Фасциэктомия в Израиле

Показания к операции

Основными показаниями к фасциэктомии при контрактуре Дюпюитрена являются:

• Прогрессирующая сгибательная контрактура пястно-фаланговых суставов более 30°
• Прогрессирующая сгибательная контрактура проксимальных межфаланговых суставов любой степени выраженности
• Наличие плотных узлов и втянутых рубцов на ладони, ограничивающих разгибание пальцев
• Нарушение функции кисти, затруднения при выполнении повседневных действий (письмо, использование инструментов, самообслуживание)
• Неэффективность консервативной терапии и малоинвазивных методов лечения (игольчатая апоневротомия, коллагеназная терапия)

Противопоказаниями к фасциэктомии являются острые воспалительные заболевания кисти, нарушения свертываемости крови, тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации.

Виды операций

В зависимости от объема удаляемых тканей различают следующие виды фасциэктомии:

• Ограниченная (селективная) фасциэктомия - удаление только макроскопически измененной части ладонно-пальцевой фасции. Применяется при изолированном поражении одного-двух пальцев.
• Частичная (субтотальная) фасциэктомия - удаление большей части ладонного апоневроза. Применяется при распространенном поражении нескольких пальцев и ладони.
• Радикальная (тотальная) фасциэктомия - удаление всего ладонного апоневроза с иссечением продольных тяжей вплоть до основания пальцев. Применяется при тяжелых формах контрактуры с вовлечением всех пальцев.
• Дермофасциэктомия - одномоментное удаление ладонного апоневроза и покрывающей его измененной кожи с последующей кожной пластикой. Применяется при выраженном рубцовом перерождении кожи ладони.

Выбор объема операции осуществляется индивидуально с учетом стадии заболевания, степени распространенности и выраженности контрактуры, возраста и общего состояния пациента.

Хирургическая техника

Фасциэктомия выполняется под проводниковой или общей анестезией с использованием кровоостанавливающего жгута. Операцию начинают с зигзагообразного разреза кожи ладони по ходу фиброзных тяжей с переходом на пальцы. Кожные лоскуты отсепаровывают от подлежащей фасции и отводят в стороны. Измененную часть ладонного апоневроза выделяют из окружающих тканей, постепенно смещая проксимально до поперечной связки запястья и дистально до основания пальцев. При этом важно не повредить пальцевые нервы и артерии, которые проходят в толще фасции.

Затем производят поперечные насечки патологических тяжей и постепенно иссекают их с помощью скальпеля или ножниц. После удаления измененной фасции оценивают степень разгибания пальцев. Если сохраняется остаточная контрактура межфаланговых суставов, производят капсулотомию - рассечение суставной капсулы с дорсальной стороны. После гемостаза рану послойно ушивают, осуществляют иммобилизацию кисти в положении разгибания пальцев.

В послеоперационном периоде назначают антибиотикопрофилактику, анальгетики, возвышенное положение кисти, перевязки. Швы снимают через 10-14 дней, затем начинают реабилитационные мероприятия - лечебную физкультуру, физиотерапию, массаж. Для предотвращения рецидивов контрактуры рекомендуют использование ночных ортезов и шин. Восстановительное лечение продолжают в течение 2-3 месяцев после операции.

Результаты лечения

Эффективность фасциэктомии оценивают по нескольким параметрам: степень коррекции контрактуры, сохранение достигнутой коррекции в отдаленные сроки, частота рецидивов, функциональные результаты (объем движений в пальцах, сила захвата кисти, способность выполнять бытовые действия).

Непосредственные результаты фасциэктомии обычно хорошие - в большинстве случаев удается полностью устранить сгибательную контрактуру и восстановить полное разгибание пальцев. Однако с течением времени у части больных развиваются рецидивы заболевания, требующие повторных операций. Частота и сроки возникновения рецидивов зависят от формы и стадии болезни, объема операции, генетических факторов и других причин.

По данным разных авторов, риск рецидивов после фасциэктомии составляет:

• 10-20% в течение первых 2-х лет
• 30-40% через 5 лет
• 50-60% через 10 лет после операции

Факторами риска рецидивов являются молодой возраст, отягощенный семейный анамнез, двустороннее поражение кисти, вовлечение нескольких пальцев, быстропрогрессирующее течение.

В целом, отдаленные функциональные результаты фасциэктомии остаются удовлетворительными у 60-80% пациентов. Большинство из них сохраняют достаточный объем движений и силу захвата кисти, способны выполнять повседневную активность. Качество жизни после операции значительно улучшается по сравнению с дооперационным уровнем.

Осложнения

Фасциэктомия - технически сложная операция, сопряженная с риском различных осложнений. Наиболее частыми из них являются:

• Интраоперационное повреждение пальцевых нервов, сосудов, сухожилий (1-2%)
• Послеоперационные гематомы, требующие ревизии раны (2-5%)
• Инфекционные осложнения - поверхностное нагноение, глубокая инфекция (1-3%)
• Некрозы кожных лоскутов, особенно на ладони (1-5%)
• Длительный отек, ригидность и болезненность пальцев (10-20%)
• Рефлекторная симпатическая дистрофия (1-3%)
• Остаточные сгибательные контрактуры пальцев (5-15%)

Для профилактики осложнений важное значение имеют тщательное предоперационное планирование, прецизионная хирургическая техника, адекватное обезболивание, ранняя реабилитация.

Альтернативы фасциэктомии

В последние годы получили развитие малоинвазивные методы лечения контрактуры Дюпюитрена, направленные на устранение фиброзных тяжей без иссечения фасции - игольчатая апоневротомия и коллагеназная терапия. Эти процедуры технически проще, менее травматичны и позволяют быстрее восстановить функцию кисти по сравнению с фасциэктомией.

Однако у малоинвазивных методов есть ряд ограничений:

• Они эффективны лишь при умеренно выраженных контрактурах (до 30-60°)
• Не позволяют радикально удалить патологическую ткань
• Имеют более высокий риск ранних рецидивов (30-50% через 2-3 года)
• Могут потребовать повторных процедур для поддержания коррекции
• Менее предсказуемы по сравнению с открытой хирургией

Поэтому на сегодняшний день фасциэктомия остается "золотым стандартом" лечения далеко зашедших и рецидивирующих форм контрактуры Дюпюитрена. В то же время малоинвазивные методы могут быть методом выбора при ранних стадиях заболевания и противопоказаниях к открытой хирургии.

Диагностика и лечение в Израиле – почему в клинике “Хадасса”?

• Более 100 лет организация “Хадасса” и основанные ею медицинские центры являются лидерами в области оказания медицинских услуг в Израиле.
• Более 50% исследований в области новейших медицинских технологий и методов лечения в Израиле проводятся врачами “Хадассы”.