Содержание
Что именно делают · Когда предлагают · Как проходит · После операции · Осложнения · Другие операции · Хадасса
Операция сохраняет зрение, а не возвращает его. Уже погибшие волокна зрительного нерва не восстанавливаются, и утраченные поля зрения не вернутся. Цель вмешательства — максимально снизить риск дальнейшей потери зрения и стабилизировать течение глаукомы. Сама трабекулэктомия не предназначена для восстановления уже утраченного из-за глаукомы зрения; в первые недели после неё зрение обычно временно хуже, чем до операции. Острота зрения может улучшиться, если одновременно удаляли катаракту, — но это эффект другой операции.
Риск, который остаётся навсегда: через фильтрационную подушку инфекция может проникнуть внутрь глаза спустя месяцы и годы после операции. Внезапное покраснение, боль, светобоязнь, гнойное отделяемое или резкое падение зрения — повод обратиться к офтальмологу в тот же день, а не назавтра. Это правило действует пожизненно, и знать его нужно и через десять лет после вмешательства.
Что именно делают
Почему повышается давление
Внутри глаза постоянно вырабатывается жидкость, которая должна оттекать через дренажную сеть в углу передней камеры. При глаукоме отток затруднён, давление растёт и постепенно повреждает зрительный нерв
Склеральный лоскут — клапан
Хирург выкраивает в стенке глаза тонкий лоскут, под ним удаляет небольшой участок ткани, открывая сообщение с передней камерой, и укладывает лоскут обратно, фиксируя швами. Именно этот лоскут дозирует отток: пропускает жидкость, но не даёт ей вытекать бесконтрольно
Фильтрационная подушка — резервуар
Жидкость скапливается под слизистой оболочкой в верхней части глаза, образуя мягкое возвышение, обычно скрытое верхним веком. Это не клапан, а место, откуда жидкость всасывается в сосуды. От того, насколько подушка сохранит проницаемость, зависит успех операции на годы вперёд
Отверстие в радужке
В ходе операции обычно делают небольшое отверстие в периферии радужки, чтобы она не перекрыла созданный путь оттока. На зрение это не влияет
Главный противник — рубцевание
Организм стремится заживить созданный путь, и подушка может зарубцеваться. Чтобы этому помешать, во время операции применяют препараты, подавляющие разрастание рубцовой ткани. Они заметно продлевают работу операции, но повышают риск избыточного оттока и истончения подушки
Когда предлагают
Капли и лазер не справляются
Основная ситуация: давление остаётся выше целевого несмотря на максимальную терапию, либо болезнь продолжает прогрессировать даже при формально приемлемых цифрах
Нужно очень низкое давление
При далеко зашедшей глаукоме требуются значения, которых каплями достичь невозможно. Трабекулэктомия остаётся одной из операций, позволяющих добиться наиболее низкого внутриглазного давления
Непереносимость лечения
Аллергия и раздражение от капель, сложности с регулярным закапыванием или невозможность длительно соблюдать многокомпонентную схему лечения — это тоже аргументы в пользу хирургического варианта
Что оценивают до решения
Поля зрения в динамике, состояние зрительного нерва по томографии, тип глаукомы, состояние второго глаза, возраст и ожидаемая продолжительность жизни, перенесённые операции на глазу. Решение принимают по совокупности, а не по одной цифре давления
Когда выбирают другое
При выраженных рубцах конъюнктивы после прежних вмешательств, при некоторых вторичных глаукомах, а также если пациент не сможет являться на частые осмотры в первые месяцы. В этих случаях обсуждают дренажные устройства или другие варианты
Как проходит
Обезболивание
Обычно местная анестезия с лёгкой седацией: пациент в сознании, но боли не чувствует. Общий наркоз применяют редко — у детей и при невозможности спокойно лежать
Длительность и госпитализация
Около часа. Обычно это операция одного дня, домой отпускают в тот же день или на следующий. Оперируют один глаз за раз
Регулируемые швы
