Содержание
Зачем оно нужно · Типы режимов · От чего зависит выбор · Что делают до начала · Как проходит по дням · Ранние осложнения · Отдалённые последствия · Хадасса
Сохранение фертильности обсуждают до начала кондиционирования. Многие режимы могут серьёзно, а иногда необратимо нарушить репродуктивную функцию; риск особенно высок при миелоаблативном лечении и тотальном облучении тела. Когда курс начат, возможность заморозить сперму, яйцеклетки или ткань яичника уже упущена. Если этот вопрос с вами не поднимали — задайте его сами, до первой дозы.
Зачем оно нужно
Убрать остатки болезни
При лейкозах, лимфомах и миеломе высокие дозы препаратов уничтожают опухолевые клетки, которые остались после предшествующего лечения и не видны в анализах
Подавить собственный иммунитет
Иначе иммунная система распознает донорские клетки как чужие и отторгнет их. При трансплантации от донора это не менее важно, чем противоопухолевое действие
Освободить место
Донорским клеткам нужно место в костном мозге, чтобы закрепиться и начать работать
При незлокачественных болезнях задача другая
При врождённых нарушениях иммунитета, обмена веществ, апластической анемии, талассемии и серповидноклеточной болезни уничтожать опухоль не нужно. Здесь цель — надёжное приживление при минимальной токсичности, поэтому режимы принципиально отличаются от онкологических, и опыт центра именно в этих болезнях имеет отдельное значение
Типы режимов
Миелоаблативный
Высокие дозы, после которых собственное кроветворение не восстанавливается. Обычно это бусульфан в сочетании с другими препаратами или тотальное облучение тела в комбинации с химиотерапией. Даёт наибольший противоопухолевый эффект и наибольшую токсичность; применяется у более молодых и сохранных пациентов
Сниженной интенсивности
Промежуточный вариант: дозы ниже, повреждение костного мозга частичное, восстановление возможно, но занимает долгое время. Часто это флударабин в комбинации с бусульфаном или мелфаланом в сниженных дозах. Применяется у пациентов старшего возраста и при сопутствующих заболеваниях
Немиелоаблативный
Минимальные дозы, костный мозг почти не повреждается — задача только подавить иммунитет, чтобы донорские клетки прижились. Расчёт здесь на действие донорского иммунитета против болезни, а не на саму химиотерапию
При аутологичной трансплантации
Здесь возвращают собственные заранее собранные клетки, отторжения не бывает, и подавлять иммунитет ради приживления не требуется — хотя высокие дозы сами по себе угнетают его глубоко. Поэтому используют именно высокодозный режим — его задача чисто противоопухолевая: мелфалан в высокой дозе при миеломе, комбинация из нескольких препаратов при лимфомах
Добавление антител
К режиму нередко добавляют препараты антител, которые дополнительно подавляют иммунные клетки. Это снижает риск отторжения и реакции «трансплантат против хозяина», но замедляет восстановление иммунитета и повышает риск вирусных инфекций — баланс определяют индивидуально
От чего зависит выбор
Диагноз и состояние болезни
Достигнута ли ремиссия, есть ли остаточная болезнь по чувствительным методам, насколько агрессивно заболевание. При активной болезни в ряде ситуаций рассматривают более интенсивное противоопухолевое воздействие, если состояние пациента это позволяет, — но рост интенсивности одновременно повышает токсичность
Возраст и сопутствующие болезни
Оценивают не паспортный возраст, а функцию сердца, лёгких, печени и почек по специальной шкале коморбидности. У пациентов старшего возраста и при выраженных сопутствующих заболеваниях чаще выбирают режимы сниженной интенсивности или сниженной токсичности. Сам по себе возраст решение не определяет: трансплантацию выполняют и пациентам за шестьдесят
Тип донора
Полностью совместимый родственный, неродственный, наполовину совместимый родственный или пуповинная кровь. Тип и степень совместимости влияют и на кондиционирование, и на схему профилактики реакции «трансплантат против хозяина»; простой зависимости «чем меньше совпадение, тем интенсивнее кондиционирование» здесь нет
Предшествующее лечение
Сколько линий терапии перенесено, было ли облучение, была ли ранее трансплантация. Накопленная доза ограничивает то, что можно назначить сейчас
Возраст ребёнка
У детей стараются ограничивать тотальное облучение из-за отдалённого влияния на рост, гормональную функцию и другие органы. Однако при остром лимфобластном лейкозе высокого риска у детей старше четырёх лет, которым нужна трансплантация от донора, режимы с облучением в крупном международном исследовании дали лучшую выживаемость и меньше рецидивов, чем химиотерапевтические. Поэтому полностью отказаться от облучения удаётся не всегда; при противопоказаниях к нему применяют химиотерапевтические варианты
