Сохранение фертильности у женщин со злокачественными опухолями репродуктивной системы в Израиле

В современном мире все больше женщин планируют рожать после 35 лет. И даже при наличии онкологического диагноза, многие женщины этого возраста продолжают думать о детях. Сейчас появляется все больше возможностей для сохранения фертильности у таких пациенток.

Как влияют на фертильность химиотерапия и лучевая терапия

Химиотерапия и лучевая терапия повреждают ДНК и механизмы репарации раковых клеток, в результате чего они гибнут. При этом терапия не избирательна и воздействует не только на клетки опухоли, но и на близлежащие органы и ткани, а также организм в целом.

После терапии повышается риск преждевременной недостаточности яичников (ПНЯ), которая приводит к бесплодию. Степень повреждения органов репродуктивной системы зависит от ряда факторов:

• Возраст на момент лечения
• Тип и доза терапии
• Область облучения

В химиотерапии при гинекологических раковых опухолях, как правило, применяют препараты платины (карбоплатин, цисплатин) и таксол (палитаксел). Эти препараты связаны с низким и умеренным риском развития ПНЯ.

Для успешного сохранения фертильности необходима максимально сфокусированная и точная хирургическая операция, при которой повреждение репродуктивных органов будет минимальным. Возможна и консервативная лекарственная терапия с постоянным наблюдением – например, при раке эндометрия.

Важно понимать, что данные стратегии лечения подойдут не всем и могут представлять серьезный риск для некоторых пациенток. Терапия подбирается индивидуально, в зависимости от особенностей опухоли, организма женщины и ее дальнейшими планами.

В следующих разделах приведена информация о сохранении фертильности при раке яичников, раке эндометрия и раке шейки матки.

Сохранение фертильности у женщин с раком эндометрия

Рак эндометрия (слизистой матки) – наиболее распространенная злокачественная опухоль женской репродуктивной системы в развитых странах. Частота заболеваемости при этом коррелирует с уровнем ожирения. При данном виде рака, как правило, показано удаление матки и придатков с интраоперационным (проводимым во время операции) анализом лимфоузлов.

В 4-5% случаев рак матки диагностируется до 40 лет. У молодых женщин в некоторых случаях можно рассмотреть терапию с сохранением фертильности. Она основана на прогестероне в различных его формах. Операция при этом откладывается до завершения репродуктивного возраста. Данная терапия подходит только для женщин из группы низкого риска.

Кому подойдет терапия по сохранению фертильности        

Женщинам детородного возраста с заболеванием на ранней стадии, без инвазии в миометрий (средний слой стенки матки) и с низкой степенью злокачественности, подтвержденной соскобом (стадия 1, степень 1). Врачи не рекомендуют терапию по сохранению фертильности женщинам с опухолью, которая проникает глубоко в матку, опухолью с высокой степенью злокачественности, а также женщинам-носительницам HNPCC (синдром наследственного неполипозного колоректального рака).

Терапия по сохранению фертильности

Гормональная терапия основана на прогестине (синтетической форме прогестерона) и назначается в качестве:

• ежедневной пероральной терапии (медроксипрогестерона ацетат или мегестерола ацетат)
•  терапии с помощью внутриматочной спирали (мирены), выделяющей прогестерон локально
• комбинированной терапии

Ответ на терапию наблюдается примерно у 80% женщин. У 25% женщин случается рецидив заболевания, иногда через много месяцев после терапии.

Время ответа на терапию                                              

Время ответа на терапию составляет от 2 до 9 месяцев. Через 3 месяца после начала терапии рекомендована биопсия эндометрия.

Наблюдение                                                                      

Наблюдение осуществляется посредством внутриматочной биопсии каждые 3 месяца (можно выполнять со спиралью).

После двух биопсий, которые не показывают признаков рака, рекомендуется беременеть как можно скорее. Если женщина пока не собирается беременеть, рекомендовано продолжить терапию с применением внутриматочной спирали.

Если ответ на терапию не наступает через 3 месяца, можно повысить дозировку. Если ответ не наступает через 9 месяцев, рекомендовано отказаться от консервативной терапии.

