Дерматозийный (или зоопатический) бред (ДБ) - это бредовое, как правило, моносимптоматическое расстройство соматического типа, при котором пациенты убеждены, что заражены паразитами, при том, что в реальности такое заражение отсутствует. Больные обычно жалуются на присутствие насекомых (жуков, личинок, вшей) на кожных покровах и под ними, в некоторых случаях – также в желудочно-кишечном тракте. Часто человек может детально описать внешний вид и поведение «паразитов», а также «предоставить доказательства» - фрагменты кожи, одежды и т.д.
Коллектив специалистов университетской клиники «Хадасса» опубликовал обзорную статью по диагностике и лечению дерматозийного бреда.
Первичный ДБ проявляется как внезапное монотематическое бредовое расстройство. Вторичный ДБ развивается как следствие других общемедицинских, неврологических или психических нарушений. Характерно то, что практически все пациенты отказываются от психиатрической помощи. Индуцированное психотическое расстройство или «парный психоз» является частой формой проявления ДБ. Одно и то же бредовое состояние может наблюдаться у двоих и более членов семьи.
Для диагностики и лечения ДБ необходимо тесное сотрудничество врачей-дерматологов, психиатров и паразитологов. Пациентам с легкой формой расстройства может быть достаточно установления доверительных взаимоотношений с терапевтом. Для облегчения боли, кожного зуда и других проявлений расстройства, пациентам прописывают симптоматические препараты. В более тяжелых случаях назначается психофармакологическая терапия.
Дерматозийный бред (ДБ) называют также зоопатическим бредом, бредовой инвазией, синдромом Моргеллонов или синдромом Экбома. ДБ представляет собой бредовое расстройство, обычно моносимптоматическое, при котором больные убеждены, что заражены чужеродными организмами – как правило, насекомыми или червями, хотя никаких объективных признаков этого не обнаружено. Характерной чертой ДБ является то, что пациентов трудно или невозможно переубедить в их опасениях. Во всем же, что не касается присутствия паразитов, больные сохраняют абсолютную адекватность. Многие боятся заразить других людей, особенно членов своей семьи, и предпринимают различные меры профилактики. Чтобы избавиться от «паразитов» и облегчить свое состояние, они в большом количестве пользуются различными очищающими и дезинфицирующими средствами.
Данное расстройство может длиться месяцами и даже годами, зачастую ставя врачей в тупик. Симптомы ДБ кажутся пациентам в высшей степени реальными и тяжелыми, и вынуждают обращаться за медицинской помощью к различным специалистам – семейным врачам, дерматологам и паразитологам. Все это, вкупе с расходами на многочисленные косметические средства, приводит к значительным финансовым потерям.
Во время консультации пациенты, как правило, очень тщательно и подробно описывают поведение и привычки «паразитов». Они часто прекращают посещение терапевта или врача-паразитолога, как только понимают, что данный специалист не считает беспокоящие их симптомы связанными с реальным присутствием паразитов. Если врач пытается разговаривать с пациентами на предмет психической природы расстройства, последние могут подумать, что их не воспринимают всерьез, расстроиться или разозлиться. В таких случаях они, как правило, больше не обращаются к данному специалисту. Отрицание психогенных причин болезни в большинстве случаев приводит к отказу от психотерапии или приема седативных препаратов.
Относительно заболеваемости ДБ существует довольно мало данных. Дерматологи называют зоопатический бред наиболее распространенным моносимптоматическим бредовым расстройством.
Пациенты с ДБ, как правило, посещают множество врачей – в основном, дерматологов и паразитологов, чтобы найти решение своей проблемы. Специалисты – энтомологи Шрут и Уолдрон за 5 лет провели более 100 консультаций с пациентами с подозрением на ДБ. Другая группа энтомологов сообщила о проведении консультаций с 77 пациентами за 10 лет.
В психиатрической клинике при Венском университете в Австрии зафиксировано всего 73 случая ДБ за 1958-1987 гг. Д-р Рейли и д-р Батчелор обнаружили, что 85 % опрошенных дерматологов из Великобритании, по крайней мере, однажды встречались с подобными пациентами в своей практике. При этом пятая часть врачей вели таких пациентов на момент исследования. Около 77 % респондентов встречали от 2 до 5 больных ДБ в течение последних 5 лет.
Из 108 врачей-дерматологов в Польше, 84,7 % встречали как минимум одного такого пациента в своей практике. Примерно треть респондентов (33 %) наблюдали 1 или 2 случая ДБ за последние 5 лет, а 28 % лечили от 3 до 5 таких больных. Из всех опрошенных, 40,7 % признали, что им всегда требуется консультация психиатра при работе с пациентами ДБ, а 28,8 % часто обращаются за подобной консультацией.