Индивидуальный подбор дозы
Для отдельных препаратов концентрацию в крови измеряют прямо во время курса и корректируют дозу под конкретного пациента. Это заметно снижает риск как токсичности, так и недостаточного эффекта, но требует лабораторных возможностей и опыта
Что делают до начала
Оценка органов
Эхокардиография, исследование функции лёгких, анализы функции печени и почек. Результаты влияют и на допуск к трансплантации, и на выбор режима
Инфекционный скрининг
Проверяют наличие и перенесённость инфекций, которые могут повлиять на лечение: гепатиты B и C, ВИЧ, цитомегаловирус, вирус Эпштейна — Барр и другие — по принятому в центре протоколу. Обследование на туберкулёз проводят по эпидемиологическому риску, анамнезу и возможным контактам, а не всем подряд. Результаты определяют профилактику и последующее наблюдение после трансплантации
Состояние зубов и полости рта
Пункт, который часто недооценивают: очаг воспаления во рту после кондиционирования может стать источником тяжёлой инфекции. Полость рта проверяют заранее, чтобы по возможности устранить такие очаги до начала курса. В период выраженного снижения нейтрофилов и тромбоцитов стоматологические вмешательства становятся значительно сложнее и опаснее, поэтому необходимое лечение стараются завершить до трансплантации
Центральный катетер
Устанавливают заранее: через него вводят препараты, переливают компоненты крови и берут анализы, не прокалывая вены каждый день
Сохранение фертильности
Заморозка спермы, яйцеклеток, эмбрионов или ткани яичника — только до начала курса. Требует времени и планирования, поэтому вопрос поднимают на этапе принятия решения о трансплантации
Сопровождающий и жильё
После выписки нужен постоянный ухаживающий и жильё недалеко от клиники: первые месяцы визиты частые, а состояние может меняться быстро. Для приезжающих из-за рубежа это планируют заранее, вместе со сроками пребывания
Как проходит по дням
Счёт дней
День введения клеток обозначают как нулевой, дни кондиционирования — с минусом, дальнейшие — с плюсом. Курс обычно занимает от двух до восьми дней в зависимости от режима
Сам курс
Препараты вводят через катетер по расписанию, при облучении добавляются сеансы в отделении лучевой терапии. В эти дни самочувствие обычно ещё сносное — основные трудности начинаются позже
Введение клеток
Сама трансплантация похожа на переливание и занимает от получаса до нескольких часов. Наркоз и операция не нужны. Многие удивляются, насколько буднично выглядит этот день
Самый трудный период
Примерно со второй недели показатели крови достигают минимума, а воспаление слизистых — максимума. В этот период часто возникает лихорадка. Встречается она нередко, но всегда требует немедленной оценки: на фоне низкого числа нейтрофилов она может быть первым и единственным признаком инфекции
Приживление
Обычно на второй–третьей неделе начинает восстанавливаться уровень лейкоцитов — это один из признаков приживления трансплантированных клеток. С этого момента состояние начинает выправляться, хотя восстановление иммунитета занимает месяцы, а иногда больше года
Ранние осложнения
Воспаление слизистых
Самое частое и самое изматывающее: боль во рту и горле, невозможность есть, иногда понос и боли в животе. При тяжёлом течении может потребоваться сильное обезболивание и временная нутритивная поддержка; если питание через желудочно-кишечный тракт невозможно, применяют питание через вену. Проходит по мере приживления
Инфекции
В период низких показателей крови лихорадка возникает у большинства. Профилактику подбирают под тип трансплантации, ожидаемую длительность низких показателей крови и индивидуальные риски. При появлении лихорадки лечение начинают немедленно, не дожидаясь результатов посевов
Повреждение сосудов печени
Синдром синусоидальной обструкции, прежде называвшийся веноокклюзионной болезнью: увеличение печени, желтуха, быстрая прибавка веса и задержка жидкости. Серьёзное и потенциально опасное для жизни осложнение, поэтому особенно важно распознать его рано. Для тяжёлых форм существует специфическое лечение — дефибротид. Риск зависит от режима кондиционирования, исходного состояния печени и других факторов
Мочевой пузырь и почки
Некоторые препараты раздражают мочевой пузырь и могут вызывать кровь в моче, поэтому вводят защитное средство и обеспечивают обильное вливание жидкости. Функцию почек отслеживают ежедневно
Тошнота, выпадение волос, слабость
Ожидаемые и обратимые. Тошноту предупреждают заранее назначаемыми препаратами; волосы отрастают через несколько месяцев
Чего кондиционирование не вызывает