Риски

Главный риск – консервативное лечение рака более запущенной стадии, чем считалось, а также наличие сопутствующего рака, затрагивающего яичники.

Приблизительно у четверти женщин в возрасте до 45 лет рак матки диагностируется одновременно с раком яичников на ранней стадии.

Кроме того, рак эндометрия в молодом возрасте требует исследования на носительство HNPCC - наследственной мутации, которая повышает риск развития рака толстой кишки и матки в течение жизни.

Перед принятием решения о сохранении фертильности у женщин с раком эндометрия необходимо:

• гистологическое исследование образца эндометрия (соскоб)
• визуализирующее исследование малого таза (УЗИ и МРТ) для оценки степени инвазии в матку и вовлечения лимфоузлов.

Сохранение фертильности у женщин с раком шейки матки

Рак шейки матки часто диагностируется у женщин детородного возраста.

Варианты терапии по сохранению фертильности:

• конизация шейки матки - удаление с шейки матки конусообразного участка ткани, содержащего раковые клетки
• простая трахелэктомия – резекция шейки матки с сохранением матки
• радикальная трахелэктомия – резекция шейки матки с тканями параметрия (соединительная ткань, окружающая шейку матки) с сохранением матки

Кому подойдет терапия по сохранению фертильности

Для женщин детородного возраста, которые хотят иметь детей в будущем, принятыми критериями являются:

• Заболевание на ранней стадии (стадия от 1а1 до 1b1, размер опухоли до 2 см)
• Отсутствие других факторов риска, таких как:

- лимфоваскулярная инвазия

- вовлечение лимфоузлов

- края здоровых тканей вокруг опухоли менее 5 мм

- инвазия опухоли внутрь шейки матки

- опухоль с высокой степенью злокачественности

Важно помнить, что даже если пациентка соответствует всем критериям, существует риск около 10%, что придется пройти неконсервативное лечение из-за вовлечения краев или лимфоузлов.

Терапия по сохранению фертильности

Предоперационная оценка                             

Для оценки размера опухоли, ее локализации и наличия раковых клеток в тканях параметрия проводится МРТ.

Опухоль стадии 1a1 (опухоль до 3 мм, ограниченная шейкой матки) без лимфоваскулярной инвазии

В этом случае подходящим лечением является конизация шейки матки скальпелем без диссекции лимфоузлов.

Опухоли стадии 1а1 с лимфоваскулярной инвазией, опухоль стадии 1а2 (опухоль 3-5 мм, ограниченная шейкой матки), опухоль стадии 1b1 (до 2 см, ограниченная шейкой матки)

Возможна операция по сохранению фертильности, но она будет включать оценку лимфоузлов. Варианты операции с сохранением фертильности:

• глубокая конизация шейки матки - резекция значительной части шейки матки
• простая трахелэктомия - резекция шейки матки с сохранением матки
• радикальная трахелэктомия - резекция шейки матки с тканями параметрия, с сохранением матки. В последнее время данный метод стал менее радикальным. Исследования показали, что риск поражения параметрия (ткани по периферии шейки матки) при опухолях размером менее 2 см, без глубокой инвазии и без поражения лимфоузлов, очень низкий (менее 1%). Кроме того, при менее радикальном методе повышается вероятность забеременеть, а риск преждевременных родов значительно снижается.

Опухоли более 2 см, ограниченные шейкой матки

В этих случаях можно рассмотреть возможность сохранения фертильности. При этом необходимо исключить вовлечение лимфоузлов путем малоинвазивной хирургической процедуры.

Рекомендуемым лечением будет предоперационная (неоадъювантная) химиотерапия с последующей операцией по удалению шейки матки с сохранением матки. Операция показана женщинам с ответом на химиотерапию.

Фертильность после терапии

Частота бесплодий после трахелэктомии может достигать 40%, обычно в результате стеноза шейки матки. Почти половина женщин после трахелэктомии и ушивания шейки матки рожают в срок.

