирургическое вмешательство.
Ведение пациенток с атипичной гиперплазией в «Хадассе»
Решения о тактике принимаются мультидисциплинарно: маммолог/хирург, онколог, радиолог, патологоанатом.
- Проф. Шани Палух-Шимон — онколог, специалист по раку молочной железы; оценка риска, стратегии наблюдения и химиопрофилактики.
- Проф. Беатрис Узиели — онколог, специалист по раку молочной железы.
- Проф. Тамар Перец — онколог.
Патоморфологическая экспертиза биоптатов проводится в институте патологии «Хадассы». Визуализация (маммография, МРТ, УЗИ) — в отделении радиологии.
Консультация онколога-маммолога
Для оценки случая отправьте: результаты биопсии (гистологическое заключение), данные маммографии и/или МРТ, информацию о семейном анамнезе рака молочной железы и яичников, выписку лечащего врача.
Ответ координатора в течение 24 часов (в рабочие дни).
Информация на данной странице предназначена для общего ознакомления и не заменяет консультацию врача. Тактика ведения при атипичной гиперплазии определяется индивидуально с учётом типа поражения (ADH/ALH/FEA), результатов визуализации, индивидуального профиля риска и предпочтений пациентки.
Пошаговое руководство