Реакция «трансплантат против хозяина» — осложнение не кондиционирования, а самих донорских клеток, атакующих ткани получателя. При аутологичной трансплантации её не бывает вовсе. Профилактику этой реакции назначают отдельно, и она относится к другому этапу лечения
Отдалённые последствия
Репродуктивная функция
Бесплодие вероятно после большинства интенсивных режимов, у женщин часто развивается ранняя менопауза, требующая заместительной терапии. После режимов сниженной интенсивности сохранение функции возможно, но рассчитывать на это заранее нельзя
Гормоны и рост у детей
После облучения возможны снижение функции щитовидной железы, замедление роста, задержка полового созревания. Поэтому детей после трансплантации годами наблюдает эндокринолог, а не только гематолог
Глаза и лёгкие
После тотального облучения повышается вероятность катаракты; она успешно оперируется. Возможны поздние изменения в лёгких, за которыми следят по функции дыхания
Вторые опухоли
Риск существует и нарастает спустя годы, особенно после облучения. Поэтому пожизненно рекомендуется наблюдение с онкологическим скринингом, в том числе кожи и полости рта
Прививки заново
Прежний иммунитет к инфекциям утрачивается, поэтому через несколько месяцев после трансплантации весь календарь прививок проходят заново, по отдельному графику
Лечение в «Хадассе»
Кондиционирование проводят врачи отделения трансплантации костного мозга «Хадасса Эйн-Керем», которым руководит проф. Полина Степенски. Отделение существует с 1981 года, и за это время здесь выполнено более четырёх тысяч трансплантаций; ежегодно проводят более полутора сотен пересадок разных типов — аутологичные, от родственного и неродственного донора, при полном и частичном совпадении, включая гаплоидентичные, а также из пуповинной крови. Это первое отделение в Израиле, получившее международную аккредитацию JACIE — систему стандартов, по которой оценивают трансплантационные центры.
Отдельно стоит сказать о незлокачественных заболеваниях: врождённых нарушениях иммунитета, болезнях обмена веществ, апластической анемии, гемоглобинопатиях. Здесь накоплен большой опыт таких трансплантаций вместе с диагностикой генетических заболеваний, в том числе впервые описываемых. Для этих пациентов подбор режима кондиционирования — самая тонкая часть работы: опухоль уничтожать не нужно, а вот добиться устойчивого приживления при минимальной токсичности у ребёнка с уже повреждёнными органами сложно.
Детей ведёт педиатрический центр трансплантации, которым руководит проф. Ирина Зайдман; в команде — д-р Эхуд Эвен-Ор. Взрослых пациентов с заболеваниями крови ведут гематологи отделения гематологии под руководством проф. Моше Гата. Кроме врачей и примерно полусотни медсестёр, с пациентом и семьёй работают психосоциальная служба, диетолог, физиотерапевт, а для детей — учителя и волонтёры: при госпитализации, растягивающейся на недели, это не второстепенная деталь.
Если трансплантация уже назначена дома, осмысленный запрос на второе мнение звучит не как «сделайте то же самое», а конкретнее: подходит ли выбранный режим кондиционирования, оправдан ли выбор донора, нужно ли облучение, обсуждалось ли сохранение фертильности. Это разбирают заочно, по документам, и на этом этапе решение ещё можно изменить — после начала курса возможности выбора уже нет.
Консультация по вашему случаю
Что полезно прислать:
- точный диагноз с датой установления, результаты биопсии костного мозга
- цитогенетика и молекулярно-генетические исследования, данные о минимальной остаточной болезни
- всё проведённое лечение по линиям, с датами, дозами и ответом на терапию
- результаты HLA-типирования пациента и потенциальных доноров, если оно выполнено
- эхокардиография, функция внешнего дыхания, биохимия крови с показателями печени и почек
- анализы на гепатиты, ВИЧ, цитомегаловирус и вирус Эпштейна — Барр
- исходные изображения компьютерной томографии или ПЭТ-КТ в формате DICOM либо ссылку для доступа к ним
- предложенный режим кондиционирования, если он уже назван
- для незлокачественных заболеваний — генетическое заключение с указанием мутации
- возраст, вес, сопутствующие заболевания и текущее самочувствие
По этим материалам врачи оценивают показания к трансплантации, возможный режим кондиционирования и предполагаемые сроки лечения. Координатор отвечает в течение одного рабочего дня. Общение возможно на русском языке.
Написать в WhatsApp Telegram info@hds.org.il
Информация на странице носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Режим кондиционирования, его интенсивность и состав подбираются индивидуально с учётом диагноза, состояния болезни, возраста, сопутствующих заболеваний, типа донора и ранее проведённого лечения.