Риски, связанные с данной терапией следующие:

• 20% выкидышей в первом триместре, но этот показатель не превышает показателей у женщин в целом
• 10% выкидышей во втором триместре беременности после преждевременного излития вод
• до 25% преждевременных родов до 37 недели (половина - до 32 недели)

Сохранение фертильности у женщин с раком яичников

Рак яичников ежегодно диагностируется более чем у 300 женщин Израиля. Из них около 10% моложе 45 лет. Рак яичников бывает нескольких типов:

• Инвазивный эпителиальный рак яичников. Диагностируется, как правило, на поздней стадии у пожилых женщин
• Пограничная опухоль яичников. Встречается чаще у женщин детородного возраста
• Герминогенная опухоль яичников (ГОЯ). Чаще всего диагностируется на ранней стадии у женщин детородного возраста.
• Гранулезоклеточная опухоль яичников. Диагностируется и у молодых, и у пожилых женщин, как правило, на ранней стадии.

Инвазивный эпителиальный рак яичников

Данный тип рака, как правило, диагностируется на поздней стадии. Обычно показана хирургическая операция – до или после химиотерапии. У женщин детородного возраста с раком одного яичника (стадия 1a) и низкой степенью злокачественности возможно сохранить матку и второй непораженный яичник. Уровень выживаемости среди таких пациенток - более 90%.

Серозная пограничная опухоль яичников

Это самая распространенная опухоль яичников с пограничной злокачественностью (составляет 90% случаев). В половине случаев вовлечены оба яичника. Такие опухоли встречаются с частотой 2-6 случаев на 100 000, и у трети женщин диагностируются в возрасте до 40 лет.

Операция по сохранению фертильности для этого типа опухоли включает:

• удаление пораженного яичника
• забор образцов жидкости из брюшной полости
• забор образцов оболочки полости брюшины и образцов сальника (одной из внутренних выстилок брюшины)
• забор образцов лимфоузлов является спорным. На сегодняшний день не было доказано, что это влияет на терапию или долгосрочную выживаемость

Удаление исключительно опухоли с сохранением яичника возможно, однако, сопряжено с повышенным риском рецидива  - до 30%.

Исключения, при котором можно рассмотреть данную процедуры – это наличие только одного яичника или случай, когда опухоль затрагивает оба яичника.

Герминогенная опухоль яичников              

Источником этих опухолей являются первичные зародышевые клетки в яичнике. Герминогенные опухоли составляют 5% всех злокачественных опухолей яичников. Обычно они развиваются в возрасте 10-30 лет, и в данной возрастной группе составляют 70% опухолей яичников. В большинстве случаев происходит поражение только одного яичника.

Основные опухоли, относящиеся к этой группе:

• дисгерминома
• незрелая тератома
• опухоль эндодермального синуса.

Во всех случаях лечение позволяет сохранить фертильность, при условии молодого возраста пациентки и успешной химиотерапии. (Более 90% полного излечения даже при наличии метастазов).

Хирургическое лечение включает удаление опухоли, забор образцов лимфоузлов и любой ткани с подозрением на опухоль. Химиотерапия включает комбинацию препаратов Блеомицин, Этопозид, Цисплатин.

Показатели сохранения фертильности при данном заболевании очень высокие.

Гранулезоклеточная опухоль яичников

Данные опухоли относительно редки (1,2% от всех опухолей яичников). В отличие от других типов заболевания, опухолевые клетки секретируют гормоны (ингибин, эстрадиол). Большинство из них диагностируются на ранней стадии, когда поражение лимфоузлов встречается редко.

Около 5% случаев диагностируется до подросткового возраста (ювенильный тип). Остальные случаи диагностируются в возрасте около 50 лет (взрослый тип).

Для женщин, у которых диагностирована только стадия I (опухоль ограничена одним яичником) и которые заинтересованы в сохранении фертильности, операция включает:

• удаление яичника и маточной трубы на стороне, пораженной опухолью
• забор образцов брюшины, сальника, забор образцов смыва
• исследование брюшной полости.

Из-за риска развития рака эндометрия в результате секреции гормонов (эстрадиола), показана также биопсия эндометрия.