По данным 1988 года, примерно в 7 из 10 000 случаев обращения к психиатру диагностировался дерматозийный бред. Тем не менее, эти цифры, скорее всего, сильно занижены, так как в большинстве случаев таких пациентов консультирует врач-дерматолог. Кроме того, лишь немногие больные ДБ, из тех, кто все же обратился к психиатру, были госпитализированы.
Зоопатическому бреду наиболее подвержены представители европеоидной расы, чаще – женщины старше среднего возраста. Соотношение заболевших женщин и мужчин младше 50 лет составляет 1:1, а старше 50 лет – уже 3:1.
Авторы данной статьи – К. Мамкуоглу и В. Лейбович ежегодно наблюдают от 10 до 20 пациентов с ДБ. Цель данного обзора – описать основные симптомы этого расстройства, а также предоставить информацию о его распространенности, факторах развития, классификации и методах лечения.
Пациенты с ДБ убеждены, что инфицированы чужеродными организмами – насекомыми, червями и другими «паразитами» (реже – вирусами и бактериями).
Чаще всего мнимым источником заражения являются другие люди (50 %), (особенно если пациенты недавно вернулись из путешествия в тропические и азиатские страны), домашние животные, а также реальное заражение паразитами (блохи, постельные клопы), которое человек перенес в прошлом.
Обычно пациенты жалуются на присутствие паразитов на коже, но в некоторых случаях также внутри носа, ротовой полости, гениталиях, стуле и окружающих предметах (в одежде, кровати, креслах и на полу). «Образцы» собираются в коробки, бутылки, пластиковые пакеты и/или на липкие ленты, а затем на них наклеивают ярлыки с пометкой «определение паразитов», а также датой и местом сбора. Обычно эти образцы отправляют специалисту вместе с подробным письмом, рассказывающим о симптомах наличия паразитов.
Данный феномен, получивший название «синдром спичечного коробка» наблюдается у 26 % пациентов с ДБ, обратившихся к врачу. Тем не менее, опыт авторов показывает, что более 70 % людей с этим расстройством, посещающих энтомолога/паразитолога, приносят материалы для последующего «исследования» под микроскопом. Если специалист не смог обнаружить паразитов, явившихся причиной страданий, пациенты обычно стремятся предоставить новые образцы, полагая, что прежний не смог «сохранить» следы их жизнедеятельности, либо данный паразитолог попросту некомпетентен. Из 80 % «образцов», предоставленных пациентами с ДБ для исследования, в 13 % оказались безвредные насекомые, и только в одном случае была обнаружена лобковая вошь.
Перед тем, как прийти на консультацию к врачу-паразитологу, пациенты обычно посещают множество врачей общей практики, дерматологов и других специалистов – например, работников медицинских центов, музеев и академических учреждений. Они многократно чистят и дезинфицируют свои дома средствами от насекомых, а также проводят химчистку предметов мебели и личной одежды. Кроме того, они принимают медикаменты против чесотки и вшей, ангигистаминные препараты и гормоны-кортекостероиды.
Рекомендации по диагностике и лечению
- Выделить достаточно времени для сбора всех фактов истории болезни пациента
-
Выяснить, испытывают ли другие члены семьи схожие симптомы, и есть ли в доме домашние животные
-
Выяснить, был ли пациент недавно в экзотических/развивающихся странах
-
Провести тщательный осмотр пациента на предмет реального заражения паразитами или дерматологических проблем
-
При необходимости обратиться за консультацией к паразитологу, дерматологу и психиатру
-
Обращаться с пациентом внимательно и с сочувствием, стремиться создать доверительную среду, в которой человек мог бы выразить свое беспокойство без опасений стигматизации.
-
Избегать таких слов, как «бредовый», «психологический», «психопатический», «психиатрический»
-
Не противоречить пациенту постоянно
-
Продемонстрировать свою осведомленность о проблеме и способность помочь, при этом пояснить, что лечение потребует времени
-
Назначить средства для облегчения симптомов, таких, как кожный зуд, боль и суперинфекции
-
Попытаться убедить пациента обратиться за помощью к профессионалу в связи с сильным стрессом
-
В тяжелых случаях назначить психофармакологические препараты
-
Не прописывать пациентам средства против паразитов, включая плацебо
-
Не высказывать пациенту свои предположения касательно диагноза, если точная причина симптомов неизвестна
Часто пациенты уверены, что члены их семьи, друзья и коллеги, а также личные вещи, место жительства, садовый участок и домашние животные тоже заражены. Они могут часами осматривать себя на предмет присутствия паразитов, особенно кожу и другие места, где подозревают их присутствие. Также больные собирают образцы кожи, часто с помощью ногтей, используя увеличительные стекла и пинцет.