Лоскут нередко подшивают так, чтобы позже, уже в кабинете, часть швов можно было ослабить или рассечь лазером. Это позволяет подстраивать отток по факту: сначала фиксируют плотнее, а затем добавляют отток по мере необходимости
Одновременно с катарактой
Иногда трабекулэктомию совмещают с удалением катаракты. Это избавляет от второй операции, но результат по давлению обычно скромнее, чем при отдельном вмешательстве. Порядок этапов обсуждают заранее
После операции
Наблюдение важнее самой операции
Особенность трабекулэктомии в том, что результат формируется не в операционной, а в последующие недели. Первый осмотр обычно проводят на следующий день, затем наблюдают регулярно в течение первых недель и месяцев. Частота визитов зависит от давления, состояния фильтрационной подушки и необходимости корректировать заживление; при проблемах осмотры требуются каждые несколько дней. Пропущенный период рубцевания вернуть невозможно
Что делают на приёмах
Измеряют давление, оценивают вид подушки, при необходимости рассекают швы лазером, вводят препараты против рубцевания, иногда выполняют разделение сращений иглой прямо в кабинете. Это не осложнения, а плановая работа по настройке результата
Планирование для приезжающих издалека
Уехать через несколько дней после операции — плохая идея: именно в этот период чаще всего требуется вмешательство в ход заживления. Реалистичный план — либо пребывание в течение нескольких недель, либо заранее согласованная передача наблюдения офтальмологу по месту жительства, с пониманием, что он сможет сделать при рубцевании
Капли после операции
В первые дни назначают антибиотик для профилактики инфекции — обычно коротким курсом. Противовоспалительные стероидные капли применяют значительно дольше: сначала часто, затем постепенно уменьшая частоту в течение недель или месяцев. Конкретную схему определяет оперировавший хирург. Прежние капли от давления обычно отменяют — иногда не все и не сразу
Зрение и образ жизни
В первые недели зрение расплывчатое, возможно изменение очковой коррекции. Ограничивают наклоны, подъём тяжестей, натуживание, бассейн и трение глаза; спать первое время советуют на противоположном боку. Точные сроки задаёт оперировавший врач
Осложнения
Слишком низкое давление
Обратная сторона хорошего оттока: мелкая передняя камера, скопление жидкости под оболочками, отёк в центре сетчатки и снижение зрения. Обычно поддаётся лечению, иногда требует дополнительного вмешательства для уменьшения оттока
Рубцевание и потеря эффекта
Самая частая причина неудачи. Давление постепенно возвращается, и требуется либо возобновление капель, либо повторное вмешательство. Со временем доля работающих операций снижается, поэтому наблюдение не прекращают никогда
Инфекция подушки
Одно из самых опасных осложнений: инфекция может распространиться внутрь глаза и привести к тяжёлой потере зрения. Риск сохраняется пожизненно, поэтому признаки воспалённого глаза после трабекулэктомии всегда считают неотложной ситуацией
Катаракта
Помутнение хрусталика после трабекулэктомии развивается быстрее, чем обычно. Оно успешно оперируется, но такая операция может ухудшить работу фильтрационной подушки, поэтому сроки выбирают обдуманно
Кровоизлияние и подтекание
Кровь в передней камере обычно рассасывается сама. Подтекание жидкости через истончённую подушку требует лечения, поскольку открывает путь инфекции
Ощущение инородного тела
Подушка под верхним веком может ощущаться при моргании и вызывать сухость. Обычно со временем привыкание наступает; помогают увлажняющие капли
Другие операции
Дренажные устройства
Трубочка, отводящая жидкость к пластине, подшитой к стенке глаза. Применяют при рубцах после прежних операций, при вторичных глаукомах и после неудачи трабекулэктомии; в ряде случаев обсуждают и как первый вариант
Мини-шунты под лоскут
Вариант фильтрующей операции, при котором вместо иссечения ткани под склеральный лоскут устанавливают миниатюрное устройство. Логика та же — отток в подушку, — но ход операции более стандартизован
