Трансанальная ректальная резекция в Израиле
Трансанальная ректальная резекция (STARR) — малоинвазивная хирургическая методика лечения синдрома обструктивной дефекации (ODS), обусловленного ректоцеле и/или ректальной инвагинацией. С помощью циркулярного степлера через анальный канал выполняется степлерная резекция избыточной ткани стенки прямой кишки с одновременным формированием механического анастомоза. STARR остаётся рациональным вариантом при изолированном ректоцеле или инвагинации низкой степени; при более сложных нарушениях тазового дна, выраженном пролапсе или мультикомпартментной патологии может рассматриваться лапароскопическая вентральная ректопексия (LVMR).
Содержание
Что такое ODS · Показания · Техника · Результаты · STARR vs LVMR · Хадасса
▸ Синдром обструктивной дефекации
Синдром обструктивной дефекации (ODS) — нарушение эвакуации кала из прямой кишки, обусловленное структурными (ректоцеле, ректальная инвагинация, пролапс) или функциональными (диссинергия мышц тазового дна) причинами. Чаще встречается у женщин. Проявляется необходимостью сильного натуживания, ощущением неполного опорожнения, необходимостью ручного пособия (давление на промежность или заднюю стенку влагалища), длительным пребыванием в туалете, зависимостью от слабительных и клизм.
Консервативное лечение — первая линия
До рассмотрения хирургических вариантов рекомендуется курс консервативной терапии: коррекция диеты (клетчатка, достаточный приём жидкости), слабительные, увеличивающие объём каловых масс, биофидбек-терапия (тренировка координации мышц тазового дна) — эффективна при диссинергической дефекации. Хирургическое лечение рассматривается при неэффективности консервативных мер в течение нескольких месяцев и наличии подтверждённых структурных изменений.
▸ Показания и противопоказания
| Показания | Ректоцеле II–III степени с нарушением дефекации, не поддающееся консервативному лечению. Ректальная инвагинация II–III степени. В отдельных случаях — небольшой наружный ректальный пролапс при тщательном отборе. Сочетание ректоцеле с инвагинацией. Избыточная складчатость слизистой прямой кишки. Предоперационная дефекография (МР-дефекография или рентгеновская) обычно требуется для верификации показаний |
| Противопоказания | Воспалительные заболевания кишечника в активной фазе. Злокачественные образования прямой кишки и анального канала. Выраженный рубцовый процесс в анальном канале. Нарушения свёртываемости крови. Выраженный наружный ректальный пролапс — чаще предпочтительна абдоминальная ректопексия. Преимущественно функциональная диссинергия без структурных изменений (показан биофидбек, а не хирургия) |
▸ Хирургическая техника
Операция выполняется под спинальной или общей анестезией, в литотомическом положении. Продолжительность — обычно 30–60 минут.
| Классическая STARR (PPH) | Два циркулярных степлера (PPH) поочерёдно вводятся трансанально. Избыточная ткань передней и задней стенок прямой кишки захватывается, прошивается и одновременно резецируется степлером с формированием механического анастомоза. Нет разрезов на передней брюшной стенке и промежности |
| Contour Transtar | Модификация (с 2008): используется специальный контурный степлер, позволяющий резецировать ткани по индивидуализированному контуру (не только циркулярно). Даёт возможность адаптировать объём резекции к конкретному анатомическому дефекту. Может быть предпочтительна при более выраженной патологии |
| Послеоперационный период | Госпитализация обычно 1–3 дня. Мягкие слабительные для предотвращения натуживания, по возможности ограничивают препараты, усиливающие запор. Возврат к обычной активности через 2–3 недели. Контрольный осмотр через 4–6 недель |
▸ Результаты и ограничения
| Эффективность | Раннее улучшение симптомов обструктивной дефекации отмечается у большинства пациентов. Мета-анализы показывают значимое снижение баллов по шкалам ODS и Wexner и улучшение качества жизни. Долгосрочные результаты (10 лет) менее однозначны: часть пациентов отмечает постепенное возвращение симптомов |
| Осложнения | Кровотечение из линии скоб (до 12%, обычно незначительное). Ургентность стула и императивные позывы в раннем периоде (обычно обратимы). Риск нарушения континенции. Инфекция (редко). Рецидив ректоцеле/инвагинации (5–10%). Крайне редко — ретровагинальная фистула, перфорация, тазовый сепсис |
| Ограничения | STARR устраняет избыточную ткань, но не корригирует аномальное опущение тазовых органов (пролапс). Поэтому при выраженном наружном пролапсе или мультикомпартментной дисфункции тазового дна предпочтительны абдоминальные подходы |
▸ STARR и лапароскопическая вентральная ректопексия (LVMR)
В последние годы лапароскопическая (или роботизированная) вентральная ректопексия всё чаще рассматривается при ODS, особенно при ректальном пролапсе и многокомпартментной дисфункции. LVMR фиксирует прямую кишку к крестцовому мысу с помощью сетки по передней поверхности, восстанавливая анатомическое положение и укрепляя ректо-вагинальную перегородку.
Когда STARR, а когда LVMR?
STARR — может быть рациональным выбором при изолированном ректоцеле или ректальной инвагинации низкой степени, когда нет выраженного пролапса и мультикомпартментной патологии. Менее инвазивна, короткая госпитализация, невысокая начальная стоимость. LVMR — предпочтительна при наружном ректальном пролапсе, выраженной инвагинации, сочетании с опущением средней камеры (матки/свода влагалища), при недержании кала. Во многих случаях демонстрирует более устойчивые долгосрочные результаты, но требует абдоминального доступа и использования сетки. Выбор определяется индивидуально на основании данных дефекографии, клинической картины и обсуждения с пациенткой.
Лечение в «Хадассе»
Хирургическое лечение синдрома обструктивной дефекации, ректоцеле и ректального пролапса выполняется специалистами хирургического отделения Хадассы, располагающего опытом как трансанальных (STARR), так и лапароскопических/роботизированных (вентральная ректопексия) подходов. Предоперационная оценка включает МР-дефекографию, аноректальную манометрию и обсуждение на мультидисциплинарном консилиуме (хирург, гинеколог, физиотерапевт тазового дна).
Специалисты: проф. Пикарски (зав. хирургическим отделением, колоректальная хирургия).
Консультация хирурга
Для оценки случая отправьте: описание симптомов (характер затруднений при дефекации, длительность, необходимость ручного пособия), результаты дефекографии (МР-дефекография или рентгеновская, если проводилась), данные аноректальной манометрии (если проводилась), информацию о предшествующих операциях на органах малого таза, выписку хирурга или проктолога.
Ответ координатора обычно в течение 24 часов (в рабочие дни, без учёта праздничных дней Израиля).
Информация на данной странице предназначена для общего ознакомления и не заменяет консультацию врача. Выбор хирургической методики определяется индивидуально на основании данных обследования, анатомии дефекта и обсуждения рисков и ожиданий с пациентом.
Пошаговое руководство