Цифровые фотографии воображаемых вредителей, а также их «следов» на коже больные часто посылают врачам и биологам. Материалы, которые они обычно приносят паразитологу/энтомологу, как правило, состоит из кусочков кожи, корочек от зарубцевавшихся ранок, сгустков крови, волос, различных волокон, грязи, песка и частички безвредных насекомых – мух, муравьев и жуков.
Тесное сотрудничество с дерматологами, паразитологами/энтомологами крайне важно для исключения любых действительных заражений наружными паразитами: блохами, постельными клопами, головными вшами, птичьими клещами и глистами. В ряде случаев безвредные насекомые – такие, как вилохвостка (Collembola), сеноед (Psocidae) и трипсы (Thysanoptera), которые могут находиться в домах в большом количестве, заставляют пациентов ощущать их присутствие не только в окружающей обстановке, но и на теле.
Дерматологические аспекты
Пациенты с ДБ часто жалуются на кожный зуд, который считается тактильной галлюцинацией (формификация) – ощущения ползания и укусов мелких насекомых на коже и под ней. Пытаясь удалить «паразитов», больные могут повредить кожный покров. Данный симптом усугубляется применением дезинфицирующих средств и веществ для борьбы с вредителями. Повреждения кожи обычно наблюдаются в легкодоступных областях тела – на руках, ногах, коже головы, в верхней части спины, в районе груди, гениталий. В труднодоступных областях тела поражений обычно нет. Особенно сильному повреждению подвергается сторона тела, противоположная доминантной руке.
При физическом осмотре кожных покровов первичные ранки могут не быть обнаружены. Чаще всего наблюдаются вторичные поражения кожи: экскориации (ссадины), лихенизация (утолщение эпидермиса с образованием многочисленных складок), эрозия, язвы с гемморагическими корками, гипер- и гипопигментация, а также шрамы и рубцы.
Первый шаг в лечении пациентов с предполагаемым ДБ - исключение каких-либо органических патологий кожи, включая реальную инфестацию. Необходимо полное обследование на предмет инфекционных агентов и клинических симптомов, которые могут вызывать кожный зуд. Все системные заболевания должны быть пролечены, а также необходимо назначение симптоматических препаратов для облегчения зуда, боли и других симптомов.
Если лечащий врач не уверен в диагнозе, предположения, что симптомы вызваны эктопаразитами – такими, как чесоточный клещ и птичий клещ, либо же причина кроется в редкой экзотической болезни, только укрепят пациента в его вере, что проблема реальна. Намного важнее относится к пациенту с вниманием и эмпатией, создать такие терапевтические взаимоотношения, в которых он сможет свободно выражать свое беспокойство без опасения стигматизации. Доверительная беседа с врачом может на время уменьшить интенсивность иллюзорных переживаний, но, как правило, ненадолго.
Стоит заметить, что кожный зуд может быть вызван такими проблемами, как сухость кожи, чесотка, головные и лобковые вши, псориаз, экзема, узловатая почесуха Гайда (один из видов нейроаллергодерматоза) и сходный с герпесом дерматит. Кроме того, симптомы могут быть результатом побочного действия медицинских препаратов, прописанным по другим показаниям.
Биопсию кожи стоит назначать лишь в редких случаях. Гистологические исследования часто дают результаты, указывающие на нейроаллергодерматоз. В ходе исследования, проведенного клиникой Мэйо в 2001-2007 гг., из 108 пациентов с диагнозом «дерматозийный бред», 80 прошли биопсию, но свидетельств заражения не было обнаружено ни в одном случае. Наиболее распространенная интерпретация результатов биопсии – экскориация (сдирание кожи), язвообразование, эрозия, а также неспецифическое воспаление кожи.
Лечение кожных повреждений должно быть симптоматическим. Не стоит прописывать пациентам лекарственные препараты (даже плацебо) с обещанием, что данное средство решит проблему. Подобные назначения лишь ненадолго облегчают симптоматику, а во многих случаях вообще не дают результата. Но при этом они укрепляют веру пациента в то, что существуют реальные причины их симптомов, просто правильный препарат еще не был подобран. Кроме того, люди с данным расстройством внимательно читают инструкции к прописанным препаратам и быстро понимают, что в действительности это не противопаразитное средство. Пациентам с ДБ обычно не приносит облегчения то, что все обследования и анализы оказались отрицательными.
Однако, отсутствие явного диагноза будет истолковано ими как некомпетентность специалиста, что плохо для всех. Предложение консультации с психиатром обычно встречается пациентами негативно. Как правило, им проще принять назначение психофармакологических препаратов от врача общей практики или дерматолога, чем от психиатра. Если обращение больного к психиатру невозможно, лечащему врачу следует, по крайней мере, проконсультироваться с ним для дифференциальной диагностики и подбора стратегии лечения.