Малоинвазивная хирургия
Объединяет несколько разных подходов: одни улучшают отток через естественные дренажные пути глаза, другие создают дополнительный путь оттока с помощью миниатюрного импланта. Это не дополнение к трабекулэктомии, а альтернатива ей: чаще их выполняют вместе с удалением катаракты при начальной и умеренной глаукоме. Восстановление быстрее и профиль безопасности благоприятнее, но снижение давления, как правило, менее выражено
Непроникающие операции
Наиболее известная из них — непроникающая глубокая склерэктомия. Глаз не вскрывают насквозь, а истончают наружную стенку дренажной зоны, оставляя тонкую мембрану. Риск резкого падения давления ниже, техника требует большего опыта, снижение давления обычно менее выражено, чем при трабекулэктомии. Подходит при открытоугольной форме, в том числе вместе с удалением катаракты
Лазерные методы
Лазерную обработку дренажной зоны часто применяют до хирургии, как дополнение к каплям. Другой тип лазерного лечения воздействует на структуры, вырабатывающие внутриглазную жидкость: традиционные методики применяют при трудно контролируемой глаукоме, а более щадящие микроимпульсные в отдельных случаях используют и раньше. Отдельно существует лазерное создание отверстия в радужке — при закрытоугольной форме
Лечение в «Хадассе»
Хирургией глаукомы занимаются врачи глаукомной службы офтальмологического направления «Хадассы». Службой с 2013 года руководит д-р Габриэль Грайфнер, специалист по глаукоме и катаракте; вместе с ним работают д-р Шарон Гольдберг и д-р Самер Абу Тир. Отдельно здесь развивают непроникающую глубокую склерэктомию — малоинвазивную фильтрующую операцию при открытоугольной глаукоме, самостоятельную или в сочетании с удалением катаракты, с более низким профилем риска по сравнению со стандартными фильтрующими вмешательствами. Помимо неё и трабекулэктомии выполняют фильтрующие операции с мини-шунтом, малоинвазивные вмешательства с гелевым имплантом, установку дренажного клапана при устойчивых случаях и после неудачи предыдущих операций, а также лазерное лечение при открыто- и закрытоугольной формах.
Офтальмологи «Хадассы» принимают на нескольких площадках, и направление охватывает все основные подразделы — глаукому, катаракту, роговицу, сетчатку, детскую офтальмологию, нейроофтальмологию, увеиты, онкологию глаза. Около полусотни врачей работают вместе с оптометристами, техниками, генетическими консультантами и социальными работниками. Для глаукомы это существенно: она нередко сочетается с катарактой, увеитом или последствиями прежних операций, и тогда решение принимают не в одиночку.
Консультация по вашему случаю
Что полезно прислать:
- измерения внутриглазного давления в динамике, с датами и на фоне какого лечения
- поля зрения — все исследования, а не только последнее: важна динамика
- оптическая когерентная томография зрительного нерва и слоя нервных волокон
- заключение осмотра с описанием угла передней камеры и состояния хрусталика
- толщина роговицы, если измерялась
- полный список капель с датами начала и указанием непереносимости
- протоколы прежних операций и лазерных вмешательств на обоих глазах
- острота зрения обоих глаз
- тип глаукомы, если он установлен, и наличие глаукомы у родственников
- сопутствующие заболевания и препараты, влияющие на свёртываемость крови
По этим материалам врачи оценивают, показана ли операция, какой её вариант обсуждается и сколько времени потребуется на наблюдение после неё. Координатор отвечает в течение одного рабочего дня.
Написать в WhatsApp Telegram info@hds.org.il
Информация на странице носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Показания к операции при глаукоме, её вариант и целевой уровень внутриглазного давления определяются индивидуально с учётом стадии болезни, её типа, состояния второго глаза и ранее проведённого лечения.