Врачи общей практики и дерматологи, как правило, в полной мере не осведомлены о диагностике и лечении пациентов с ДБ. Лучше всего, если диагноз ставится совместно с врачом-паразитологом и психиатром. Обычно трудно убедить больного обратиться за психиатрической помощью, особенно если врач не провел с ним достаточно времени и не знает всех подробностей о его состоянии.
Психиатрические аспекты
Большинство пациентов с ДБ – хорошо образованные женщины в возрасте 50-70 лет. Зачастую у них имеются и другие психологические проблемы, одна из которых – депрессия, часто вторичная в результате таких стрессовых факторов, как потеря работы, социальная изоляция из-за проблем со здоровьем, покидание дома детьми, а также смерть супругов.
Зоопатический бред бывает первичным и вторичным. Первичный ДБ представляет собой спонтанно возникшее монотематическое бредовое состояние и соответствует критериям Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) для устойчивого бредового расстройства и критериям Руководства по диагностике и статистическому учету психических расстройств 5-ой редакции (DSM-5) для бредового расстройства соматического типа.
Вторичный ДБ развивается вследствие других общемедицинских, неврологических и психических нарушений. Чаще всего это шизофрения, деменция, депрессия, диабет, невропатии и сердечно-сосудистые заболевания. ДБ может возникать как временное состояние в результате наркотической интоксикации после употребления амфетаминов или кокаина, а также в качестве побочного эффекта некоторых медицинских препаратов.
Необходимо отличать зоопатический бред от тревожных расстройств или фобий, хотя некоторые ошибочно относят ДБ к дерматофобиям. Также не следует путать ДБ с обсессивно-компульсивным расстройством или, согласно DSM-5, дерматилломанией, которая, хоть и проявляется в виде навязчивого желания расчесывания кожных покровов, никак не связана с твердой убежденностью в присутствии живых организмов.
У многих пациентов с бредом инфестации имеются сопутствующие или первопричинные психические расстройства. В психиатрическом отделении клиники Мэйо за 7-летний период проходили лечение 109 пациентов с ДБ: 50 % на постоянной основе наблюдались у психиатра. Из 54 пациентов, 40 (74 %) имели дополнительный активный психиатрический диагноз, а у 14 (26 %) был диагностирован только бред инфестации.
Дерматозийный бред может наблюдаться у нескольких человек (парная мания), как правило, живущих вместе. В подобных случаях индивидуум, у которого возникло расстройство (индуктор), убеждает окружающих в своей иллюзии то такой степени, что у них тоже развивается ДБ. Эффективное лечение индуктора обычно приводит к выздоровлению всех остальных. Данный феномен наблюдается в 14,4 % случаев ДБ (65 из 449). Другие исследования говорят о частоте от 8 до 49 %. Описан даже один случай общего зоопатического бреда у 5 членов семьи.
Определить фактор, запускающий развитие болезни, не всегда возможно. Однако, для некоторых пациентов такими факторами могут послужить стрессогенные жизненные события: смерть членов семьи, пережитая травма или стихийное бедствие, а также контакты с людьми, зараженными паразитами, наблюдение за животными, чистящими свою шерсть, путешествия в экзотические страны в сочетание с кожным зудом.
Пациенты с ДБ обычно отказываются от обращения к психиатру, поскольку не считают, что у них есть какие-либо психологические проблемы. Результаты недавнего исследования аргентинских врачей показали, что из 12 пациентов лишь 1 (8 %) согласился на консультацию. Обычно такое предложение лечащего врача вызывает у них огорчение и злость, больные считают, что специалист оказался некомпетентен. Хотя явные проявления агрессии довольно редки, зафиксирована одна попытка убийства семейного врача.
Основным методом лечения дерматозийного бреда в прошлом являлся препарат пимозид (pimozide). Однако, в связи с высоким риском нежелательных побочных действий и плохого соблюдения режима лечения у пациентов, от него практически отказались. На сегодняшний день чаще всего прописываются антипсихотические препараты второго поколения: амиссульприд (amisulpride), рисперидон (risperidone), оланзапин (olanzapine), кветиапин (quetiapine), сертиндол (sertindole) и палиперидон (paliperidone) в подходящих по возрасту дозах. В связи с недостаточным количеством хорошо контролируемых исследований, частота положительного ответа на лечение антипсихотическими препаратами установлена не точно, и цифры разнятся.
Выводы
Дерматозийный бред – это психическое расстройство, которое представляет значительные трудности для врачей. Наиболее эффективную помощь пациентам обеспечивает тесная кооперация между специалистами – паразитологами, дерматологами и психиатрами. Наиболее подходящим местом для этого в теории является специализированная мультидисциплинарная амбулаторная дерматологическая клиника с возможностью консультации психиатра. Наиболее сложной и важной задачей лечащего врача является установление доверительных взаимоотношений с пациентов. Это необходимо для того, чтобы убедить больного прибегнуть к психиатрической консультации и психофармакологическому лечению.
Оригинал на английском языке.
